脑血管痉挛防治策略

脑血管痉挛防治策略第一页，共四十五页，编辑于2023年，星期二目录

脑血管痉挛的流行病学与危害脑血管痉挛的病因、分类和机制脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛的防治第二页，共四十五页，编辑于2023年，星期二脑血管痉挛-困扰已久的问题Allcock1951年Ecker等1969年Gurdjian1977年Wilkins一种异常的狭窄，可以是局限的、节段的或弥漫性的部分脑血管的可逆性收缩蛛网膜下腔出血(SAH)后，脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄脑血管造影片上大动脉管径小于其分支的管径时，则该动脉处于痉挛状态1949年Robertson等首先注意到动脉瘤破裂后发生的蛛网膜下腔出血（SAH）可引起脑血管痉挛第三页，共四十五页，编辑于2023年，星期二SAH后脑血管痉挛高发生率及严重后果Neurovascularsurgery.NewYork:McGraw-Hill1995;583–601CurrOpinCritCare.2003;9:113–119.Neurosurgery.2003;53(1):123–135.ActaNeurochir(Wien).2004Nov;146(11):1177-83.CritCareNursQ.2005Apr-Jun;28(2):122-34.死亡永久性神经损伤康复50%30％20-30％其中1周内死亡率30％SAH致CVS后的高致死、致残率

SAH后CVS发生率高

血管造影性CVS发生率8070605040302010070％50％17％SAH后CVS发生率症状性CVS发生率第四页，共四十五页，编辑于2023年，星期二颅脑术后CVS高发生率及严重后果丁育基等。中华外科杂志。1997，35（9）：522-526许建强等。中华神经医学杂志。2004，3(6)：442-444HendawyMetal.NeurolNeurochirPol.2000;34(6Suppl):114-23.术后CVS发生率（均经颅多普勒超声检测）0102030405060（％）HendawyMetal(2000)许建强等(2004)丁育基等(1997)44.248.624幕上脑内肿瘤手术颅内肿瘤手术颅内肿瘤手术CVS是颅脑术后病情恶化的一个主要因素重视围术期CVS是降低颅内术后死亡率、改善预后的关键第五页，共四十五页，编辑于2023年，星期二Neurosurgery.2004Oct;55(4):779-8663CVS是血管内介入治疗的主要并发症63542833夹闭术栓塞术CVS是血管内介入治疗的严重并发症，严重影响介入治疗的疗效CVS是引起脑缺血功能障碍的重要因素，是病残与死亡的主要元凶Neurosurgery.2004Oct;55(4):779-86第六页，共四十五页，编辑于2023年，星期二CVS剥夺人类健康将绿洲变为沙漠第七页，共四十五页，编辑于2023年，星期二目录

脑血管痉挛的流行病学与危害

脑血管痉挛的病因、分类和机制

脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛的防治第八页，共四十五页，编辑于2023年，星期二脑血管痉挛的病因颅脑手术介入神经放射治疗蛛网膜下腔出血医源性因素第九页，共四十五页，编辑于2023年，星期二脑血管痉挛的分类按病程分类急性脑血管痉挛慢性脑血管痉挛（迟发型痉挛）67%患者出现迟发痉挛按部位分类节段性痉挛弥漫性痉挛按范围分类大血管痉挛小血管痉挛Managementofcerebralvasospasm.4November2005NeurosurgRevDOI10.1007/s10143-005-0013-5第十页，共四十五页，编辑于2023年，星期二导致血管壁收缩CVS的发病机制物理刺激血液对血管壁的机械性刺激血块压迫所致管壁结构破坏颅内压过高，挤压血管生化刺激氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，并释放氧自由基各种血管活性物质：5-HT、儿茶酚胺、血红蛋白、花生四烯酸代谢物造成早期痉挛的主要因素造成迟发痉挛的主要因素血管炎性、免疫反应其他交感/副交感的平衡脑血流自身调节血块蛋白激酶C作用第十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期二Ca离子异常内流细胞内Ca库释放CVS的损伤机制-钙超载为核心环节物理刺激其他因素生化因素细胞膜通透性改变神经元内Ca超载——

神经细胞死亡平滑肌收缩——

血管收缩第十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期二目录

脑血管痉挛的流行病学与危害脑血管痉挛的病因、分类和机制脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛的防治第十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期二脑血管痉挛的诊断NazliJetal.CurrOpinCritCare.2003;9:113–119.血管造影CVS-管腔缩小程度轻度<25%中度 25—50%重度 >50%症状性CVS迟发性缺血性神经损伤(DINDs)—由于缺血引起的神经损伤，如意识水平的改变

—可能导致脑梗死第十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期二临床诊断的多样性KostyT.CritCareNurs.2005;28(2):122-34.NazliJetal.CurrOpinCritCare.2003;9:113–119.根据血管造影和症状诊断，将患者分成3组：有症状但血管造影未显示痉挛—

需要治疗无症状但血管造影显示痉挛—

需要治疗无症状且血管造影亦未显示痉挛—也可能存在微血管痉挛，应予以预防由于脑血管痉挛并不仅限于大动脉，脑实质中的微循环亦可发生痉挛,而血管造影无法检测出小血管痉挛，因此血管造影诊断和症状诊断并不完全一致，存在差异第十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期二脑血管痉挛的检测方法经颅多普勒超声（TransCranialDopplerTCD）脑血管造影

—典型表现是一种异常的狭窄，可以是局限的、节段的或弥漫性的颅脑CT

神经学检查第十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期二TCD检测-对脑血管痉挛的诊断及预后判断均具有重要价值原理：通过血流速度的变化,估计管腔狭窄的程度检测部位：

-双侧MCA-颅外血管的ICA近段血流Lindegaardetal.ActaNeurochir(wien),1989,100:12

SeilerRWetal.Neurosurgery,1990,27:247-251.血管痉挛前血管痉挛经颅多普勒超声-临床普遍应用的检查方法

正常MCA血流速度30~80cm/秒，CVS时血流速度120cm/秒以上第十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期二经颅多普勒超声优点多，应用方便

EberhardUetal.Neurosurgery.2003;52(6):1307-1317经颅多普勒超声：优点：操作简便，价格便宜，对病人无创伤缺点：目前TCD诊断特异性高，敏感性低将TCDVSP诊断标准从110降到80，可提高诊断的特异性脑血管造影：诊断严重弥漫性脑血管痉挛的金标准缺点：对病人有损害，价格昂贵，操作复杂，不易被病人接受MCA85%to100%ICA25%to94%病人在血管痉挛之前整个治疗期间均应进行TCD检查第十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期二脑血管痉挛危险性的评估—Fisher分级NazliJetal.CurrOpinCritCare.2003;9:113–119分级1234CT表现危险度未检测到血液 低危弥散性或垂直厚度<1mm 中危局部和/或垂直厚度≥1mm(脑裂池和基底池）高危脑内或脑室内血块伴弥散性出血或蛛网膜下无出血（基底池无血）CT示出血量是脑血管痉挛危险性的预测因子第十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期二脑血管痉挛危险性的评估

—改良的Fisher分级分级CT表现发生血管痉挛危险性（%）0 未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血3

1 仅见基底池出血 14

2 仅见周边脑池或侧裂池出血 38

3 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿 57

4 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血 57

第二十页，共四十五页，编辑于2023年，星期二症状性CVS风险指数CritCareMed.2000Apr;28(4):984-90.

血块厚度 弥散性厚血块 4

弥散性薄血块/局部厚血块 2

局部薄血块/无 1初始Glasgow昏迷评分

<14 2 >=14 1动脉瘤部位

ACA或ICA 2

其他 1MCA-MFV早期升高 出现 2

未出现 1第二十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期二根据风险指数确认症状性CVS高危人群CritCareMed.2000Apr;28(4):984-90.

65%9 47%7 39%6 25%5 18% 4 13%预测方法

脑血管痉挛可能的发生率症状性CVS的风险指数症状性CVS的风险指数越高，发生症状性CVS的可能性越大第二十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期二目录

脑血管痉挛的流行病学与危害脑血管痉挛的病因、分类和机制脑血管痉挛的诊断

脑血管痉挛的防治第二十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期二脑血管痉挛防治原则—兼顾近期效果和远期获益兼顾近期效果和远期获益不仅要改善已确诊患者的近期疗效，还要兼顾早期痉挛患者的远期预后，即预防迟发性神经功能损害对于所有可能发生脑血管痉挛的患者，均应早期开始预防性治疗治疗越早，预后越好GoddardAJetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2004Jun;75(6):868-72.

第二十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期二3H疗法

评价：行之有效的治疗方法，但须用于颅内动脉瘤已夹闭及颅内压并不太高的病人注：升血压可用多巴胺或苯肾上腺素扩血容量用乳酸林格液或生理盐水，也可适当加用人体白蛋白或血浆

升血压（Hypertension）扩血容量（Hypervolumia）血液稀释（odilurtion）3H治疗第二十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期二动脉内罂粟碱灌注治疗

方法：用0.3%罂粟硷溶液100ml作动脉内灌注，速度每秒0.1ml

效果评估：当前较一致认为具有扩张血管的功效，常与PAT治疗合并使用缺点：

—罂粟硷能引起血压下降，且效果短暂

—在已出现功能和形态学改变的慢性期，罂栗碱扩血管作用削弱，出现罂栗碱抵抗

—有的报道认为它有致血管壁损害的可能NakajimaMetal.Stroke.2001;32:620第二十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期二罂栗碱扩血管作用短暂，对老年患者效果更差NakajimaMetal.Stroke.2001;32:620与SAH前相比，基底动脉直径的百分比（%）随着年龄的增加，罂栗碱对基底动脉

-松弛作用显著降低

-作用时间缩短各组罂栗碱作用均是暂时性的，恢复到输注前水平N=127，兔SAH模型，第2天动脉输注罂栗碱第二十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期二钙通道阻滞剂通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低CVS频度临床常用的防治脑血管痉挛的方法，疗效确切尼膜同：亲和力最高的钙拮抗剂，高脂溶性，易于透过BBB抑制钙摄取50%的药物浓度值钙拮抗剂的IC50值受体亲和力增加第二十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期二大型荟萃分析证明：

预防性应用尼莫地平显著改善SAH患者预后P=0.004P=0.0007每7例就有1例获益每10例就有1例获益总体病死率和病残率显著降低总体预后显著提高BarkerFGetal.JNeurosurg.1996;84(3):405-14.第二十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期二大型荟萃分析证明：

预防性应用尼莫地平显著减少延迟性缺血损伤BarkerFGetal.JNeurosurg.1996;84(3):405-14.每8例就有1例获益CVS引起的神经损伤或死亡显著降低P<0.00001CVS相关死亡显著降低P=0.007每22例就有1例获益第三十页，共四十五页，编辑于2023年，星期二迄今共12项试验，共计2844例SAH患者试验药物 试验数 例数尼莫地平 8项 1574尼卡地平 2项 954AT877 1项 276Magnesium 1项 40CochraneDatabaseSystRev.2005Jan25;(1):CD000277迄今钙拮抗剂治疗SAH的临床试验汇总尼莫地平有效治疗CVS荟萃分析第三十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期二CochraneDatabaseSystRev.2005.25;(1):CD000277钙拮抗剂显著减少SAH后继发缺血症状6050403020100绝对风险27404737(%)钙拮抗剂对照组钙拮抗剂对照组继发缺血CT证实的梗死33%20%每治疗8例预防1例缺血引起的神经损害每治疗10例预防1例CT证实的梗死第三十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期二CochraneDatabaseSystRev.2005Cochrane荟萃分析

尼莫地平有效治疗血管痉挛尼莫地平使SAH死亡或残疾发生率钙拮抗剂使SAH死亡或残疾发生率RR95%CI尼莫地平0.700.58-0.84钙离子拮抗剂0.820.72-0.93利于尼莫地平利于安慰剂0130%18%第三十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期二尼莫地平预防迟发性

缺血性损害效果最佳3530252015105032.45不进行治疗尼卡地平3H疗法尼莫地平24.617.614.3CurrentOpinioninCriticalCare2002,8:128–133迟发性缺血性损害的发生率（%）第三十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期二SAH发生后血管痉挛的分布情况%136-710-1115-1721-276W4M症状性CVS的累计发生率（%）天数CritCareMed.2000Apr;28(4):984-90.尼莫地平口服尼莫地平i.v.48mg/d，7-14天6*60mg/day，21d给药方案尼莫地平应用原则:早期,足量,全程第三十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期二1∶5尼莫地平液灌洗显著改善

颅脑外伤手术引起的脑血管痉挛30252015105025.77给药前给药后15min22.9P<0.004颅脑外伤手术组用尼膜同液灌洗后患者血流速度均下降（P<0.01）大脑中动脉血流速度(cm/s)

入选2003年6月－2005年6月间20例颅脑外伤手术病人术中应用1:5尼膜同液灌洗殷玉华江基尧等，中华现代医学与临床2005年11月第三十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期二1∶5尼莫地平液灌洗显著改善

动脉瘤手术患者术中脑血管痉挛3530252015105025.98动脉瘤夹闭前动脉瘤夹闭后用药前动脉瘤夹闭后用药后15min22.9P<0.01大脑中动脉血流速度(cm/s)

动脉瘤手术组用尼膜同液灌洗后患者血流速度均下降（P<0.01）33.73殷玉华江基尧等，中华现代医学与临床2005年11月第三十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期二症状性颅内动脉狭窄支架成型术试验（ASSIST-2)应用尼莫地平,姜卫剑王拥军术前准备:预防血管痉挛术前2小时起静脉泵注尼莫地平，预防血管痉挛，输入速率为3ml/h（10mg/50ml）。注意事项：调整泵速以不影响病人基础血压为原则。如病人对尼莫地平比较敏感，泵速3ml/h已造成明显血压下降，可将尼莫地平泵速减至1-2ml/h；如因病人紧张或其他原因造成血压升高，可适当调高泵速。术中血压的调控：预防高灌注综合征：单纯症状性血管狭窄：110-120/60-70mmHg多发性血管狭窄：130-140/70-80mmHg孤立性动脉系统：开通后，应迅速降压至较低水平术后治疗持续尼莫地平泵注，24小时后如病情稳定可逐渐调低泵速直至停止，如病人有基础高血压，可加用口服降压药平缓降血压。尼膜同有效预防介入治疗CVS第三十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期二介入神经放射诊断治疗规范中华医学会神经外科分会中国医师协会神经外科分会中国医师协会神经内科分会

介入神经放射诊断-介人神经放射造影术术前准备:术前24h静脉持续给予钙离子拮抗剂介入神经放射治疗-出血性脑血管病介人治疗过度灌注:控制性降低血压防治痉挛：术前24h静脉给予钙离子通道拮抗药介入神经放射治疗-缺血性脑血管病的介入治疗过度灌注:在术前分析有过度灌注高风险的患者(极度狭窄、假性闭塞、狭窄远段没有侧支循环者)，在扩张之后要控制血压(收缩压维持在100一130mmHg)

介入神经放射治疗-急性动脉血栓形成经动脉内溶栓术后处理:给予钙离子通道拮抗药，防止因导管或血栓的刺激而引起血管痉挛

中国脑血管病杂志2005年8,9,10月第2卷第8,9,10期第三十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期二MgSO4:CVS的有效治疗手段之一Neurosurgery58:1054-1065,20062040%15%27%38%33%19%22%MgSO4尼莫地平P=NS临床CVS发生率TCDCVS发生率CVS所致脑梗死发生率N=113aSAH患者，MgSO4vs.尼莫地平iv.第四十页，共四十五页，编辑于2023年，星期二他汀两小样本试验证实：statin可明显降低血管痉挛回顾性Cohort研究证实：statin组较好的功能预后且较少发生迟性脑缺血，但对死亡率无影响。尚处于临床试验阶段，有待进一步证明Managementofcerebralvasospasm..NeurosurgRev(2006)29:179-193第四十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期二020406080100安慰剂组治疗组50％35％％法舒地尔Fasudil能明显地减少血管痉挛从安慰剂组的50％减少到治疗组的35％，但没有明显的统计学意义

(日本、随机、276例)Managementofcerebralvasospasm..NeurosurgRev(2006)29:179-193第四十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期二内皮素受体结抗剂TAK－044治疗SAH的试验安慰剂对照、随机的、盲性试验样本：