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文档简介

腹透病人营养不良的管理第一页,共四十七页,编辑于2023年,星期一临床--营养--管理通过合理的工作流程和完整的营养评估体系,结合临床疾病需要,对营养和饮食状况进行不断的评估、调整,其最终目的是达到体内各种营养素的均衡。第二页,共四十七页,编辑于2023年,星期一全面的营养评估项目饮食调查饮食蛋白质摄入与代谢平衡热量的摄入与消耗平衡主观综合性营养评估(SGA)人体测量握力试验生物电阻抗生化检查第三页,共四十七页,编辑于2023年,星期一营养管理流程-CQI

饮食记录饮食和治疗调整饮食和营养知识核对饮食反馈给病人教育食谱分析营养评估第四页,共四十七页,编辑于2023年,星期一营养不良的管理方法第五页,共四十七页,编辑于2023年,星期一HighprevalenceofmalnutritioninPDpopulationPrevalenceofmalnutrition(%)WangDongetal,2002第六页,共四十七页,编辑于2023年,星期一Jun,2001-Jan,2002,多中心横断面BJ,90ptsResidualrenalfunctionUremictoxinsEndocrineabnormalitiesAminoacidabnormalitiesAcidosisRenaldiseaseperseDialysateendotoxinsGraftandfistulainfectionsDialysisadequacyBioincompatibilityNutrientlosses(dialysate)DialysisprocedureInfection/InflammationCongestiveheartfailureVasculardiseaseDiabetesmellitusDepressionOthercomorbidity

Co-morbidityAgeGenderGeneticsDrugs(corticosteroids)SocialfactorsOtherfactorsProteinintakeEnergyintakeVitaminintakeIntake第七页,共四十七页,编辑于2023年,星期一

LogisticAnalysisinACross-section

Studyin90CAPDPatientsin2002MalnutritionDPIDEITccrDMRRFLongtimeonPDCVDCRP董捷等。中华医学杂志2003第八页,共四十七页,编辑于2023年,星期一RRFinevitablylostafter2-3yrsHIDAKA,etal.NEPHROLOGY2003;8:184–191InitiationofPDGFR(mL/min/1.73m2)06121824303642Time(months)

Jan,2002-Jun,2002思考和假想第九页,共四十七页,编辑于2023年,星期一FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997;30:334-342CAPD/CCPD与HD患者的生存率比较(1990-94)随访月30405060708090061218243036424854100CAPDHD生存率%第十页,共四十七页,编辑于2023年,星期一腹透病人水和溶质的清除Chengetal.ClinNephrol2006第十一页,共四十七页,编辑于2023年,星期一GroupI:TotalKt/V>1.7,residualGFR>0.5ml/minper1.73m2GroupII:TotalKt/V>1.7,residualGFR<0.5ml/minper1.73m2GroupIII:TotalKt/V<1.7,residualGFR<0.5ml/minper1.73m2JAmSocNephrol12:2450-2457,2001RRF和透析充分性低的CAPD患者每日平均蛋白摄入和热量摄入均低RRF与营养不良第十二页,共四十七页,编辑于2023年,星期一AY-MWang,KI,2006第十三页,共四十七页,编辑于2023年,星期一对腹透病人实施综合营养管理措施,包括残余肾功能正在丢失和已经丢失的病人主要涉及水、小分子溶质平衡和蛋白质能量摄入可操作性强

Jun,2002-now预防营养不良的综合策略第十四页,共四十七页,编辑于2023年,星期一策略一:稳定的营养摄入2003DOQIGuidelineDPI

1.2-1.3g/kg/d

(50%ofhighbiologicvalue)DEI30-35kcal/kg/d第十五页,共四十七页,编辑于2023年,星期一腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普遍低于推荐值YearNo.ofPatientsDPI(g/kg/day)Wangetal.20032661.11Suttonetal.2001340.90Parketal.1999501.12Jacobetal.1995571.13Nolphetal.1993710.84Pollocketal.1990351.04第十六页,共四十七页,编辑于2023年,星期一(n=47)随访开始随访结束Group1Group2Group3Group1Group2Group3营养不良发生率50%50%58.8%25%33.3%41.2%随访期间总的营养不良发生率由53%下降至34%(P<0.05)2002.122003.12TotalXinkuiT,JieD,TaoWetal.JRenalNutri2003第十七页,共四十七页,编辑于2023年,星期一我们实施的营养摄入标准DPI

0.8-1.2g/kg/d

(50%ofhighbiologicvalue)DEI30-35kcal/kg/d第十八页,共四十七页,编辑于2023年,星期一实施技巧饮食调整蛋白质结构调整,量>质喜好食物调查及食品交换份

及早添加各种口服营养制剂保证透析充分性纠正合并症减少药物副作用第十九页,共四十七页,编辑于2023年,星期一

策略二:小分子溶质清除充分第二十页,共四十七页,编辑于2023年,星期一Adequacy:TheKDOQIRecommendations2001Guideline15:ForCAPD,thedeliveredPDdoseshouldbeatotalKt/Vofatleast2.0perweekandatotalcreatinineclearanceofatleast60L/wk/1.73m2forH&HAtransportersand50L/wkinLandLAtransporters

AJKD2001;37(Suppl1):S84第二十一页,共四十七页,编辑于2023年,星期一ADEMEX研究2002:NO965个腹透病人随机对照研究对照组:传统的4*2L/天CAPD实验组:增加剂量使Ccr在60L/周,Kt/V在2.0生存情况:1年及2年生存率无差别第二十二页,共四十七页,编辑于2023年,星期一新的阈值(目标值)

溶质

CAPDKt/V≥1.7(EvidencelevelA)

水分无目标值,容量平衡

WkLoetal.ISPDGuidelines/Recommendations.PDI2006第二十三页,共四十七页,编辑于2023年,星期一Timedependentmultivariateanalysisofsmallsolutetransportonpatientssurvivalinanuricpatients(NECOSAD)ParemerterCutoffpointsRelativeriskP-valueKt/V(l/w)>=1.7<1.7<1.511.473.280.310.02Ccr(l/w)>=45<45<4011.373.260.460.02JansenMAMetal.KidneyInt,2005第二十四页,共四十七页,编辑于2023年,星期一小分子溶质清除充分吗?

BasedonDPIlevelKt/V>=1.5BUN:20-25mmol/l

没有尿毒症症状

Kt/VDPI氮平衡Kt/V第二十五页,共四十七页,编辑于2023年,星期一

溶质清除总清除

液体清除残肾清除透析时间透析时间残肾清除腹膜清除腹膜清除总清除

策略三:容量平衡

第二十六页,共四十七页,编辑于2023年,星期一腹膜透析水与溶质清除的变化时间(年)水容量(ml)总清除腹膜清除残肾清除容量负荷蜜月期

动荡期

稳定或恶化期第二十七页,共四十七页,编辑于2023年,星期一策略三:容量平衡水份摄入约1-1.5L/d,摄盐6g利尿剂平均增加尿量100-200ml,不保护残肾适当选用高浓度透析液(协议护理)新型透析液(葡聚糖透析液)

体表无水肿服两种或以下降压药,BP<140/90mmHgBIA,DEXA细胞外液/总体水稳定第二十八页,共四十七页,编辑于2023年,星期一

实施综合的营养管理策略,使得残肾丢失过程中病人营养状况保持稳定。董捷,王海燕。中华内科杂志,2007,第1期营养管理成效一第二十九页,共四十七页,编辑于2023年,星期一病例选择和方法

June,2002June,200371CAPDpatientsn=4n=9n=43

n=15June,200543CAPDpatients

HDRT

PDDeath第三十页,共四十七页,编辑于2023年,星期一

RenalanddialyticKt/VandCcrin43CAPDpatientsduring2-yrfollow-upTime(mon)NpKt/VrKt/V

TKt/VpCcr(ml/min/1.73m2)rCcr(ml/min/1.73m2)TCcr(ml/min/1.73m2)6121824434343431.18±0.481.19±1.191.12±0.471.29±0.401.14±0.620.67±0.630.55±0.540.45±0.46*2.25±0.741.87±0.641.65±0.491.77±0.39*32.80±15.1836.17±15.6536.16±16.3841.05±13.5044.02±71.5844.15±75.5534.98±56.1625.51±28.12*76.82±64.2880.04±72.3170.13±38.9765.75±22.44

Repeated-ANOVAanalysisshowedsignificantdifferencesinrKt/V,TKt/VandrCcramong6,12,18and24monthsafterdialysis(*P=0.02)第三十一页,共四十七页,编辑于2023年,星期一血白蛋白水平上升3333.53434.53535.53636.53737.53806121824时间P=0.0134.53±5.1035.08±4.7136.08±4.3437.30±4.5437.01±4.3938(g/l)37.53736.53635.53534.53433.533Fig1Serumalbuminlevelsin43CAPDpatientsduring2-yearfollow-up(month)第三十二页,共四十七页,编辑于2023年,星期一营养不良发生率下降0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%06121824时间16(37.2%)28(65.1%)12(27.9%)10(23.3%)11(25.6%)P=0.0180%70%60%50%40%30%20%10%0%Fig2Theprevalenceofmalnutritionin43CAPDpatientsduring2-yearfollow-up(month)第三十三页,共四十七页,编辑于2023年,星期一

Time(mon)NDPI(g/kg/d)DEI(kcal/kg/d)CRP(mg/L)CO2CP(mmol/l)ECW/TBWnECW6121824434343430.92±0.420.92±0.290.88±0.290.87±0.2229.32±11.428.49±8.127.52±6.7228.12±6.981.38±1.564.60±3.913.76±3.805.04±3.7225.17±3.5626.50±2.7024.58±1.5926.05±2.660.50±0.040.52±0.120.49±0.050.50±0.050.23±0.030.23±0.020.23±0.010.22±0.02

Associatedfactorsofmalnutritionin43CAPDpatientsduring2-yrfollow-upRepeated-ANOVAanalysisshowednodifferenceinDPI,DEI,CRP,CO2CP,ECW/TBW,nECWamong6,12,18and24monthsafterdialysis(P>0.05)第三十四页,共四十七页,编辑于2023年,星期一

实施综合的营养管理策略,使得残肾已经丢失的腹透病人营养状况保持稳定。DongJ,WangHY.Unpublisheddata.营养管理成效二第三十五页,共四十七页,编辑于2023年,星期一病例选择和方法

June,200455CAPDpatientsn=4n=2n=35

n=14June,200635CAPDpatients

HDRT

PDDeath第三十六页,共四十七页,编辑于2023年,星期一BaselinelevelsofnutritionalindexesinoliguricandanuricCAPDpatientswithDPI≥0.75g/kg/dand<0.75g/kg/d(n=55)VariablesPatientswithDPI≥0.75g/kg/d(n=41)PatientswithDPI<0.75g/kg/d(n=14)P(torχ2)DPI(g/kg/d)DEI(kcal/kg/d)Alb(g/l)BUN(mmol/l)Scr(umol/l)LBM(kg)Prevalenceofmalnutrition#(n,%)1.02±0.1832.35±5.6337.45±2.8821.76±6.56859.02±203.6741.63±10.0512(29.26%)0.63±0.12*24.87±6.38*34.72±3.81*21.36±7.63835.42±190.6738.38±4.305(35.71%)0.0000.0000.0080.7130.8530.1180.908第三十七页,共四十七页,编辑于2023年,星期一P=0.017P=0.0176月后两组DPI水平趋于一致第三十八页,共四十七页,编辑于2023年,星期一P=0.0296月后两组DEI水平趋于一致第三十九页,共四十七页,编辑于2023年,星期一少尿和无尿腹透病人透析充分性和容量控制均保持稳定

DPI≥0.75g/kg/d(group1)和DPI<0.75g/kg/d(group2)on0,6,12,18,24月Indexes0months(n=55)6months(n=47)12months(n=39)18months(n=36)24months(n=35)P(F)P(F#)Kt/VGoup1Group2Tccr(l/w/1.73m2)Goup1Group2nECW(kg/height)Goup1Group2ECW/TBWGoup1Group2SBP(mmHg)Goup1Group2DBP(mmHg)Goup1Group2MBP(mmHg)Goup1Group2CRP(mg/l)Group1Group21.75±0.181.78±0.2356.05±12.4154.89±8.360.26±0.040.24±0.040.50±0.030.52±0.05133.89±25.48138.75±26.2078.28±13.4875.83±13.2896.82±15.1598.66±18.352.84(0.17~32.65)3.74(1.17~27.28)1.83±0.281.72±0.2458.02±13.9552.39±7.180.25±0.030.22±0.030.51±0.030.52±0.02129.51±22.66129.16±28.5173.96±9.4875.33±7.1493.23±13.7892.12±17.544.14(0.19~54.29)3.65(0.65~59.30)1.75±0.261.63±0.1657.05±11.7352.46±8.310.25±0.030.24±0.020.50±0.040.53±0.03132.21±20.04133.44±24.4174.65±12.7678.57±6.7493.81±12.9896.67±17.064.91(0.94~41.60)3.90(0.26~11.97)1.70±0.211.65±0.2052.63±12.6753.85±9.370.24±0.030.21±0.010.50±0.030.52±0.03135.20±18.83122.43±27.2072.21±11.3275.82±7.8493.26±11.4790.46±16.567.34(0.17~47.20)8.54(1.92~27.08)1.71±0.291.68±0.2150.86±11.5553.44±8.19----------------132.65±22.12122.43±27.2073.65±12.2376.47±6.7994.48±13.54

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