耐药革兰阳性球菌的医院流行病学及感染控制演示文稿

耐药革兰阳性球菌的医院流行病学及感染控制演示文稿当前第1页\共有61页\编于星期四\21点（优选）耐药革兰阳性球菌的医院流行病学及感染控制当前第2页\共有61页\编于星期四\21点医院流行病学与感染控制（hospitalepidemiologyandinfection contral）

应用医院流行病学理论和方法研究医院相关性感染。 实验微生物学是此分支学科和主要支撑。当前第3页\共有61页\编于星期四\21点G＋阳性球菌重新成为医院感染的主要病原菌，与上世纪50-60年代不同，主要是耐药G＋球菌，广泛传播和流行，甚至暴发流行。当前第4页\共有61页\编于星期四\21点

面对G＋球菌的新变化，目前既要研究耐药机制和寻找更有效的治疗，而且要研究其流行病学的特点和规律，落实控制策略和措施，减少其发生和传播。当前第5页\共有61页\编于星期四\21点

目前G＋球菌的主要耐药问题

PNSP 社区感染

MRSA 医院感染，有报道 社区感染MRSA在增加

MRCNS 医院感染

VRE 医院感染当前第6页\共有61页\编于星期四\21点医院内耐药菌株的变迁1920链球菌葡萄球菌阴性杆菌MRCNSMRSAESBL念珠菌属VREAmpC1960197019902000当前第7页\共有61页\编于星期四\21点院内血行性感染的病原菌当前第8页\共有61页\编于星期四\21点国内G+球菌感染的分离率

2000年4月---2001年4月，上海11家医院共分离细菌18533株，其中G+菌34%，G–菌66%。金黄色葡萄球菌中MRSA为62.7%，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）中MRCNS为76.9%，VRSA为0%。肠球菌中粪肠球菌占70.9%，屎肠球菌19.2%，耐万古霉素肠球菌（VRE）中粪肠球菌占6.9%，屎肠球菌3.3%，但屎肠球菌对各种抗生素的耐药率均高于粪肠球菌。50%以上的肠球菌属对高浓度庆大霉素（120µg/片）耐药。当前第9页\共有61页\编于星期四\21点有重要临床意义的G+球菌

金黄色葡萄球菌包括MRSA

凝固酶阴性葡萄球菌包括MRCNS

肠球菌包括庆大霉素高耐株及VRE

青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）当前第10页\共有61页\编于星期四\21点金黄色葡萄球菌当前第11页\共有61页\编于星期四\21点耐甲氧西林葡萄球菌定义即对耐酶青霉素（甲氧西林）耐药的葡萄球菌（Methicillin-ResistantStaphylococcus,MRS）耐甲氧西林金葡菌（Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus,MRSA）最早发现，流行很广耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（Methicillin-ResistantCoagulaseNegativeStaphylococcus,MRCNS），其中最主要的是MRSE，MRSH。当前第12页\共有61页\编于星期四\21点当前第13页\共有61页\编于星期四\21点当前第14页\共有61页\编于星期四\21点MRSA感染的常见部位感染部位排位依次为：下呼吸道感染外科伤口及导管相关感染手术切口感染血液感染皮肤感染。当前第15页\共有61页\编于星期四\21点MRSA感染的高危因素危险因素排位如下：

使用呼吸机感染前发生其他院内感染使用多种抗生素住入ICU当前第16页\共有61页\编于星期四\21点MRSA感染的常见科室排序如下：

呼吸重症监护室（RICU）其他ICU

神经内、外科呼吸内科血液科及肿瘤科骨科及肝、胆外科儿科及烧伤科当前第17页\共有61页\编于星期四\21点MRSA感染诊断临床上有感染表现标本培养用上述方法检测是否为MRSA必须区分带菌者注意耐药不均一性：大多菌落为MSSA，仅极少数为MRSA（约10-6~10-9）治疗时体温再次升高，需考虑MRSA感染。耐酶青霉素治疗不好的，要注意存在mecA基因的未表达当前第18页\共有61页\编于星期四\21点

耐药染色体基因mecA编码的PBP2a，对－内酰胺类抗生素亲和力降低3种耐药表型：即刻诱导型 迟发诱导型－检测困难 结构型当前第19页\共有61页\编于星期四\21点金葡菌耐药性的发展历程S.aureusPenicillin-resistantS.aureusMethicillin-resistantS.aureus(MRSA)PenicillinMethicillinVancomycin-resistantenterococcus(VRE)Vancomycin(glycopeptide)-Intermediate-ResistantS.Aureus（VISA、GISA）Vancomycin-ResistantS.Aureus（VRSA）Vancomycin[1940][1960s][1990s][1996][2002]当前第20页\共有61页\编于星期四\21点当前第21页\共有61页\编于星期四\21点非mecA和PBP2a来源的耐药：

fem基因（表达甲氧西林耐药所必须）

aux基因（辅助）

femA和femB不影响PBP2a合成，但改变糖肽前体甘氨酸含量从而导致对不耐酶－内酰胺类耐药。此类菌株称为：

Boadline-resistantsS.aureus（BORSA）或methicillin-intermediateelS.aureus（MODSR）当前第22页\共有61页\编于星期四\21点VISA

1996年日本首例报道（MIC＝8g/ml）,

2002年6月止美国确认8例VISA感染。

2002年7月美国报道第1例VRSA（MIC>32g/ml

），存在VanA基因，而病室拖畚分离VRE，提示该例VRSA的Van基因可能来自VRE。如果这一基因转移将来被证实，则目前相当流行的VRE势必引起VRSA大量出现和流行，后果不堪设想！当前第23页\共有61页\编于星期四\21点流行病学储菌库和传染源

人体：鼻腔、呼吸道、皮肤创口、肛周、直肠···

医务人员－暴发流行时可能有意义 病人－最重要 其他人群－护理中心居住、静脉吸毒者

环境污染：不肯定。曾报导牛奶污染导致婴儿 MRSA感染暴发流行。 烧伤病房物表污染需重视当前第24页\共有61页\编于星期四\21点传布方式（途径）

接触传播：最重要食物传播：有报道空气传播：在烧伤病房有可能当前第25页\共有61页\编于星期四\21点

控制措施实验室监测：十分重要。但监测对 象及其范围有很大争议。环境控制：在烧伤病室和ICU实施 有意义。洗手：极其重要隔离：暴发流行时有意义，非流行时意义 不大。 单人房间?

非流行时期可行的办法－接触隔离当前第26页\共有61页\编于星期四\21点除定植（decolonizatiou）1.治疗MRSA药物可减少感染部位的菌量，但不能消除其伴随的MRSA定植；2.除定植：利福平口服或莫匹罗星局部涂布。暴发流行时有效，但停药后会恢复定植，而且耐药；3.除定植指征：

1)MRSA引起的复发性感染患者

2)与暴发流行或集聚性发病相关的、MRSA定植的医护人员

3)已采取其他控制措施，但暴发流行依然持续改进抗生素处方减少广谱抗生素特别是II、III－CS的应用合理使用万古霉素当前第27页\共有61页\编于星期四\21点凝固酶阴性葡萄球菌当前第28页\共有61页\编于星期四\21点耐药甲氧西林：mecA基因－PBP2a（所有葡萄球菌均类似）红霉素：erm基因SMZco：质粒（结合或非结合）基因或染色 体基因庆大霉素：结合质粒基因，可在不同种CNS、 表葡和金葡菌之间转移当前第29页\共有61页\编于星期四\21点流行病学储菌库和感染源

人体皮肤：病人和医护人员植入物污染？环境污染？静脉液体污染菌血症传布方式接触传布空气、污染物？当前第30页\共有61页\编于星期四\21点CNS一直被认为是人体皮肤、粘膜的共栖菌，没有致病性。近年来由CNS引起的感染呈现上升趋势。当前第31页\共有61页\编于星期四\21点1980-1989年美国密执安大学医院的CNS感染从4%上升到8%。1990-1995据美国全国院内感染调查CNS感染居院内感染的第三位，特别是在ICU，血液途径引起的感染CNS为37.3%，而金葡菌为12.6%。当前第32页\共有61页\编于星期四\21点临床分离的CNS对多种抗菌药物的耐药率逐渐升高。

1999年美国CDC统计全美重症监护病房内CNS感染者的耐甲氧西林株（MRCNS）达到了87.5%，高于MRSA（50.3%）。CNS感染已成为临床治疗的难题之一。

当前第33页\共有61页\编于星期四\21点医疗技术的飞速发展，造成各种侵袭性操作的机会增加。而CNS可产生粘性物质，易粘附于管腔，成为插入性传播的重要条件。医院中各种免疫缺陷和粒细胞减低的患者增多。CNS感染增多的原因当前第34页\共有61页\编于星期四\21点假肢和植入仪器（如起博器，人工瓣膜，人工关节，人工血管等）的增加。抗菌药物近年来的广泛使用，特别是第三代头孢菌素，长期预防用药易筛选出CNS。当前第35页\共有61页\编于星期四\21点CNS感染大部分是院内感染，造成了对大多数抗菌药物的耐药。目前CNS对苯唑西林的耐药率达到60-80%出现了对替考拉宁耐药（MIC≥32ug/ml）对万古霉素中敏（MIC=8ug/ml）的CNS。CNS耐药的严重性当前第36页\共有61页\编于星期四\21点当前第37页\共有61页\编于星期四\21点CNS是异物感染的最重要病原菌。易在异物表面形成生物被膜。当前第38页\共有61页\编于星期四\21点CNS一旦形成生物被膜，抗菌药物就难以渗透，造成CNS感染的难治性。当前第39页\共有61页\编于星期四\21点污染菌？致病菌？对于CNS培养阳性时，应排除污染的可能。据报道，80%左右临床CNS分离菌为污染菌。当前第40页\共有61页\编于星期四\21点对于来自血液或其它无菌体液分离到的CNS，一定要结合临床判断是致病菌？还是污染菌？不能像以前一样把CNS归为污染菌，也不能一培养到CNS，即认为真正的致病菌，而采用抗生素治疗。当前第41页\共有61页\编于星期四\21点控制措施地方性（endemic）发病，没有暴发流行，各种预防措施未进行过充分评价。通常的手术室和手术预防感染措施可以有效。预防性使用抗生素：头孢唑啉，万古霉素（限制指征）当前第42页\共有61页\编于星期四\21点肠球菌当前第43页\共有61页\编于星期四\21点肠球菌的感染状况

肠球菌是人类和动物肠道正常菌群的一部分。是一种条件致病菌,在某些情况下，肠球菌不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染，还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜炎和脑膜炎等。肠球菌的分类至少有19种，分为3组:

第一组以鸟肠球菌（E.avium）为代表；第二组以粪肠球菌（E.faecalis）为代表，包括屎肠球菌（E.faecium）等；第三组以坚韧肠球菌（E.durans）为代表。当前第44页\共有61页\编于星期四\21点近年来肠球菌的分离率在不断增加，据美国院内感染监测系统的报告，从１９８６年到１９８９年肠球菌已成为院内感染的第二大致病菌肠球菌占所有院内感染的１２％，及所有院内感染菌血症的８％。肠球菌各类感染所占比例：菌血症7%—12%（粪肠球菌：屎肠球菌为3：1）尿路感染约14%（粪肠球菌：屎肠球菌为5：1）外伤感染11%—15%。当前第45页\共有61页\编于星期四\21点肠球菌的获得性耐药1991多重耐药

1989青霉素高度耐药

1988万古霉素，替考拉宁

1983ß-内酰胺类

1979庆大霉素高度耐药

1970链霉素高度耐药

197019751980198519901995（年)当前第46页\共有61页\编于星期四\21点耐万古霉素的肠球菌（VRE）糖肽类抗生素包括万古霉素、替考拉宁等，是高分子量的疏水性化合物。主要耐药机制：

VRE的细胞壁肽糖前体末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸发生了改变，万古霉素不能与之相结合，因此不能抑制VRE的细胞壁合成。当前第47页\共有61页\编于星期四\21点耐万古霉素的肠球菌（VRE）肠球菌对万古霉素的耐药可分为低水平耐药（MIC8—32ug/ml）和高水平耐药（MIC≥64ug/ml）。根据肠球菌对万古霉素和替考拉宁的不同耐药水平及诱导耐药，VRE分为5个表型，分别是VanA、VanB、VanC（C1、C2、C3）、VanD、VanE。

当前第48页\共有61页\编于星期四\21点耐药当前第49页\共有61页\编于星期四\21点耐药危险因素

庆大霉素：先期使用头孢菌素和 氨糖类氨苄西林：先期使用亚胺培南万古霉素：先期头孢菌素、万古 霉素当前第50页\共有61页\编于星期四\21点流行病学储菌库和感染源

病人：80％住院者粪便中粪肠球菌105～7cuf/g，屎 肠球菌亦可发现。口咽部、胆道都可以有 肠球菌。故胃肠道是主要储菌库。VRE菌 血症者100％有直肠定植。此外皮肤、伤 口、会阴部均可有定植。

医护人员：有定植，在院感中意义不清楚。但有 报道暴发流行时21％医护人员中分离 到肠球菌。

环境污染：医疗设备污染－温度计，引起ICU内 流行 其他当前第51页\共有61页\编于星期四\21点传布方式内源性：病人胃肠道接触传布：交叉感染，手和物品污染是 主要途径感染的危险因素导管、抗生素、基础疾病、器官移植肾衰、恶性肿瘤、长期住院、院内转诊当前第52页\共有61页\编于星期四\21点控制措施减少、定植危险因素：1.限制头孢菌素使用降低肠球菌包括VRE定植危险；2.限制万古霉素使用有助于控制VRE暴发流行当前第53页\共有61页\编于星期四\21点美国CDC关于万古霉素使用指南合理的和可接受的指征是：①－内酰胺类耐药的G＋球菌感染；②－内酰胺类严重过敏的G＋球菌感染；③甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎、严重或危及生命的抗生素相关性肠炎；④预防性应用于某些高危病人的心内膜炎；⑤涉及人工材料或器械植入的外科手术，倘若当地MRSA或MRCNS感染率高，可在术中应用一次万古霉素，手术时间超过6小时重复一次，2天后须停止预防用药。当前第54页\共有61页\编于星期四\21点下列情况不提倡应用万古霉素①外科手术常规预防用药；②中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗，除非有证据表明感染由G＋球菌引起，同时所在医院中MRSA分离率较高；③只有1次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌；④－内酰胺类耐药G＋球菌培养阴性病人的长期经验性治疗；⑤预防中心静脉留置导管和外周血管内导管感染或细菌定植；⑥消化道选择性脱污染；