葡萄膜炎(眼科)-课件

葡萄膜炎

葡萄膜的特点：

1．虹膜、睫状体、脉络膜有丰富的色素组织，能遮隔外界弥散光，保证视物成像的清晰性。但色素组织具有特异性，容易产生自身免疫反应而发病。

葡萄膜炎Uveitis

一、概述

目前认为：葡萄膜炎是眼内炎的总称，它包括葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体炎症。

2．虹膜、睫状体、脉络膜为同一血供。

两支睫状后长动脉到睫状体时形成虹膜动脉大环，再分支形成虹膜动脉小环，营养虹膜，因此虹膜与睫状体常同时发炎。

睫状后短动脉主要供应脉络膜，与虹膜、睫状体间互有交通支相连，故炎症亦能向后蔓延，产生全葡萄膜炎。

由于脉络膜与视网膜相邻，故脉络膜炎症常影响视网膜形成脉络膜视网膜炎。

3．葡萄膜具有丰富的血管

对全身性疾病的影响极易产生反应，如通过血流播散来的转移性栓子，易在葡萄膜的血管内停滞下来，引起病变。

葡萄膜炎对眼球危害大，可以有下列危害：（１）并发性白内障：（２）玻璃体混浊：（３）视网膜脉络脉炎：（４）继发性青光眼：（５）眼球萎缩

二病因（了解）（一）感染和刺激

1．外源性感染：

眼球穿孔伤、手术创伤、角膜溃疡后，病原微生物有机会进入眼内，引起葡萄膜炎性反应。

2．继发性感染：

由角膜、巩膜和视神经视网膜炎症的影响，均可引起葡萄膜炎。

3．内源性感染：

身体其它部位病变经血行转移而来，如败血症、口腔或付鼻窦炎症；病原微生物直接侵犯，如结核、病毒和寄生虫等亦可致葡萄膜炎。（二）自身免疫因素：

正常眼组织中含有多种致葡萄膜炎的抗原，在机体免疫功能紊乱时可出现对这些抗原的免疫反应。抗原有四种：①葡萄膜组织抗原，

主要是色素细胞内的一种成分，而不是色素本身；②晶体抗原，

主要为α、β、γ三种晶体蛋白，此外囊膜成分、上皮物质，细胞内及细胞膜的酶等，因各种原因大量进入房水而致病；③视网膜可溶性抗原（即S-抗原），

它可能是视网膜粘合蛋白的一个亚单位。可诱发出与人类中间葡萄膜炎相似的实验性自身免疫性葡萄膜炎；④免疫复合物（IC）和人类白细胞抗原（HLA），

在不同类型的患者血清、房水中可测出IC，很多色素膜炎伴有不同的特异性HLA抗原，与免疫调节紊乱有关。（三）非感染性疾病：

如中枢神经系统疾病，皮肤病、糖尿病等，虽无病原体侵入，亦可呈现葡萄膜炎症。（四）原因不明：

目前认为虹膜组织是眼内产生前列腺素（PGs）的主要场所。前部葡萄膜炎时，大量PGs引起血管扩张，渗透性增加。应用消炎痛可抑制前列腺素的合成。（三）分类（了解）

到目前为止没有一种满意的分类法，我们一般按解剖部位分类，这是由国际葡萄膜炎研究组1979年制定的分类方法，并得到国际眼科学会的认可。小于三个月为急性，大于三个月为慢性。

┌前葡萄膜炎：虹睫炎│后葡萄膜炎：脉络膜炎按解剖部位分─┤周边部色素膜炎：睫状体平坦部炎└全葡萄膜炎：整个葡萄膜的炎症。虹膜睫状体炎虹膜炎虹膜睫状体炎前葡萄膜炎内源性虹膜睫状体炎

临床表现症状视力减退起病急，畏光，流泪，疼痛房水混浊角膜内皮水肿晶状体表面色素沉着睫状肌痉挛性近视黄斑水肿虹膜睫状体炎临床表现体征睫状充血或混合充血房水混浊角膜后沉着物虹膜改变瞳孔改变玻璃体混浊视网膜静脉充盈及黄斑水肿睫状充血或混合充血特征睫状充血结膜充血部位 角膜缘附近显著 近穹隆部明显位置 深层 浅层移动性 用手指推动结膜 随结膜移动 不随之移动颜色 暗红色 鲜红色分泌物 无 有刺激症状 常见 无代表性眼病 前葡萄膜炎 急性结膜炎 角膜炎,青光眼房水混浊Tyndall现象（房水闪辉）：血-房水屏障功能破坏有炎症细胞才代表活动性炎症房水细胞（虹膜侧上流；角膜侧下流）前房积脓：大量白细胞渗出前房积血前房积脓前房积血纤维渗出角膜后沉着物如何形成的？角膜后沉着物与炎症程度、性质、病因有关粉尘状KP：白色小点状淋巴细胞、浆细胞非肉芽肿性葡萄膜炎羊脂状KP：白色小球形类上皮细胞、巨噬细胞肉芽肿性葡萄膜炎色素性KP：小色素颗粒玻璃样KP：白色小点状，带闪辉陈旧性虹膜改变色泽变暗、纹理不清虹膜周边前粘连虹膜结节Koeppe结节：瞳孔缘色素上皮表面半透明者Busacca结节：虹膜表面卷缩轮附近者晚期虹膜萎缩，表面机化膜形成Koeppe结节Busacca结节机化膜形成其他体征瞳孔改变瞳孔缩小光反射迟钝或消失玻璃体混浊细小微尘状、絮状、云雾状混浊眼底改变视网膜静脉充盈及黄斑水肿虹膜睫状体炎－主要并发症虹膜后粘连

瞳孔闭锁瞳孔膜闭虹膜膨隆继发性青光眼并发性白内障低眼压及眼球萎缩角膜混浊虹膜后粘连瞳孔呈梅花形瞳孔闭锁瞳孔膜闭虹膜膨隆继发性青光眼并发性白内障眼球萎缩角膜水肿虹膜睫状体炎诊断急性炎症：病程在6周内慢性炎症：病程≥6周陈旧性虹膜睫状体炎： 仅有虹膜后粘连及晶状体前囊色素沉着虹膜睫状体炎鉴别诊断急性结膜炎：视力通常不下降眼前节检查正常结膜充血虹膜睫状体炎鉴别诊断急性闭角型青光眼：瞳孔散大前房极浅眼压极高鉴别急性虹睫炎急性青光眼急性结膜炎症状眼球畏光,流泪,眼球剧烈胀痛,异物感,灼热感,睫状区压痛伴头痛,恶心，粘液或脓性呕吐分泌物视力不同程度减退高度减退正常充血睫状充血或混合充血结膜充血混合充血角膜透明,角膜后有水肿,呈雾状透明沉着物(KP)混浊瞳孔 缩小,可因后粘连散大,呈垂直正常而呈不规则形卵圆形前房正常或深,房水浅，房水轻度正常混浊Tyndall(+)混浊眼压多正常明显升高正常(掌握)虹膜睫状体炎治疗：

原则：散大瞳孔、防止后粘连 迅速控制炎症虹膜睫状体炎治疗---局部治疗散瞳 首要措施。 常用托比卡胺、1％-2％阿托品眼液、眼膏 （防止散瞳后发生后粘连） 使用要早、时间要充分皮质类固醇：抑制炎症、减少渗出 长期使用会导致白内障、青光眼抗前列腺素药：双氯芬酸钠虹膜睫状体炎全身治疗皮质类固醇：严重者使用。口服或全身使用激素要逐渐减量；注意激素的副作用抗前列腺素药：阿司匹林和消炎痛等病因治疗并发症治疗（炎症控制后）继发青光眼的处理；并发性白内障等中间葡萄膜炎

intermediateuveitis累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边部视网膜的一种炎症性和增殖性疾病儿童和30岁以下的年轻人双眼发病多肉芽肿性炎症部位隐蔽，发病隐匿中间葡萄膜炎症状：飞蚊症、雾视、暂时性近视视功能减退，视野改变 （黄斑囊样水肿、并发性白内障）中间葡萄膜炎体征：眼前段改变：轻微炎症改变或无改变玻璃体及睫状体平坦部改变：下方睫状体平坦部雪堤状渗出样改变玻璃体絮状、微尘状或雪球状混浊活动期内玻璃体中有细胞玻璃体积血视网膜改变：血管改变为主中间葡萄膜炎分型：良性型：预后较好，发病数月渗出物消失血管闭塞型：锯齿缘渗出物，视网膜周边血管闭塞，有白鞘严重型：眼底周边部大块絮样渗出，玻璃体机化伴新生血管，牵引致视网膜脱离中间葡萄膜炎诊断：有典型的临床表现鉴别诊断：与玻璃体炎性细胞和混浊的疾病鉴别并发症黄斑囊样水肿白内障多表现后囊下混浊中间葡萄膜炎治疗：对症治疗为主局部激素治疗，严重者口服激素必要时冷凝治疗 直接冷冻雪堤病灶处的睫状体平坦部免疫抑制剂注意激素治疗的不良反应脉络膜炎（后葡萄膜炎）

choroiditis(posterioruveitis)脉络膜、玻璃体后部及视网膜组织炎性病变易引起视网膜炎或视神经视网膜炎病因：感染、非感染病变范围和形态 局限性、播散性、弥漫性脉络膜炎症状：赤道及其前的局灶性炎症可无症状 后极部者：闪光、变形、视力下降体征：眼前段充血及炎性改变：可不出现玻璃体后部微尘状或絮状混浊急性期：眼底散在或弥漫的渗出病灶 继发性视网膜脱离瘢痕期：脉络膜萎缩，色素沉着 眼底红色晚霞样脉络膜炎并发症：浆液性视网膜脱离黄斑水肿、囊状变性甚至裂孔视网膜血管周围炎治疗：去除致病因素散瞳糖皮质激素、血管扩张剂、维生素、免疫抑制剂几种特殊类型的葡萄膜炎交感性眼炎(概念)

sympatheticopthalmia交感眼Sympathizingeye诱发眼Excitingeye刺激眼穿通性眼外伤眼内手术肉芽肿性（非化脓性）葡萄膜炎2周～数年（多数在2个月内）感染自体免疫Vogt-小柳-原田综合征(概念)累及全身多器官系统：眼、耳、皮肤和脑膜临床表现前驱症状：头痛、耳鸣、感冒双眼同时发病，弥漫性渗出性葡萄膜炎伴颈强直、白发、脱发、白癫风等Vogt-小柳型为双眼重症虹膜睫状体炎原田型以后部炎症为主，眼底为弥漫性渗出性黄色水肿治疗：首选皮质类固醇，早期治疗效果较好Behçet病(概念)以反复发作的葡萄膜炎、口腔溃疡、多形性皮肤病变、生殖器溃疡、关节炎、神经系统损害等为特征临床表现双眼发病好发于20~40岁的青壮年男性主要为后部葡萄膜炎前段受累者主要以前房积脓为特征后端表现为视网膜血管炎偶伴发骨关节及神经系统损伤Behçet病诊断标准：复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次）以下四项中需出现两项：复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕眼部损害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎等）皮肤损害（结节性红斑、假毛囊炎、脓丘疹、痤疮样结节）皮肤过敏反应阳性治疗：药物治疗；血浆置换疗法；激光治疗；并发症治疗急性视网膜坏死综合征(概念)

acuteretinalnecrosissyndrome,ARN疱疹病毒感染急性坏死性视网膜炎、脉络膜炎、玻璃体病变、视网膜动脉炎、