医学专题-教学讲义(止凝血)

血栓与止血(zhǐxuè)的检验

南方(nánfāng)医院实验诊断学教研室郑磊第一页，共四十九页。编辑ppt本章(běnzhānɡ)提纲一、基础理论（1）止血机制（血小板）（2）凝血系统和抗凝机制（3）纤溶系统（4）血管内皮细胞系统(5)血液流变学改变二、检验项目(xiàngmù)（1）血管壁的检验（2）血小板方面的检验（3）凝血功能检验（4）抗凝物质检查（5）纤溶功能检查三、检验项目的选择和应用（1）弥散性血管内凝血（DIC）的检查（2）其他应用第二页，共四十九页。编辑ppt一、基础理论（1）止血机制（血小板）（2）凝血系统和抗凝机制（3）纤溶系统（4）血液(xuèyè)流变学改变第三页，共四十九页。编辑ppt止血(zhǐxuè)机制一、血管的止血功能血管破损反射性收缩（15—30s）；血小板释放产物引起收缩二、血小板的止血和促栓作用血小板粘附、聚集和释放，形成血小板血栓（白色血栓）

一期止血三、凝血因素(yīnsù)

激活内、外源凝血途径，形成纤维蛋白网，形成止血血栓（红色血栓）

二期止血第四页，共四十九页。编辑ppt凝血机制(jīzhì)

一、凝血因子：

12种国际命名因子(yīnzǐ)(I--XIII,缺VI）激肽释放酶原（PK）高分子量激肽原（HMWK）几乎所有的凝血因子都是糖蛋白，在肝内合成。

第五页，共四十九页。编辑ppt第六页，共四十九页。编辑ppt凝血系统(xìtǒng)二、凝血过程：凝血因子相继激活的逐级放大的“瀑布(pùbù)”学说第一阶段凝血酶原酶生成内源性凝血途径外源性凝血途径第二阶段凝血酶生成第三阶段纤维蛋白生成第七页，共四十九页。编辑ppt凝血系统(xìtǒng)

凝血模式(móshì)第八页，共四十九页。编辑ppt凝血系统(xìtǒng)

凝血因子1.内源性途径(tújìng)凝血因子

XIIa、XIa、IXa、VIIIa、Ca2+2.外源性途径凝血因子

III、VIIa、Ca2+3.共同途径凝血因子

Xa、Va、IIa、Ia、XIIIa、Ca2+4.维生素K依赖的凝血因子II、VII、IX、X第九页，共四十九页。编辑ppt一、体液抗凝作用1丝氨酸蛋白酶抑制因子抗凝血酶（AT）、肝素辅因子-II、

2巨球蛋白、

1抗胰蛋白酶、C1-抑制物等2蛋白C抗凝系统(xìtǒng)

PC、TM、PS、PCI凝血酶和TM结合后，激活PC为APC，在PS的辅助下，APC灭活Va、VIIIa，并激活纤溶系统3

组织因子途径抑制物（TFPI）抑制VIIa和Xa二、细胞抗凝作用单核-巨噬系统、肝细胞凝血系统(xìtǒng)

抗凝因子(yīnzǐ)第十页，共四十九页。编辑ppt抗凝因子(yīnzǐ)1抗凝血酶（AT）

占体内(tǐnèi)总抗凝活性的50-67%2蛋白C抗凝系统示意图第十一页，共四十九页。编辑ppt纤溶系统(xìtǒng)纤溶系统及其抑制(yìzhì)因子

纤溶酶原（PLG）纤溶酶

（PL）

1．内源性纤溶的激活XIIa、激肽酶2．外源性纤溶的激活

组织型纤溶酶原激活物（t-PA）尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）3．纤溶系统抑制(yìzhì)因子

纤溶酶原激活物抑制因子（PAI）纤溶酶抑制因子（2-AP）第十二页，共四十九页。编辑ppt纤溶系统(xìtǒng)

纤维蛋白生成(shēnɡchénɡ)和降解第十三页，共四十九页。编辑ppt二、检验(jiǎnyàn)项目（1）血管壁的检验（2）血小板方面的检验（3）凝血功能(gōngnéng)检验（4）抗凝物质检查（5）纤溶功能检查第十四页，共四十九页。编辑ppt血管(xuèguǎn)壁的检验一、毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)抵抗力试验（capillaryresistancetest,CRT），毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)脆性试验，束臂试验原理：对毛细血管施加压力，观察血管壁、血管内皮细胞、血小板综合止血作用参考值：5cm直径圆圈内，男性<5个出血点，女性及儿童<10个出血点临床意义：抵抗力减弱：血管病变；血小板减少；血小板功能异常；血管性血友病举例：遗传性出血性毛细血管扩张症第十五页，共四十九页。编辑ppt血管(xuèguǎn)壁的检验二、出血时间（BleedingTime，BT）测定原理：皮肤(pífū)毛细血管刺破，出血自然停止所需的时间。主要受血小板数量和功能影响，其次受血管壁完整性和收缩功能影响，凝血因子影响较小参考值：标准化出血时间测定器法（templatebleedingtime,TBT)：6.9±2.1min,超过9min为异常临床意义：延长见于：1血小板明显减少原发或继发性血小板减少性紫癜；2血小板功能异常血小板无力症；3严重缺乏血浆有关因子vW病、DIC；4血管异常遗传性出血性毛细血管扩张症；5药物影响乙酰水杨酸第十六页，共四十九页。编辑ppt标准化出血(chūxiě)时间测定器法测定BT第十七页，共四十九页。编辑ppt血管(xuèguǎn)壁的检验三、血管内皮细胞的检验血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）血浆(xuèjiāng)6-酮-前列腺素F1测定（PGI2的降解产物）血浆血栓调节蛋白抗原测定（TM：Ag）血浆内皮素-1测定第十八页，共四十九页。编辑ppt血小板的有关(yǒuguān)检验一、血小板计数(plateletcount,PC)参考值：（100-300）109/L临床意义：1减少：〈100109/L

（1）生成障碍：再障、放射线损伤、白血病、骨髓纤维化等；

（2）破坏(pòhuài)或消耗增加：a免疫破坏：血小板自身抗体、过敏性药物损伤、血小板同种抗体；b消耗亢进：DIC；c血小板自身异常：先天性血小板减少症2增加：〉400109/L（1）原发增多：慢粒、真性红细胞增多症、原发血小板增多症（2）反应性增多：急慢性炎症、缺铁性贫血、肿瘤第十九页，共四十九页。编辑ppt血小板的有关(yǒuguān)检验二、血块退缩试验（clotretractiontest，CRT）原理：血液凝固(nínggù)后，血小板释放血栓退缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。与血小板质、量，纤维蛋白原的质、量，其他凝血因子的质、量，纤溶功能有关参考值：退缩时间：凝固后1/2-1h开始，24h退缩完全退缩度测定：析出血清量与全血量之比（65.8±11.0%)贫血：CR%=CR%100/（100-Hct）临床意义：退缩不良见于

1血小板减少Plt〈50109/L；

2血小板功能异常血小板无力症；3凝血因子异常VIII缺乏；4纤维蛋白原或凝血酶原显著降低第二十页，共四十九页。编辑ppt血小板的有关(yǒuguān)检验三、血小板粘附试验四、血小板聚集试验五、血小板激活的分子标志物

1、-血小板球蛋白（-TG）和血小板第4因子(yīnzǐ)（PF4）测定2、P-选择素3、血浆血栓烷B2（TXB2）测定六、血小板第3因子有效性测定七、血小板抗体检查第二十一页，共四十九页。编辑ppt凝血功能(gōngnéng)的检验一、外源性凝血途径的综合检查(jiǎnchá)

血浆凝血酶原时间（ProthrombinTime,PT）二、内源性凝血途径的综合检查

活化部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）第二十二页，共四十九页。编辑ppt凝血功能(gōngnéng)的检验三、纤维蛋白(xiānwéidànbái)原测定（2-4g/L）四、凝血时间（clottingtime,CT）五、简易凝血活酶生成试验及纠正试验六、凝血因子活性测定七、组织因子测定八、凝血酶生成分子标志物检测

F1+2（凝血酶原片段1+2）FPA（纤维蛋白肽A）SFMC（可溶性纤维蛋白单体复合物）TAT（凝血酶-抗凝血酶复合物）第二十三页，共四十九页。编辑pptPT试验(shìyàn)原理

inBlood

inPlasmaPTReagentFibrinIIIExtrinsicSystemMeasureClottingTimewithoutTissueFactorCalcium(Ca2+)withoutwithoutNormalRange11-13secIX37癈Ca2+,PLCa2+,PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSamplingTrisodiumCitrate第二十四页，共四十九页。编辑ppt凝血功能(gōngnéng)的检验一、PT实验结果报告形式

PT时间：11-13s，超过3s为异常PT比值（PTR）：10.05国际标准化比值（INR）：PTRISI，10.1二、临床意义：PT延长见于外源及共同途径凝血因子异常先天性或获得性（DIC、VitK缺乏(quēfá)，肝病等）PT缩短见于高凝状态、多发性骨髓瘤等第二十五页，共四十九页。编辑ppt凝血功能(gōngnéng)的检验三、PT试验的临床(línchuánɡ)应用

口服抗凝剂的监测 （INR最好在2.0-3.0）肝疾患严重程度的分类维生素K缺乏DIC诊断标准 外源性途径出血筛选手术前常规检查 第二十六页，共四十九页。编辑pptAPTT试验(shìyàn)原理

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIAPTTReagentActivatorPLIntrinsicSystemMeasureClottingTimeEllagicacid,silicaetc.Calcium(Ca2+)NormalRange32-43secCaCl2IVPhospholipidFibrin37癈XIIIXXIVIIIXVIIICa2+,PLCa2+,PLBloodSamplingTrisodiumCitrate第二十七页，共四十九页。编辑ppt凝血功能(gōngnéng)的检验一、APTT试剂组成磷脂：经氯仿或乙醚浸提的组织凝血活酶(部分凝血活酶）接触因子激活物：白陶土、鞣花酸等二、参考值32-43s，延长10秒以上为异常三、临床意义APTT延长见于内源性及共同通路凝血因子缺乏1先天性凝血因子异常：甲、乙型血友病等2后天性多种凝血因子缺乏：严重(yánzhòng)肝病、DIC等3循环抗凝物增加：SLE

APTT缩短见于DIC、妊高征等高凝状态第二十八页，共四十九页。编辑ppt凝血功能(gōngnéng)的检验四、APTT测定的临床应用*肝素治疗的监测的理想实验APTT比(1.5-2.5)*血友病的筛选：血友病甲、乙、丙（缺VIII、IX、XI因子），APTT明显延长*DIC的诊断(zhěnduàn)*内源凝血因子异常的筛选*血栓倾向的诊断*手术前常规(代替凝血时间)*抗凝物质的检测第二十九页，共四十九页。编辑pptPrincipleofFbg(ClaussMethod)

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIFbgReagentFibrinMeasurementClottingTimeThrombinNormalRange200-400mg/dLCalculatedforFibrinogenconcentration37℃IIIBloodSamplingTrisodiumCitrate第三十页，共四十九页。编辑ppt纤维蛋白(xiānwéidànbái)原测定的临床应用1FIB参考值：2-4g/L2纤维蛋白原含量增高

判定血栓(xuèshuān)前状态或血栓(xuèshuān)性疾病的必查项目，常见疾病如脑血栓形成、心肌梗塞、结核、风湿病、肺炎、恶性肿瘤等3纤维蛋白原含量减少

a/肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化。b/DIC诊断的重要筛选实验c/溶栓治疗的监测d/原发性纤维蛋白原缺乏症、原发性纤溶活性亢进、恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术等凝血功能(gōngnéng)的检验第三十一页，共四十九页。编辑ppt凝血功能(gōngnéng)的检验凝血酶生成分子标志物检测(jiǎncè)原理F1+2：反映凝血酶生成总量及凝血酶原酶活性凝血酶原凝血酶

F1+2FPA：代表凝血酶生成后对纤维蛋白原水解能力纤维蛋白原非连接性纤维蛋白单体(dāntǐ)

FPA、FPBSMFC：反映凝血酶作用后纤维蛋白单体的形成TAT：反映凝血酶被抗凝血酶中和的程度第三十二页，共四十九页。编辑ppt抗凝物质(wùzhì)的检查

凝血酶时间（thrombintime,TT)

抗凝血酶III活性和抗原测定

蛋白(dànbái)C抗原、游离蛋白(dànbái)S测定组织因子途径抑制物测定肝素定量狼疮抗凝物质第三十三页，共四十九页。编辑ppt纤溶功能(gōngnéng)的检查优球蛋白溶解时间t-PA活性测定(cèdìng)PLG活性测定PAI-1活性测定2-PI:A活性测定血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）PAP测定纤维蛋白肽B1-42和B15-42.纤维蛋白（原）降解(jiànɡjiě)产物.D-Dimer测定第三十四页，共四十九页。编辑ppt三、检验(jiǎnyàn)项目的选择和应用1一期止血缺陷的筛选试验：血管壁、血小板（1）BT延长，Plt减少：血小板减少性紫癜，分特发和继发性（2）BT延长，Plt增多：血小板增多症，分原发和继发性（3）BT延长，Plt正常：凝血因子缺乏（低纤维蛋白原血症、血管性血友病）；血小板功能异常（血小板无力症、PF3缺乏症，贮存(zhùcún)池病）（4）BT正常，Plt正常：血管壁异常（过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症等）第三十五页，共四十九页。编辑ppt检验(jiǎnyàn)项目的选择和应用2二期止血缺陷的筛选试验(shìyàn)

凝血异常、抗凝物质

（1）APTT延长，PT正常内源途径因子缺乏，VIII、IX、XI（2）APTT正常，PT延长外源途径因子缺乏，VII（3）APTT延长，PT延长共同途径因子缺乏，X、V、II、I缺乏，肝病、循环抗凝物质、DIC（4）APTT正常，PT正常XIII因子遗传性或获得性缺乏第三十六页，共四十九页。编辑ppt3纤维蛋白(xiānwéidànbái)溶解综合征一、原发性纤溶症：

由于t-PA、u-PA增多(zēnɡduō)，或PAI-1、2-PI减少，导致纤溶酶原活性增强，降解纤维蛋白原和多种凝血因子二、继发性纤溶症：主要继发于弥散性血管内凝血（DIC）。DIC时，由于XII、K、凝血酶等增多，导致纤溶酶增多或活性增强，降解纤维蛋白（原）和凝血因子第三十七页，共四十九页。编辑ppt原发性和继发性纤溶亢进(kàngjìn)的鉴别项目(xiàngmù)原发性纤溶继发性纤溶BPCNL-TGNHPF4NHF1+2NHFPANHSFMCNH

PAPNHD-DimerNHB1-42HNB15-42NH第三十八页，共四十九页。编辑ppt弥散(mísàn)性血管性凝血（DIC）的检查一、定义：DIC（disseminatedintravascularcoagulation)是在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛生成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓-出血综合征，是许多疾病发病的一个中间环节和病理生理过程。基本症状(zhèngzhuàng)包括广泛出血、循环衰竭、血栓栓塞、微血管病性溶血性贫血第三十九页，共四十九页。编辑ppt二、DIC的产生(chǎnshēng)机制细胞(xìbāo)破坏组织(zǔzhī)损伤组织因子血管内皮损伤激活血管内凝血因子生成凝血酶弥散性血管内凝血血小板和凝血因子消耗出血继发纤溶亢进微血管溶血脏器缺血第四十页，共四十九页。编辑ppt三、DIC的实验室诊断(zhěnduàn)标准1.BPC进行性下降<100109/L，或下列二项以上(yǐshàng)血小板活化分子标志物增高：-TG、PF4、TXB2、P-选择素2.纤维蛋白原<1.5g/L或>4.0g/L，或进行性下降3.3P试验阳性，或FDP>20mg/L或D-Dimer增高4倍4.PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上5.AT-III活性<60%或蛋白C活性降低6.PLG：Ag<200mg/L7.VIII：C活性<50%8.ET-1>80ng/L或TM较正常增高2倍以上

疑难或特殊病例应有下列2项异常：1.F1+2、TAT、FPA增高3.PAP增高2.SFMC增高4.TF增高或TFPI下降第四十一页，共四十九页。编辑ppt止血(zhǐxuè)与血栓检验的其他应用一、血栓前状态1定义：一般指血栓形成前后，血液有形和（或）无形成分发生(fāshēng)易于形成血栓的的病理生理变化2基础疾病：心、脑血管病，DVT，SLE，糖尿病，DIC，恶性肿瘤等3筛选试验：血小板高和聚集试验增加；APTT、