糖尿病的心血管保护课件

糖尿病的心血管保护苏州大学附属医院蒋文平2011年11月江苏省心血管病年会1.糖尿病生于糖代谢障碍，死于心血管疾病(1)糖尿病死于大血管并发症占60-80%△心血管病——冠心病、MI△脑血管病——卒中△外周血管病——间歇性跛行(2)糖尿病合并小血管病变几乎100%△慢性肾病(CKD)占34.7%—发展到综末期肾病15%左右△视网膜病变占20-40%—微血管瘤、渗出、出血、黄斑水肿△脑神经病变占61.8%—弥漫性多发性神经病变：肌无力、感觉障碍；植物神经病变—体位性低血压、尿储留、ED△肢端坏死2.糖尿病心血管病危险因素(1)致大血管病变—动脉粥样硬化△高血压：DM合并高血压占40-80%

加速冠脉粥样硬化进展，发病年龄提前△血脂异常：DM者多为混合性高脂血症除LDL-C↑外，半数伴TG↑,HDL↓，LP(a)↑△DM者多伴hs—CRP↑，加速粥样硬化△DM者多伴CKD，CKD为粥样硬化独立危险因素(2)致小血管病变——动脉硬化△高血糖造成内皮损伤，致小动脉(阻力血管)硬化△高TG致阻力血管损伤△高血压加重阻力性血管损伤3.糖尿病降压治疗(1)UKPDS试验表明：糖尿病高血压者降压获益高于血糖控制，血压控制在140/85比控制在155/90，CV事件降低更多，

10年后获益(1998-2008)①DM相关死亡风险降低32%(p=0.019)②DM相关终点风险降低24%(p=0.0046)③DM卒中风险降低44%(p=0.013)④DM心梗风险降低21%，所有大血管事件(MI、SCD、卒中)

联合风险降低34%(p=0.019)⑤DM心衰风险降低56%(p=0.0043)⑥DM异常Q波风险降低48%(p=0.007)(2)DM高血压降压目标①高血压者无论低危或高危患者，降压目标<140/90，老年人降压目标150/90②糖尿病者降压目标140/90，降低大血管并发症为主，兼降小血管并发症，降压目标130/80③预防小血管病变，也许要求血压更低因此大量蛋白尿者(>1克/24hr)要求降压目标为

125/75mmHg，但强化降压，还需循证支持(3)DM高血压强化降压治疗是否进一步获益？①ACCORD试验常规降压目标SBP<140

强化降压目标SBP<1208年后二组在MI、CV事件率上无差别，未见强化组获益，强化组的低血压反应，心律失常事件反而上升②UKPDS、ADVANCE试验表明强化降压，未再进一步降低微血管事件率因此DM者降压目标仍为130/80为宜；老年糖尿病者为<140/90(4)DM降压的优化方案①DM处于正常血压高限130-139/80-89mmHg就采用降压治疗是否获益，尚无循证依据，但伴蛋白尿者应作降压治疗②DM者5类降压药物都可应用，只有控制血压，DM者才能获益③OSCAR试验(2011ACC会议资料)△2型DM者ARB倍增剂量(奥美沙坦40mg/d)与ARB推荐剂量(20mg/d)+CCB(氨氯地平5mg/d)联合治疗对比，主要复合终点事件分别为7次/173例、14次/179例△联合治疗SBP比大剂量组多降2.4mmHg(p=0.03)，DBP

多降1.7mmHg(p=0.02)△提示ARB大剂量获益来自降压外

④NICE指南(2011英国)△高血压伴微蛋白尿(不伴DM)

比较CCB+ARBvsARB倍增剂量，联合治疗组降压和降低蛋白尿均优于ARB加量(5)DM降压药物选择①ARB/ACEI为首选药物，与CCB为最佳组合②ARB倍增剂量降压，是否优于ARB+CCB组合，还需循证支持③强化降压，SBP<120mmHg，不见得获益可见强化降压，也许物极必反4.强化降糖治疗远期是否能降低心血管事件？(1)UKPDS试验(1998-2008)①强化降糖IFG<6.0mmol/L，HbAIc维持7.0%与常规降糖HbAIc维持7.9%比较②10年后强化组未能明显降低MI、卒中等大血管事件，也未降低总体死亡率

(2)ACCORD试验平均随访3.5年

ⅰ.强化降糖HbAIc降为<6.0%接近正常与标准血糖控制，HbAIc维持7.0-7.9%比较

ⅱ.强化降糖组低血糖发生率16.2%，标准降糖组5.1%，强化降糖组死亡率上升22%(p=0.04)，试验提前结束可见强化降糖，也要物极必反5.糖尿病降脂治疗(1)DM血脂异常特点升高降低

TGHDL-CVLDLApoA1LDL-C

小而密LDL-CApoB(2)血脂异常致血管损伤①LDL-C升高致动脉粥样硬化，形成粥样斑块②TG升高致小血管损伤△糖尿病视网膜病变与TG升高呈正相关，形成增生性糖尿病视网膜病变△高TG与2型DM微白尿、大量蛋白尿呈正相关高TG加重肾小球损伤△高TG加重自主神经病变，尿潴留，位置性低血压，心率变异缩小(3)糖尿病降脂治疗方案①降低LDL-C为达标的第一目标降低TG和升高HDL-C为达标的第二目标只有全面降脂才能降低大小血管损伤的残留风险②应用他汀类使LDL-C降为<80mg/dl，如果TG>200mg/dl(>2.3mmol/L)、HDL-C<40mg/dl(1.0mmol/L)，就应加用非诺贝特③因此糖尿病者，尤其合并CVD，就应使降脂全面达标，

LDL-C↓35-40%；TG↓35%；HDL-C↑18%④JUPITR试验(2008)CAD的一级预防(瑞舒伐他汀)

达标要求：LDL-C<70mg/dl，hs-CRP<2.0mg/L

(4)强化降脂是否能带来心血管更多获益①ACCORD试验强化降脂辛伐他汀40mg/d+非诺贝特160mg/d，与单用辛伐他汀40mg/dl比较②DM者血糖、血压已控制达标，LDL-C已控制平均100.6mg/dl，再分组作强化降脂对比试验③平均随访4.7年强化组LDL-C81mg/dlHDL-C41.2mg/dl，TG147mg/dl

单用组LDL-C80mg/dlHDL-C45mg/dl，TG170mg/dl④总体上二组在主要终点、次要终点上无差别但DM者HDL-C基线水平29.5mg/dl，TG基线水平

284mg/dl，强化治疗使主要CV事件风险降低

31%(p=0.057)(5)可见糖尿病的降脂治疗①首先LDL-C达标(<80mg/dl)②DM蛋白尿、CV高危者，应用他汀类TG仍>200mg/dl，

HDL-C仍<40mg/dl，应加用非诺贝特③肾功能不全，Cr>2.0mg/d避免应用贝特类，可用n-3PUFA

替代强化降脂是否也会走向反面，也需注意舒降之从5mg/d→80mg/d，已出了问题治疗上过了头就要走向反面！6.糖尿病肾病加重CVD进展(1)肾损伤敏感指标：白蛋白-肌酐比值>30mg/gm(2)eGFR每下降10ml/min/1.73m2，CVD年风险增长5%或

Scr每增加0.1mg/dl，CVD年风险上升4%(3)糖尿病合并肾病加速动脉粥样硬化

2型DM高胰岛素水平，强化粥样硬化生长因子高血糖内皮损伤，加速脂质沉积内皮损伤，hs-CRP升高肾病加重血脂异常，除TC，LDL-C升高外，肾病多伴

TG↑和HDL-C↓，LP(a)↑

可见DM肾病加速CVD发展7.加强DM肾病防护(1)控制血糖：HbAIc每降1%，微血管联合终点降低37%(微血管联合终点指视网膜病变、肾病、神经病变、肢端坏死)(2)早期微白尿者(30-300mg/24h)，即使血压不高，也应采用ACEI或ARB治疗(3)非诺贝特降低TG能降低糖尿病肾病蛋白尿(p=0.01)，并降低糖尿病肾病发生和进展风险(p=0.06)(ACCORD试验)(4)ACEI+ARB联合，肾保护是否优于单用

ONTARGET试验表明：△入选为55岁以上处于发生CVD事件高危者，其中DM

占38%△Ramipril10mg/d+Telmisartan80mg/d全量联合与单用Ramipril对比，随访4年半△降压和蛋白尿降低优于Ramipril单用，但主要CV事件没有降低(0.99CI0.92-1.07)△血透率、肌酐倍增，血K+上升率都比Ramipril单用增多，差别有统计意义△可见二者联用疗效不见得增加，而不良反应上升

(5)肾素抑制剂阿利吉伦(Aliskiren)已批准用于高血压治疗(600mg/d)，它能降低DM肾病尿蛋白，但在DM

肾病中治疗地位还有循证支持小结(1)糖尿病CVD发病提前，最终多死于CVD，CVD的防治至关重要(2)大血管并发症有动脉粥样硬化引起防治关键：△血压达标(<130/80)；△血脂达标[LDL-C<80mg/dl(1.8mmol/L)或基线水平下降50%](3)小血管并发症由高血糖、高TG引起防治关键：△HbALc控制<6.5%△TG>2.3mmol/L(～200mg/dl)，改变生活方式或单用他汀无效时，可加用非诺贝特(4)强化降压、强化降糖的获益也许被其不良反应所抵消，其治疗需兼顾风险与获益(5)降压和肾保护选ACEI或ARB，优化组合取ARB/ACEI+CCB，

ACEI+ARB联合是否能降低肾脏终点事件尚不肯定，但不良反应发生率上升

后面内容直接删除就行资料可以