新生儿溶血病-课件

新生儿溶血病

HemolyticDiseaseofNewborn

目录定义病因和发病机制临床表现实验室检查

并发症治疗预防有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血;胆红素脑病为HDN最严重的并发症;占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生儿溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）：系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见;定义病因和发病机制临床表现实验室检查并发症治疗预防母子间同种免疫性溶血发生的原因

胎儿的血型基因一半来自母亲，一半来自父亲。来自父亲的基因恰巧是母亲所缺少的，胎儿的红细胞抗原物质就有可能通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应抗体（IgG），此抗体又可以通过胎盘到达胎儿体内，使胎儿受害。胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞抗原物质通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）。此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。发病机制：

新生儿溶血病是由于孕妇体内存在针对胎儿红细胞IgG性质的血型抗体，引起同种被动免疫性疾病。ABO溶血病的病因和发病机制ABO血型的遗传有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型，假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或

ABO血型抗体

正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别是O型母亲。

ABO血型不合溶血病母亲：O型胎儿：A或B型发病机理胎儿RBC

母体循环（未致敏）IgM

母体循环（已致敏）IgG初发次发

ABO溶血病可发生在怀孕第一胎自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。

O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。

ABO血型不合中约1/5发病血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。Rh溶血病的病因和发病机制Rh基因

Rh血型抗原第1对染色体上3对等位基因,6种抗原：C、c、D、d、E、e，抗原性强弱排列:D>E>C>c>e>dD抗原最早被发现，且抗原性最强，所以凡人体内红细胞具有D抗原的称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh(+)；红细胞缺乏D抗原(不与抗D（抗体）血清起反应的)称为Rh(-)

Rh溶血病

母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病。母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。RhD溶血病最常见其抗原性强弱依次为D＞E＞C＞c＞e。RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。发病机制：

Rh血型物质只存在于人类RBC膜上,故只有接触人血才有可能产生免疫反应,如产妇以前未接触过阳性血,第一次怀孕产生第一次免疫反应,不发病。第二胎第二次免疫反应发病。胎儿RBC有D抗原（Rh阳性）母体(无D抗原Rh阴性)产生抗体胎儿体内→溶血Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质

首次妊娠末期或胎盘剥离经过8～9周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血>0.5～1ml胎儿已娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.05～0.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘机理：母亲RhD(－),胎儿Rh(＋)胎儿RBC

母体循环、致敏IgM下一胎RBC胎盘IgG母亲：RhD(－)胎儿：RhD(＋)

RhE(－)RhE(＋)

RhC(－)RhC(＋)初发次发Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。RhD血型不合者约1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。临床表现

临床特点ABO溶血病Rh溶血病发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型母缺少任一Rh抗原胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻较重，严重者甚至死胎黄疸生后第2～3天出现24小时内出现并迅速加重贫血轻可有严重贫血或伴心力衰竭肝脾大很少发生多有不同程度的肝脾增大晚期贫血很少发生可发生，持续至生后3～6周定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查

诊断和鉴别诊断并发症治疗预防实验室检查血型检查母子ABO和Rh血型溶血检查溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白<145g/L可诊断为贫血;网织红细胞增高（第一天>6%）;血涂片有核红细胞增多（>10/100个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定实验室检查

试验名称目的方法结果判定意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验溶血三项试验直抗试验和释放试验都是检测红细胞上致敏的血型抗体通过直抗试验，区分ABO-HDN和其他血型系统引起的新生儿溶血病。ABO-HDN的直抗都很弱，一般不会超过“1+”，而其他血型系统引起的溶血病，特别是Rh-HDN，其直抗强度通常都超过“1+”释放试验是“三项试验”中敏感度最高的一项试验，阳性可确诊新生儿溶血病直抗试验、游离试验阳性不能证实新生儿溶血病，在新生儿溶血病检测中仅起到辅助诊断作用ABO-HDN患儿血样本检查直抗弱阳性或阴性

如果新生儿红细胞被IgG抗A(B)所致敏，直接抗球蛋白试验能得到阳性结果。由于新生儿的A(B)抗原密度比成人低，所以被结合的抗体亦很少，呈弱阳性的混合视野外观。区别于其它血型系统的新生儿溶血病ABO-HDN患儿血样本检查

抗体释放试验

用热放散法将致敏于红细胞表面的抗体放散于盐水溶液中，然后加入A、B、O红细胞，作间接抗球蛋白试验，此法甚为敏感，一旦本试验出现阳性结果，即可明确诊断。本试验是新生儿溶血病三项试验中最具价值的一项试验。

ABO-HDN患儿血样本检查游离试验用间接抗球蛋白试验方法检测新生儿血清与A、B、O试剂红细胞的反应阴性结果不能否定诊断，阳性不能证实新生儿溶血病通过直抗、游离、释放试验确定ABO-HDN：Rh-HDN患儿的血样本检查包括：Rh血型定型、直抗、游离试验、放散试验(乙醚)、注意排除合并ABO-HDNRh血型定型“遮断现象”新生儿应为Rh阳性,但Rh定型时为阴性，原因红细胞完全被母亲的抗-D所饱和，以致红细胞上没有D位点与血清试剂起反应，出项假阴性。此时需将细胞做热放散（不必放散到直抗完全阴性）后再定型。Rh-HDN患儿的血样本检查直接抗球蛋白试验

Rh新生儿溶血病的直抗比较强，一般≥2+，因此新生儿直抗强弱是区别ABO和Rh溶血病的主要标志。游离试验

Rh溶血病的游离试验要求最好用母亲的血清代替婴儿血清做一组谱细胞,该试验阳性不能证实新生儿溶血病，只能确定婴儿血清中可能存在的不规则抗体。Rh-HDN患儿的血样本检查

释放试验用乙醚放散，放散液与谱细胞反应。排除合并ABO-HDN时，加相应的A、B红细胞排除ABO新生儿溶血病（缺乏该Rh抗体相应抗原的A(B)红细胞进行检测证实）。举例例1O型RhD阳性、RhE阴性孕妇，抗EA型RhD和RhE阳性新生儿例2O型RhD阴性孕妇第2胎产出

A型RhD阳性新生儿高度怀疑Rh-HDN实验结果抗筛阴性(O细胞)、直抗阴性ABO-HDN产前诊断

既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每2～4周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。B超胎儿水肿生后诊断母子血型不合新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+）改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症1.早产儿更易发生2.多于生后4～7天出现症状3.临床上分4期※

见新生儿黄疸并发症

胆红素脑病：出生后24h内黄疸进行性加重，大量未结合胆红素通过血脑屏障进入脑内，沉积在基底神经核，出现N.S症状。一般2～7天发生胆红素脑病分四个期（见下表）：胆红素脑病的表现名称时间表现1警告期12~24h黄疸加重，嗜睡，反射肌张力低下，喂养困难。2痉挛期24~48h肌张力增高，双眼凝视，惊厥尖叫，发热。3恢复期约2w幸存者：痉挛渐减轻直至消失，呼吸好转，吃奶，对外界反应也好转。4后遗症期2M左右听力障碍；眼球运动障碍；牙釉质发育不良；手足徐动。产前治疗血浆置换目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，肺尚未成熟者产前治疗酶诱导剂孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟光疗降低血清未结合胆红素简单而有效的方法换血疗法

作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。

指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。生后1