高血压用药指导教学课件

6/7/2023案例请为患者推荐用药并给予用药指导？患者，男，56岁，退休干部。既往有高血压病史10余年，偶有头痛、头晕、心慌，一直在服用降压药，现药用完，到药店购药。6/7/2023

高血压病的用药指导1.了解高血压病的分期、临床表现及并发症，熟悉其诊断标准2.熟悉高血压病的治疗原则3.掌握高血压病的用药选择和合理用药指导学习目标6/7/20236/7/2023高血压病的定义血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称为高血压。新定义高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素6/7/2023教学内容一．分类和分级二．临床表现及并发症三．治疗四．常用制剂与用法五．用药注意事项六．非药物治疗6/7/2023概述高血压在我国是最常见的心血管疾病，也是威胁人类健康的头号杀手。高血压发病隐蔽，它在不知不觉中升高，病程缓慢发展，却又没有感觉。高血压患者最后主要死于并发症，人们往往只看到脑卒中、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、肾衰竭等死因，而看不到高血压本身的危害。大量资料表面，血压越高，“靶器官”损害的发病率越高。“靶器官”是指某种疾病长期发展所能损害到的一些器官，高血压的靶器官主要包括心脏、大脑、肾脏以及大血管。10月8日全国高血压病防治日6/7/20237060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血压患病率(%)(岁)男性女性合计中国人群不同年龄高血压患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告2007ACEI+噻嗪类利尿剂袢利尿剂主要用于肾功不全时。<150/90mmHg取坐位，测右上臂，上臂与心脏同一水平；儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。目前我国高血压患者存在“三低”“三高”特点原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、低血钾7mmol/L;HDL-c<1.分类：巯基、羧基、磷酰基。防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚JHypertens2003;21:1273继发性高血压（即高血压症）减少心、脑血管疾病的发病和死亡由于长期过高负荷，心脏失代偿；治疗3个月后未达到降压目标值血压控制一年以上可减少剂量重度高血压性视网膜病变<150/90mmHg高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。6/7/2023目前我国高血压患者存在“三低”“三高”特点“三高”：

患病率高（每5个成年人中就有1个患高血压，全国高血压患者约2亿人）

病死率高（居心血管死亡的首位每年约120万人死于高血压引起的并发症）

残疾率高（我国每年有高血压引起的脑卒中约150万人，其中约40%不同程度致残）“三低”：

知晓率低（仅占30.2%）

治疗率低（仅占24.7%）

达标率低（仅在6.1%左右）6/7/2023中国大陆人群高血压控制率(2002年抽样调查资料)ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273百分比(%)北部地区南部地区农村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.06/7/2023中国台湾地区人群高血压控制率

(2003年抽样调查资料)知晓率治疗率控制率59%79%47%64%21%29%百分比(%)6/7/2023高血压对人体的危害6/7/2023分类目前按病因的不同，高血压被分为：原发性高血压（即高血压病占90%~95%）继发性高血压（即高血压症）在临床诊断中，必须除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。6/7/2023类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89

≥9090～99100～109≥110＜90中国高血压防治指南2004年修订版血压水平的定义和分类分期和分级休息后可恢复正常血压无心、脑、肾并发症休息不能恢复正常，并有下列一项者：有左心室肥大征象有颅底动脉变窄有蛋白尿或血浆肌酐浓度升高有下列一项者：有脑血管意外或高血压脑病有左心衰有肾衰有眼底出血或渗出6/7/2023进行高血压分级应注意无论收缩压还是舒张压，只要其中有一项达到标准即可诊断为高血压。患者的收缩压与舒张压居于不同的级别是，应按两者中较高的级别分类。患者既往有高血压史，目前已服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg,亦应诊断为位高血压；单纯性收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。6/7/20236/7/2023病因遗传因素：

可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传

，父母有高血压，其子女发病率可达46%以上，约60%高血压病人可询问有高血压家族史。环境因素：饮食喜食高脂肪食物及摄盐较多的易感人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；吸烟及酒精摄入过多人群6/7/2023病因精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。6/7/2023发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因6/7/2023肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压6/7/2023肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构6/7/2023细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。在临床诊断中，必须除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等血压控制一年以上可减少剂量无论收缩压还是舒张压，只要其中有一项达到标准即可诊断为高血压。治疗策略很高危、高危患者：开始药物治疗2010年中国高血压防治指南9项要点达标率低（仅在6.高血压患者的心血管风险分层常用降压药种类的临床选择β受体阻滞剂，ACEI，收缩期杂音ACEIβ-受体阻滞剂（二线）防止靶器官损害，减少和防止并发症；代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。（6）现有降压药物长期应用效果的评估和比较；血压应控制在130/80mmHg下由于长期过高负荷，心脏失代偿；6/7/2023胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压6/7/20236/7/2023症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有：主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音临床表现6/7/2023并发症高血压危象高血压脑病心脏：心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭脑:

短暂性缺血性发作，脑出血，脑血栓形成肾:

肾血管病，肾小动脉硬化，肾功能衰竭（加重高血压）动脉:

动脉阻塞性病变，主动脉夹层（相应靶器官损害的表现）6/7/20236/7/2023并发症-高血压危象诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤）

小动脉痉挛，血压急剧上升

脏器血供下降头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急等严重症状6/7/2023并发症-高血压脑病血压过高突破脑血流调节范围脑组织过度灌注、脑水肿头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、精神错乱、昏迷3级（收缩压≥180或舒张压≥110）“靶器官”是指某种疾病长期发展所能损害到的一些器官，高血压的靶器官主要包括心脏、大脑、肾脏以及大血管。机理：抑制中枢和周围的RAAS；由于长期过高负荷，心脏失代偿；高血压患者心血管危险分层标准血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)认为降压药服不服没多大差别出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，满足上述3项者即可作出诊断。保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关多数认为低钙与高血压发生有关；血压应控制在130/80mmHg下ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。常用降压药种类的临床选择«

2007Guidelinesforthemanagementofhypertension

»JHypertens2007;25:1105–876/7/2023并发症——动脉粥样硬化

由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样硬化同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄6/7/2023并发症——心肌肥厚、心衰

人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常由于长期过高负荷，心脏失代偿；或者长期缺血缺氧，久而久之就会发生心力衰竭，这可以导致患者死亡高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一6/7/2023并发症——脑溢血、梗死

微小动脉瘤形成、破裂、出血——脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成——脑梗死，腔隙性脑梗死6/7/2023并发症——肾衰肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；终致肾衰。6/7/2023并发症——眼底出血

视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。6/7/2023实验室检查常规检查尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇、肾功能、血尿酸和心电图,有条件可以行眼底检查、超声心动图特殊检查

24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等

（发现相关危险因素、评估靶器官损害程度）高血压发病隐蔽，它在不知不觉中升高，病程缓慢发展，却又没有感觉。动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；联合治疗有利于血压达标。代表药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔。特殊人群高血压的药物治疗儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）（加重高血压）早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等脑:短暂性缺血性发作，脑出血，脑血栓形成降压药物应用的基本原则2级(中度)160-179或100-109我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.3级（收缩压≥180或舒张压≥110）3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害β受体阻滞剂，ACEI，在临床诊断中，必须除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。（13）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版67页6/7/2023诊断：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次／2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。鉴别原发性还是继发性高血压分级危险分层依据：血压升高水平；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症6/7/2023至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，上臂与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血压读数的平均值记录诊断：诊所测量规范6/7/2023诊断：注意事项

收缩压与舒张压水平属不同级别时，根据高级别来诊断；用药后血压达标，仍应诊断为高血压病；高血压的诊断需二次以上的测量；应排除“诊所”或“白大衣”性高血压；鉴别原发性还是继发性原发性高血压需做相关检查，评估靶器官损害和相关危险因素，以进行高血压分级和危险分层6/7/2023收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常血压 <120和<80 正常高值 120-139或80-89 高血压

1级(轻度)140-159或90-992级(中度)160-179或100-1093级(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90血压的分级6/7/2023鉴别诊断：与继发性高血压鉴别肾性高血压：肾实质性，肾血管性；内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、垂体性心血管病：主动脉缩窄颅脑病变妊娠高血压继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。6/7/2023常见继发性高血压特点肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾动脉狭窄：血管杂音嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、低血钾库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音6/7/2023其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变6/7/2023高血压患者的心血管风险分层血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血压SBP140-149或DBP90-992度高血压SBP160-170或DBP100-1093度高血压SBP≥180或DBP≥110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害2007欧洲高血压指南6/7/2023《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版38页6/7/2023主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音利尿剂-阻滞剂代表药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔。取坐位，测右上臂，上臂与心脏同一水平；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；治疗对象是否存在心血管病危险因素。固定剂量复方降压制剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；2005年高血压指南加其它降压药，如可乐定等合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；提出了高血压是“心血管综合征”的概念治疗策略禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。（4）血压测量方法及设备研制和评估；并发症——心肌肥厚、心衰掌握高血压病的用药选择和合理用药指导口服：一次10-20mg，一日2次。6．高血压是一种“心血管综合征”。6/7/2023治疗6/7/2023高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念中国高血压防治指南2010修订版6/7/2023高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用指南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版6/7/2023标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标6/7/2023高血压治疗目标长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量高血压治疗四大目标

6/7/2023治疗目的1.降低血压在正常范围；2.控制症状，改善和提高生活质量；3.防止靶器官损害，减少和防止并发症；4.减少脑血管意外及心肌梗死；5.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率。6/7/20236/7/20236/7/20236/7/2023血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者<140/90<140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压伴冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险6/7/2023血压目标<140/90mmHg普通患者（低、中危）；<130/80(DM)高危患者：糖尿病、肾病肾功能不全、已有心血管疾病（冠心病）老年SBP难于降至140，可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150mmHg以下2007年欧洲心脏病学会(ESC)-欧洲高血压学会(ESH)推荐目标血压6/7/20236/7/20236/7/2023控制体重6/7/2023防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）6/7/2023防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）6/7/2023CCEP项目：《高胆固醇与冠心病防治知识手册》6/7/2023CCEP项目：《高胆固醇与冠心病防治知识手册》脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征高血压在我国是最常见的心血管疾病，也是威胁人类健康的头号杀手。2007ESH/ESC降压联合用药的推荐(2002年抽样调查资料)机理：抑制中枢和周围的RAAS；知晓率低（仅占30.血管紧张素受体拮抗剂

(ARB)（13）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。病死率高（居心血管死亡的首位每年约120万人死于高血压引起的并发症）《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版49页注：A：ACEI或ARB；如上述药物无效，长效钙拮抗剂，可以小心使用：氨氯地平、非洛地平缓释片心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）（13）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。提出了高血压是“心血管综合征”的概念极量，一次40mg，一日0.肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚血管紧张素受体拮抗剂

(ARB)6/7/2023《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版49页6/7/2023《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版52页6/7/2023防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）6/7/20236/7/20236/7/20236/7/2023詹姆斯·里帕《心脏健康之路》2004年3月第一版101页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）6/7/2023《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版67页6/7/20236/7/20236/7/20236/7/2023降压药物应用的基本原则小剂量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压用药原则6/7/20236/7/20236/7/2023郭冀珍，介绍常用降压药联合用药的组合（）郭冀珍，从ASCOT研究看循证医学指导降压联合用药方案（6/7/20232007ESH/ESC降压联合用药的推荐首选联合«

2007Guidelinesforthemanagementofhypertension

»JHypertens2007;25:1105–87利尿剂（DIU）血管紧张素受体拮抗剂

(ARB)

钙通道阻滞剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)β-阻滞剂（BB）α-阻滞剂其它可能的联合糖尿病禁用6/7/2023联合治疗越来越多的证据表明…..联合应用两种或以上降压药物可以有效控制血压；两种药物联合应用方案：DIU+ACEIDIU+ARBDIU+CCBACEI/ARB+CCB…β-阻滞剂和利尿剂联合应用可能加重糖尿病，因此在易感患者中应避免应用。2009文件6/7/2023抗高血压药物的联合治疗大部分高血压患者，尤其是老年患者，需要联合用药使血压达标降压治疗应逐渐开始，在数周内逐渐达到目标血压以低剂量的单一药物或低剂量的两种药物合用开始治疗均是合理的以低剂量的联合用药开始治疗而血压不能控制，可用大剂量的联合用药或加用小剂量的第三种药物推荐使用每天服用一次的长效药物或疗效持续24小时的制剂6/7/2023

治疗策略启动高血压的治疗条件

2005年高血压指南检查病人、危险评估，进行临床判断

低危

观察数月，再决定治疗

中危如病情允许，先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危

立即药物治疗

所有患者均全程进行生活方式治疗6/7/2023高血压药物治疗的新概念有效治疗终生治疗保护靶器官平稳降压联合用药6/7/2023

降压治疗的实施过程1.对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）2.所有患者都应采用非药物治疗措施3.制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗4.治疗随访，调整治疗方案6/7/20236/7/2023高血压治疗药物选择

治疗对象是否存在心血管病危险因素。治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其是冠心病）、肾病、糖尿病的表现。治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病。与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生的相互作用；选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。6/7/2023一线抗高血压药物利尿剂β-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂α1-阻滞剂

固定剂量复方降压制剂6/7/2023常用降压药种类的临床选择ARB&ACEI适应症得到扩展分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂

(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭6/7/20231.利尿剂（DIU）机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。能增强其他降压药物的疗效。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人；心衰伴高血压等。袢利尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者，孕妇慎用；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。不良反应：主要是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢；保钾利尿剂可引起高血钾。6/7/20232.β受体阻滞剂（BB）机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：β1受体阻滞剂、非选择性β（β1与β2）受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。代表药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔。适应证：各种程度高血压，运动所诱发的血压急剧升高，合并劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常或心力衰竭的高血压。

禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。不良反应：主要有心动过缓、乏力和四肢发冷6/7/20233.钙离子拮抗剂（CCB）机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病；妊娠。禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。不良反应：短效制剂可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿6/7/20234.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿6/7/20235.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与重构作用。起效缓慢，持久而平稳，6—8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。6/7/2023FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB

确诊高血压

血压<160/100mmHg低危患者

血压≥160/100mmHg

；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程强调血压≥160/100mmHg或高危患者起始联合6/7/2023联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂

D-CCB+β阻滞剂6/7/20236/7/20236/7/2023特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗<140/90mmHgβ受体阻滞剂，ACEI，6/7/2023代谢综合征我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于农村(9.7%vs4.6%)。诊断标准：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血压病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖负荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。6/7/2023特殊人群高血压的药物治疗钙拮抗剂（二氢吡啶及尼群地平）利尿剂ACEI-阻滞剂一、老年高血压二、妊娠高血压不宜使用的药物可使用的降压药：

ACEI，ARB拉贝洛尔利尿剂-阻滞剂-1受体阻滞剂直接血管扩张剂钙拮抗剂6/7/2023特殊人群高血压的药物治疗三、高血压合并脑血管病（慢性）四、冠心病：高血压合并心绞痛β阻滞剂钙拮抗剂(长效)心肌梗死后

ACEI

β阻滞剂钙拮抗剂：（长效二氢吡啶等）利尿剂ACEI(ARB)6/7/2023特殊人群高血压的药物治疗五、高血压合并心力衰竭治疗六、高血压合并糖尿病血压应控制在130/80mmHg下ACEI，ARB（不能耐受ACEI）钙拮抗剂（长效）小剂量利尿剂β

-受体阻滞剂（二线）ACEI，ARB利尿剂必要时可加-阻滞剂如上述药物无效，长效钙拮抗剂，可以小心使用：氨氯地平、非洛地平缓释片6/7/2023特殊人群高血压的药物治疗七、高血压肾脏损害高血压控制在130/80mmHgACEIARBACEI+钙拮抗剂6/7/2023儿童与青少年高血压诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。建议实际测量中同时记录K4和K5。治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。

高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：

出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，

糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。6/7/2023难治性高血压定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压。常见原因：血压测量错误降压治疗方案不合理（如无利尿剂）药物干预降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压6/7/2023常见高血压急症的处理原则脑出血：当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg；脑梗死：一般不做降压处理；急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg；急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。6/7/2023常用降压药制剂与用法氢氯噻嗪片：规格10mg，25mg。口服每日25-100mg，分1-2次服用，并按降压效果调整剂量。盐酸普萘洛尔片：规格10mg。口服，初始剂量10mg，每日3-4次，可单独使用或与利尿药合用。剂量应逐渐增加，日最大剂量200mg。美托洛尔片：规格50mg，100mg。口服一次50-100mg，一日一次。卡托普利片：规格12.5mg，25mg。口服，开始每次12.5-25mg，渐增至每次50mg，一日2-3次，每日最大剂量为450mg。6/7/2023常用降压药制剂与用法盐酸拉贝洛尔片：规格50mg。口服，常用量每次100-200mg，每日2-3次于饭后服用。严重高血压时剂量可增至每次400mg，每日3-4次，每日剂量不超过2400mg。硝苯地平缓释片：规格10mg。口服：一次10-20mg，一日2次。极量，一次40mg，一日0.12g。拜新同控释片6/7/2023长期治疗随访实施过程继续治疗血压控制一年以上可减少剂量增加剂量改用另一类降压药联合治疗改用另一类降压药减少剂量治疗3个月后达到降压目标值治疗3个月后未达到降压目标值有明显副作用6/7/20232010年中国高血压防治指南9项要点1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。4．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5．钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均