泌尿外科疾病护理新进展-课件

腹腔镜技术在泌尿外科领域

应用的新进展2023/6/72004年外科研究生课程2AREVOLUTIONOFSURGERYFORACENTURY20世纪外科手术发生了一场革命，以柳叶刀开膛破腹为标记的传统手术不再一统天下，“微创”手术经过近一个世纪的酝酿、探索、发展、完善，在20世纪后叶已以强劲、成熟的面貌与传统手术二分天下。泌尿外科利用自然腔道最早开展了经尿道的尿道镜、膀胱镜、输尿管镜、肾盂镜手术，继而开辟人工通道，扩大了血管腔内手术、肾镜手术，其后是腹腔镜手术。从而在泌尿外科领域掀起了对传统手术最广泛、成熟和有效的革命。2023/6/72004年外科研究生课程3AREVOLUTIONOFSURGERYFORACENTURY腹腔镜手术（Laparoscopicsurgery,LS）通过腹壁的人工通道，引入内镜电视系统，器械操作系统，腹腔充气后，手术者借助这两个系统对病人的各种疾病进行手术处理。通道直径一般为5~12毫米，不切断肌肉，手术在高清晰度放大成像下进行，动作精确、主动处理血管，因而创伤小，出血少，被称为“微侵袭”（mini，invasive）手术，病人痛苦少，恢复快。2023/6/72004年外科研究生课程4DEVELOPMENTOFLAPAROSCOPICTECHNIQUEINUROLOGICFIELD1901年，腔镜的先驱者：俄罗斯妇科医生Ott、德国外科医生Kelling利用当时的条件窥视了腹腔，Kelling利用膀胱镜和套管针观察了狗的充气的膀胱，并命名为体腔镜检查术（celioscopy）；1910年，Jacobaeus报道了该项技术的临床经验并取名为腹腔镜检查术（laparoscopy）；20世纪中后叶，伴随着光学、电子学、机械学、生理学等等科学技术领域的迅速发展，腹腔镜技术在临床疾病的手术治疗方面获得了突破性进展；2023/6/72004年外科研究生课程5DEVELOPMENTOFLAPAROSCOPICTECHNIQUEINUROLOGICFIELD4.1976年Cortesi等应用腹腔镜技术诊断腹腔型隐睾；5.1985年Eshghi等进行首例经腹腔途径的肾取石手术；6.1987年法国PhillipMouret等完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术；7.1988年美国Reich等报道了世界第一例腹腔镜子宫切除；8.1989年Winfield等报道了腹腔镜精索静脉结扎术；9.1991年Clayman报道了首例经腹途径腹腔镜肾切除术；Winfield和Schuessler等报道了腹腔镜盆腔淋巴结切除术；Winfield等报道了腹腔镜肾囊肿去顶术。2023/6/72004年外科研究生课程6DEVELOPMENTOFLAPAROSCOPICTECHNIQUEINUROLOGICFIELD10.1992年Gagner等报道了经腹途径腹腔镜肾上腺切除术；Schuessler等报道了腹腔镜前列腺癌根治术；Albala等报道了首例小儿腹腔镜肾切除术；11.1993年Schuessler、Kavouss、Onoy等报道了腹腔镜根治性肾切除术；Urban等报道了首例腹腔镜肾固定术；12.1994年美国芝加哥大学等5家大学医院泌尿科联合发表了“腹腔镜腹膜后淋巴结切除术”的多中心研究，分析、探讨了适应症、手术方法和并发症。至此，争创世界第一的风潮逐渐过去。2023/6/72004年外科研究生课程7DEVELOPMENTOFLAPAROSCOPICTECHNIQUEINUROLOGICFIELD初期的泌尿外科腹腔镜手术多数经腹腔进行。1992年印度的Gaur医生提出了建立腹膜后人工腔隙的技术，并于1993年报道了首例经腹膜后腔途径腹腔镜肾切除术。这一技术使泌尿外科医生回到了传统的简捷的手术途径，并且避免了与腹腔内脏器相互影响的情况。2023/6/72004年外科研究生课程8Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield1、肾上腺腹腔镜肾上腺切除术（laparoscopicadrenalectomy）被公认是治疗肾上腺良性疾病的金标手术，可替代大部分开放手术。皮质增生、皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤均可应用LA治疗。对于实体瘤直径一般认为宜‹5厘米，否则恶性瘤的概率增大，且明显增加手术时间、出血量、并发症率。肾上腺癌不主张LA治疗2023/6/72004年外科研究生课程9Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield2、肾脏和输尿管肾切除、肾盂成形、肾固定、肾盂输尿管切开取石、多囊肾和肾囊肿去顶及各种输尿管手术等，有严重肾周炎的慎用。经腹膜后途径较经腹途径更显出创伤小、出血少、恢复快的优点。严重并发症发生率在3%左右，如严重出血，肠道损伤等；转开放手术率在5-12%左右，主要原因是出血、肠道损伤和分离困难等。手辅助腹腔镜手术，在上腹部中线切一8厘米的切口，利用伤口封闭保护装置和密封，手可伸入手术野帮助操作，能缩短手术时间并便于标本取出。2023/6/72004年外科研究生课程10Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield4.肾固定术，经腹或腹膜后用polyglactin网或直接将肾上极和凸面用不吸收线缝合固定在肌肉上；5.肾盂成形术，手术时间较长，疗效相近；6.肾囊肿去顶术（laparoscopiccystablation），适应症是位于肾上极、内侧、腹侧的囊肿，位于肾下极、外侧、背侧的囊肿可通过B超引导下穿刺抽吸注药法治疗。要警惕复杂性囊肿有囊性肾癌的可能；7.多囊肾去顶或袋形化手术，安全有效，能减轻疼痛症状，改善高血压、肾功能、可延缓肾替代治疗；8.肾盂输尿管取石术，适应症是肾外型肾盂及不适宜ESWL输尿管大结石，主要难度在于肾盂输尿管切口的闭合和内引流；2023/6/72004年外科研究生课程11Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield3、膀胱1992年开始出现腹腔镜膀胱切除术（laparoscopiccystectomy），主要用于膀胱憩室、浸润型膀胱癌的切除和膀胱扩大手术。腹腔镜膀胱颈悬吊术（laparoscopicbladdernecksuspention，LBNS）用于压力性尿失禁的治疗，目前认为并不优于经阴道的微创手术方法。2023/6/72004年外科研究生课程12Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield4、前列腺1994年Schuessler报道腹腔镜根治性前列腺切除术（laparoscopicradicalprostatectomy，LRP）治疗前列腺癌，开始时，因为技术复杂、手术时间长而响应者不多。2000年，法国巴黎Montsouris研究中心总结提出了LRP的Montsouris技术。2023/6/72004年外科研究生课程13Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield具体步骤：解剖后部-解剖离断输精管精囊，打开Denonvilliers筋膜；解剖前部-游离膀胱，打开盆内筋膜，结扎背静脉束；解剖膀胱颈-确认、切开膀胱颈前列腺连接部；解剖前列腺侧面，切断前列腺蒂，保留血管神经束；尖部解剖-切断静脉束，切断尿道；尿道膀胱吻合-8针法，即5，7，4，8，2，10，1，11点缝合；撤离腹部，取出标本、减压、留置引流管。2023/6/72004年外科研究生课程14Presentstatusoflaparoscopicapplicationinurologicfield5、男性生殖器官精索静脉曲张高位结扎术（laparoscopicvarixligation，LVL），双侧血管曲张是较强的适应症，单侧的传统方法仍较好（经济因素）；腹腔镜隐睾探查、切除，对不能扪及的隐睾，尤其是双侧性的，LS是非常有用的诊断方法，必要时可同时进行下降固定或切除术；腹膜后淋巴结切除术，适应症是睾丸非精原细胞癌临床Ⅰ期病人，该手术是一种安全有效的治疗手段，但需要有经验的医生施行手术。

腹腔镜技术经过多年的发展，目前已达到初步成熟的阶段，在泌尿外科疾病的治疗中起着越来越重要而广泛的作用。但技术