分泌性中耳炎急慢性中耳炎

1中耳炎性疾病（分泌性中耳炎、急,慢性中耳炎）南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科刘建国2中耳的解剖和生理中耳包括鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管四个部分。四部分相互连通，相互影响。鼓膜是耳科医生能够直接看到的结构，是诊断中耳疾病的重要依据。3中耳生理功能声阻抗匹配作用：主要通过鼓膜和听骨链补偿声音从空气传至内耳淋巴液造成的损失。咽鼓管功能：维持中耳内外大气压的平衡、引流作用、防止逆行感染。中耳肌反射性收缩的保护作用。4中耳疾病诊断治疗程序病史症状：耳痛、耳漏、听力减退、耳闷、耳鸣等常规检查：电耳镜、耳内镜、显微镜听力学检查：纯音测听、声导抗测听前庭功能检查：眼震电图、冷热试验、旋转试验等影像学检查：颞骨CT和MRI诊断和鉴别诊断治疗567听力学检查主观：纯音测听客观：声导抗测听，ASSR,ABR等8纯音测听9纯音测听10声导测11声导测12分泌性中耳炎13定义分泌性中耳炎（secretoryotitismedia,SOM）是一种以鼓室积液和听力下降为主要特点的非化脓性中耳炎。

14解剖生理1516病因咽鼓管功能障碍：鼻、鼻咽、口腔疾病。中耳局部感染：主要致病菌，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等。免疫和变态反应：炎症介质、Ⅰ、Ⅲ变态反应17病理生理早期：鼓室负压、粘膜充血、肿胀、血管通透性增加，漏出液。分泌期：腺体增加、分泌亢进，鼓室积液，渗出液，多为淡黄色或血性。退化期：好转恢复或胶耳、粘连性中耳炎、胆固醇肉芽肿、胆脂瘤。18临床表现症状听力减退：头位变动时加重或减轻，捏鼻鼓气或打哈欠时减轻。耳痛：隐隐痛可为持续性，可抽痛。耳鸣：低调。耳闷：患耳周围皮肤或耳内闷胀感。19检查20检查21检查22体征耳镜：鼓膜内陷，微黄或橘红，液平面，气泡，鼓膜活动受限听力检查：纯音测听—传导性聋，声导抗测听—鼓室导抗图B型或C型颞骨CT：鼓室积液23诊断确诊：诊断性鼓膜穿刺24鉴别诊断鼻咽癌：除外鼻咽癌在SOM的诊断中非常重要。鼻内窥镜、鼻咽CT或MRI、活检。外淋巴漏：多有镫骨手术史。脑脊液耳漏：外伤、颞骨骨折。头颅CT、化验检查。252627治疗治疗原则：去除病因、解除咽鼓管阻塞、排除积液非手术：抗生素、激素、抗组胺、局部鼻腔收缩剂、促纤毛运动药手术：排液—鼓膜穿刺、鼓膜切开，置管上鼓室切开术，腺样体切除、鼻内镜

术2829急性化脓性中耳炎30定义

中耳黏膜急性化脓性炎症，好发儿童，冬春季多见，常继发上呼吸道感染31病因病原微生物：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等咽鼓管途径：婴幼儿咽鼓管短、平、宽，腺样体肥大，急性传染病，不当的捏鼻鼓气。外耳道途径：鼓膜穿刺、鼓膜置管，鼓膜外伤等血运感染：极少见32临床表现症状全身症状：上呼吸道感染类似症状。耳痛：疼痛剧烈，放射至牙齿。听力下降，耳鸣：低调流脓：初为脓血性，后为脓性分泌物33体征耳镜检查鼓膜松弛部或紧张部或弥漫性充血，脓液波动少见。局部可见小黄点。如穿孔则穿孔处见搏动亮点。耳部触诊：乳突压痛。听力检查：多为传导性耳聋，少数混合性及感音神经性聋。血象：中性粒细胞高34诊断与治疗诊断：根据病史及临床表现。治疗：全身治疗：抗生素，彻底治疗；局部治疗：穿孔前和穿孔后治疗病因治疗：积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病。35慢性化脓性中耳炎36定义

慢性化脓性中耳炎：（chronicotitismedia）是中耳粘膜、骨膜或骨质的化脓性炎症，常合并慢性乳突炎，病程超过6-8周。反复耳流脓、听力下降和鼓膜穿孔为主要特征的中耳疾病。

病因：变形杆菌。铜绿假单胞菌、大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，其中革兰阴性杆菌多见。急性化脓性中耳炎治疗不及时或不彻底，转为慢性。急性坏死性中耳炎发展迅速，鼓膜穿孔，耳流脓持续存在。咽鼓管功能长期不良，鼓膜内陷，继发感染。鼻腔、鼻咽长期慢性炎症。体质弱、抵抗力差。37病理和临床表现单纯型：最多见，病变局限黏膜。骨疡型：听骨坏死，骨质破坏。胆脂瘤型：并非真性肿瘤，而是中耳里的一种囊性结构，内壁为复层鳞状上皮，内有大量脱落上皮、角化物及胆固醇结晶，因此称为胆脂瘤。38临床表现临床表现单纯型骨疡型胆脂瘤型耳内流脓多为间歇性持续性持续性，间歇性一般由于脓量过少或穿孔处被干痂所覆盖分泌物性质粘脓性或粘液性脓性，可带血丝并伴脓性，有豆渣样物，奇无臭味有臭味臭听力检查一般为轻度传导多为较重的传导性聋听力损失可轻可重，晚性聋，也有混合性聋期伴有混合性聋鼓膜及鼓室紧张部中央性穿紧张部大穿孔或松弛松弛部或紧张部后上方孔，鼓室光滑，部边缘性穿孔，鼓室穿孔，可见灰白鳞状或可轻度水肿内有肉芽或息肉无定型物质，奇臭颞骨CT

无骨质破坏鼓室、鼓窦和乳突内骨质破坏，边缘浓密、软组织影整齐并发症一般无并发症可伴有常见39诊断病史症状体征听力学检查前庭功能检查影像学检查病理学检查：明确诊断。40治疗治疗原则：消除病因，控制感染，切除病灶，通畅引流，以及尽可能恢复听觉。

病因治疗：治愈急性中耳炎，积极治疗上呼吸道疾病。药物治疗：全身和局部用抗生素手术：单纯型—鼓膜成形术骨疡性—鼓室成形术胆脂瘤—鼓室成形术41重点内容分泌性中耳炎的病因、临床表现、鉴别诊断和治疗；慢性化脓性中耳炎的分型、各型的特点（鉴别）、治疗原则；儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查病毒类：巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm辅助检查2.21胸片：两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊入院后病情变化及治疗过程入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第9天出现下眼睑水肿，胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹，压之褪色，阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血，舌乳头较前明显突起。入院后病情变化及治疗过程入院后予“头孢呋辛

+阿莫西林克拉维酸钾

”静滴抗感染治疗及补液、退热等对症治疗3天，后改予“头孢曲松（罗氏芬）

+阿莫西林克拉维酸钾

”抗感染治疗。

入院第7天（2.23）予“丙球”（总量2g/kg）治疗，冲击后患儿仍持续高热.，呈稽留热，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（总量2g/kg）治疗，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起热峰下降，波动于37.5℃-38.0℃，入院第15天起体温完全恢复正常。鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：患儿持续发热10余天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除颅内感染可能，但患儿无烦躁嗜睡，且用“罗氏芬1.0

qd

”静滴抗感染治疗5天，体温未退，但未出现其他明显神经系统症状和体征等脑膜炎进展表现，且患儿家属拒绝腰穿查脑脊液，故无法完全排除或确诊。