医学TKA术中髌骨的处置郑州医师会PPT培训课件

TKA术中髌骨的处置郑州医师会概述TKA是一项成熟的外科技术，同时也是一项要求较高的综合外科技术。任一环节上稍有疏忽，均将直接或间接影响手术后近、远期疗效。报道髌股关节问题约占TKA术后翻修的8%～50%髌骨问题

报道髌股关节问题约占TKA术后翻修的8%～50%髌骨骨折脱位、倾斜骨坏死弹响髌股关节紊乱低位髌骨髌腱损伤髌骨问题原因

过分松解髌外侧支持带股骨、胫骨、髌骨假体放置失误髌骨太薄而刻意置换髌上股四头肌腱脂肪垫未切除髌骨成形术后与股骨髁不匹配髌骨置换时截骨倾斜假体设计问题关节线上移

髌骨问题注意国人髌骨形态学特点

国人与西方人髌骨差别髌骨较薄平均22mm男24.7mm女20.8mm髌骨高度偏高WibergII型较多，65％WibergI型较少10.5%股骨外旋角偏大髌骨问题根据目前的方法，髌骨的处理有2种方法髌骨成形术髌骨置换术髌骨置换技术髌骨置换问题根据等量置换原则，国人保留髌骨的厚度应为11～17mm，平均13mm按照Rueben主张，应保留15mm，国人则不能完全切除关节面，髌骨过厚，影响膝关节屈曲中国医生的困惑？？？髌骨置换问题历史沿革1970，s～1980，s髌骨置换成为标准1980，s后期有争议手术技术假体设计形成正反两方意见髌骨置换问题正方意见----如果不置换髌股关节并发症轨迹不良骨折疼痛磨损骨溶解髌骨置换问题现代髌骨置换的改进良好的假体设计全PE恰当的股骨/胫骨旋转髌骨的准备髌骨高度髌骨移位髌骨覆盖髌骨置换问题N=220OA翻修术－15/128（12％）不置换髌骨－9/92（10％）置换髌骨膝前痛－39/127（31％）不置换髌骨－15/91（15％）置换髌骨

WoodDJ，etalJBoneJointSurg，84A187～193，2002髌骨置换问题N=100OA10Yr随访2/50（未置换）－膝前痛，需翻修置换组----正常，不需翻修

BoumeR.CORR，321，1996髌骨置换问题正方结论恰当的假体设计精确的手术技术髌股关节并发症大部分应该置换但不是都需要置换髌骨置换问题反方意见尽管髌骨置换已经形成成熟技术，但是，TKA中有5～10％的并发症与之有关，长期并发症中近50％为髌骨问题。髌骨置换已经成为TKA翻修的主要原因。

OrthopaedicKnowledgeUpdate,AAOS髌骨置换问题髌骨置换问题髌骨不置换的优点便捷便宜降低并发症如果有症状，有利再处理髌骨置换问题髌骨置换不是简单的手术截骨过多（over）骨折截骨不够（under）膝前痛、ROM斜向截骨（oblique）不良轨迹髌骨置换问题TKA中髌骨对称截骨对获得伸膝装置平衡具有重要意义，惜仍有5～20％很难保证，即使非常有经验的外科医生同时要保留术前髌骨厚度或减少1～2mm有学者提出，髌骨截骨不对称约1/2需再次手术；1％的后期骨折发生率，是灾难性的

PagnonoTrousdate,CORR1999髌骨置换问题不置换髌骨，髌骨接触应力无变化双突髌骨置换，增加接触面剪切力圆顶髌骨置换，更增加接触面剪切力

Singermanetal.JArthroplasty,1999髌骨置换问题髌骨置换会改变接触面积和接触应力

ContactAreaContactStressesNativePatella345mm220%28%Resurfaced74mm264%Patella7%

Benjaminetal.AAOS,1998髌骨置换问题100例连续的TKA，随机置换或不置换，不置换疼痛较少

Boume,Rorabeck.CORR,1995部分学者双侧对照，一侧置换，一侧不置换，结果相等或不置换更好

Shoji34（1989）、Enis25（1990）、Levitsky13（1993）、Keblish30（1994）、Barrack32(1997)髌骨置换问题在日本、欧洲很少髌骨置换良好的临床效果较低的膝前痛并发症少很少需要再次置换髌骨置换问题反方结论手术技术和假体设计决定TKA的临床结果是否膝前痛与髌骨置换无关髌骨置换问题TKA设计的主要趋势增加匹配和接触面积降低接触应力延长股骨滑车沟，增加屈曲度增加髌股关节稳定减少髌骨弹响髌骨置换问题是否置换髌骨置换不置换年龄>60<60髌股关节破坏正常疾病炎症OA髌骨置换问题按照JohnInsall的观点，髌骨保留≥10mm已经足够国人部分学者认为髌骨厚度至少应保留≥12mm我们认为，髌骨厚度至少应保留≥13mm，即国人平均值；对不能保留者，推荐不置换髌骨髌骨置换技术清除髌骨周围腱膜，用电刀在髌骨周围环形烧灼，完成去神经支配髌骨置换技术测量髌骨厚度测量髌骨大小决定是否置换髌骨决定保留髌骨厚度切骨髌骨打孔放置试件髌骨置换技术髌骨厚度术后髌骨厚度增加>20％：74％屈曲度<100º术后髌骨厚度增加<20％：3％屈曲度<100ºShojietal:Orthopedics1990髌骨成形术髌骨成形术最常用的方法推荐的方法髌骨成形术清除髌骨周围腱膜，用电刀在髌骨周围环形烧灼，完成去神经支配髌骨成形术彻底清除骨赘外侧小关节面斜切锯平高突搓平边缘松解髌骨外侧髌骨成形术髌骨成形术髌骨问题观察髌骨外侧软组织松紧度Nothumbtext（松止血带下）必要时松解外侧（注意膝外上A）影响髌骨轨迹的因素髌骨轨迹刚性结构软组织结构髌骨形态股骨滑车髌腱髌支持带股内外侧肌改善髌骨轨迹的方法假体方面的改进髌骨槽加深远端滑槽宽度加大平滑滑槽向股骨髁间窝延伸部应用较大髌骨假体目的：使髌股关节在屈膝活动中保持最大接触，承受较低应力改善髌骨轨迹的方法手术技术方面注意股骨、胫骨假体