孟作龙 成人甲状腺机能减退症的特殊临床

孟作龙成人甲状腺机能减退症的特殊临床年龄分型甲减按起病年龄分为三型①呆小病（克汀病）：机能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿②幼年甲减：机能减退始于发育前儿童期,严重时称幼年型粘液性水肿③成人甲减：机能减退始于成人期，严重者称粘液性水肿呆小病（克汀病）病因学地方性散发性地方性呆小病病因见于地方性甲状腺肿流行区，因母体缺碘，供应胎儿的碘不足，以致甲状腺发育不全和激素合成不足某些胎儿呆小病发生可能与遗传因素有关此型甲减对迅速生长中胎儿的神经系统特别是大脑发育危害极大，以至造成不可逆性的神经系统损害表现散发性呆小病病因散发各地，病因不明。母亲既无缺碘又无甲状腺肿等异常，其可能原因甲状腺发育不全或缺如甲状腺激素合成障碍，常有家族史甲状腺发育不全或缺如①患儿甲状腺本身生长发育的缺陷②母体在妊娠期患某种自身免疫性甲状腺病，血清中存在抗甲状腺抗体，经血行通过胎盘进入胎儿，从而破坏胎儿部分或全部甲状腺③母体在妊娠期服用了抗甲状腺药物或其他致甲状腺肿物质，阻碍了胎儿甲状腺发育和激素合成甲状腺激素合成障碍-1①甲状腺集碘功能障碍：可能由于参与碘进入细胞的“碘泵”（钠/碘共转因子，NIS）发生障碍，影响碘的浓集②碘的有机化过程障碍：

—过氧化物酶缺陷：此型甲状腺摄碘力强，但碘化物不能被氧化为活性碘，导致不能合成碘化酪氨酸

—碘化酶缺陷：碘化的酪氨酸不能形成单碘及双碘酪氨酸甲状腺激素合成障碍-2③碘化酪氨酸偶联缺陷：酪氨酸偶联酶缺乏，甲状腺已生成的单碘及双碘酪氨酸发生偶联障碍，以致甲状腺素(T4)及三碘甲状腺原氨酸(T3)合成减少④碘化酪氨酸脱碘缺陷：由于脱碘酶缺乏，游离的单碘及双碘酪氨酸不能脱碘而大量存在于血中不能再被腺体利用，并从尿中大量排出，间接引起碘的丢失过多甲状腺激素合成障碍-3⑤甲状腺球蛋白合成与分解异常：—酪氨酸残基的碘化及碘化酪氨酸残基形成T4、T3的过程，都是在完整的甲状腺球蛋白分子中进行。甲状腺球蛋白异常，可致T3、T4合成减少—可产生不溶于丁醇的球蛋白，影响T4、T3的生物效能。甲状腺球蛋白的分解异常可使周围血液中无活性的碘蛋白含量增高甲状腺激素的合成、释放、转换示意图TRHTSH促进I-摄取合成释放THT4甲状腺片T3PTUI摄入I-I0酶A酪氨酸球蛋白T1T3T2T4酶B偶联甲状腺球蛋白释放酶C大量碘ATD酶A：过氧化酶酶B：酪氨酸偶联酶酶C：蛋白水解酶碘化NIST4(有活性)rT3(无活性)

T3(强活性)

5-脱碘酶51-脱碘酶甲状腺激素外周脱碘代谢过程3,5-T2

3,3，-T23，,5，-T2

3,-T1

3-T1原氨酸

3，3，3，5，5，55333成人甲状腺机能减退症病因学

成人甲减按病因部位分为三大类甲状腺激素缺乏（thyroprivic）促甲状腺激素缺乏（thyrotrophoprivic）末梢组织对甲状腺激素不应症

—幼年甲状腺机能减退症病因与成人患者相同原发性甲减病因-1

—甲状腺本身病变致甲状腺激素缺乏特发性甲减病因未明，可能与甲状腺自身免疫损伤有关此组病例较多发生甲状腺萎缩，约为甲减发病率的5％偶见由Graves病转化而来，亦可为多发性内分泌功能减退综合征（Schmidt综合征）的表现之一原发性甲减病因-2

—甲状腺本身病变致甲状腺激素缺乏①甲状腺破坏：甲状腺的手术切除，或放射性碘或放射线治疗后②甲状腺炎：与自身免疫有关的慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期，亚急性甲状腺炎甲减期③伴甲状腺肿或结节的功能减退：慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见，偶见侵袭性纤维性(Reidel，s)甲状腺炎，可伴有缺碘所致的结节性地肿和散发性甲状腺肿原发性甲减病因-3

—甲状腺本身病变致甲状腺激素缺乏④腺内广泛病变：多见于晚期甲状腺癌和转移性肿瘤，较少见于甲状腺结核、淀粉样变、甲状腺淋巴瘤等⑤药物：抗甲状腺药物过量；摄入碘化物（有机碘或无机碘）过多；使用阻碍碘化物进入甲状腺的药物如过氯酸钾、硫氰酸盐、对氨基水杨酸钠、保泰松、碘胺类药物、碳酸锂等促甲状腺激素不足

（thyro-trophoprivic）垂体性（或继发性）甲减：由于各种原因引起垂体前叶机能减退，使促甲状腺激素(TSH)分泌不足所致下丘脑性（或三发性）甲减：由于各种下丘脑疾患促使甲状腺激素释放激素(TRH)分泌不足所致。三发性系相对继发于垂体性而言末梢性(周围性)甲减病因系指末梢组织对甲状腺激素产生不应症

(1)由于血中存在甲状腺激素结合抗体，从而导致甲状腺激素不能发挥正常生物效应(2)由于周围组织中的甲状腺激素受体数目减少，以及受体对甲状腺激素的敏感性下降，从而导致周围组织对甲状腺激素的效应减少成人甲减概述甲状腺机能减退症（甲减）为常见的内分泌疾病。成人患病率男女分别为0.1%和1.4%按病因部位分为三类：即原发性(甲状腺—TH缺乏)、继发性(垂体性—TSH缺乏)和三发性(下丘脑—TRH缺乏)。原发性甲减约占80%以上按其临床表现分为两型：即亚临床型（仅有TSH轻度升高，无明显的临床表现)、临床型(TSH失代偿、T4和T3降低、具有较显著的临床表现）典型的临床型甲减具有特征性表现，结合甲功及有关检查诊断并不困难成人甲减典型的特征性临床表现

主要症状及病史诉述常见特殊体征常见畏寒(正常外界气温)皮肤干燥、脱屑高度疲乏（有时坐着入睡）指甲脆裂记忆减退、反应迟钝毛发干脆动作迟缓、主动性差面色虚肿、蜡黄纳差厌食、腹痛便秘皮下组织肿胀变硬体重增加声嘶低沉、吐字不清风湿样疼痛跟腱反射松弛延缓肌肉痉挛心动过缓成人甲减特殊表现-1

概括地讲，甲减特殊临床表现分为三组以某一系统症状为突出表现甲减-泌乳综合征/或垂体增大伴多腺体自身免疫综合征（PGAS）/其他自身免疫病（AID）成人甲减特殊表现-2由于某些亚临床/临床型甲减，往往以某一系统不常见的症状作为突出表现或先于典型表现之前，掩盖了甲减的特征性表现，从而漏诊或误诊甲减误诊率很高，约50%左右提高对甲减的一些特殊表现的认识和警惕性，谨慎加以鉴别和排除，减少临床误诊率以某一系统症状为突出表现-1血液系统：贫血，凝血机制异常肌病：骨骼肌，平滑肌风湿样关节病心脏病：冠心病，假性心肌肥大，多浆膜腔积液呼吸系统：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）以某一系统症状为突出表现-2

肝脏：肝肿大、肝功能异常肾脏：肾功能轻度异常及蛋白尿神经系统：CNS；颅神经；小脑综合征；周围神经；跟腱反射精神异常：淡漠、抑郁、妄想、幻觉、精神失常（以抑郁性者多见）粘液性水肿昏迷Ⅰ、血液系统表现贫血：约32%-82%的甲减患者可合并不同原因和不同程度的贫血。血色素一般在70-100g/L，可伴重度贫血凝血机制异常：甲减患者可有小量出血倾向，如月经过多、淤癍等。可能由于—BPL粘附性降低、BT延长—VIII因子浓度稍降低，可能与凝血因子抑制物有关，有人认为VIII因子凝血活性与血清TSH水平呈负相关甲减贫血-1

从红细胞形态学可分为正细胞正色素性贫血：与TH缺乏时骨髓受抑制、EP减少有关。一般呈中度贫血，替代治疗最初数周内贫血加重，治疗3~4月贫血纠正小细胞低色素性贫血：系女性病人继发于月经过多、胃酸缺乏（铁吸收不良）引起的缺铁性贫血。有时呈重度贫血，替代治疗贫血恢复较快，一般5~8周大细胞性贫血：约1/3的甲减贫血为Vit-B12缺乏所致的大细胞性贫血甲减贫血-2原发性甲减多数由自身免疫性甲状腺炎所致，恶性贫血也属自身免疫性疾病，由于内因子缺乏，使Vit-B12、叶酸吸收减少原发性甲减中有80%者可测出抗甲状腺抗体，30%者可检出抗胃壁细胞抗体，恶性贫血可能与自身免疫对胃粘膜损害有关甲减伴恶性贫血者40岁以上妇女尤为常见治疗除甲状腺激素替代外，还需要补充Vit-B12或叶酸Ⅱ、甲减性心脏病-机理心肌病：由于TH缺乏，心肌Na+/K+-ATP酶水平降低，心肌细胞间粘蛋白、粘多糖沉积、肌纤维肿胀，毛细血管壁增厚，心肌假性肥大、松软、张力减低冠心病：由于TH缺乏，胆固醇升高导致动脉粥样硬化，冠心病2倍于正常人心动过缓：可能与TH缺乏对窦房结细胞的作用减弱有关

心包积液

Ⅱ、甲减性心脏病-临床表现早期可无任何症状后期出现劳累时心悸、气短、低电压、脉缓而弱、心音低钝，心脏扩大M-UCG显示室间隔呈非对称性肥厚ECG呈现低电压，T波倒置，ST段下移，窦缓心肌酶升高(CK、LDH、GOT中度升高)Ⅱ、甲减性心脏病-特点甲减患者很少发生心绞痛、心肌梗塞、心衰。甲减时心排出量减少约1/2，但心肌耗氧量也减少，故一般不出现心绞痛甲状腺素替代后心绞痛缓解或恢复，而冠心病心绞痛用甲状腺素后则诱发或加重症状，治疗和预后均不相同甲减患者在未经替代治疗之前已经出现心衰，应注意排除其他心脏病甲减性心肌病是可逆的，但完全恢复正常需要甲状腺素替代治疗数月，若替代后心脏仍大，应考虑其他心肌病的可能Ⅲ、多浆膜腔积液

甲减患者约50%~60%可发生多浆膜腔积液，积液可先于甲减典型症状之前可波及心包、胸腔、腹腔、关节腔、睾丸鞘膜等可能由于TH缺乏导致淋巴回流缓慢不畅，使吸水性很强的粘多糖、粘蛋白渗出管外过多，以及毛细血管通透性增加所致心包积液特点—甲减患者多浆膜腔积液以心包积液最常见（约占30%）、最重要，其特点为积液可多可少，蛋白质含量6-9g/dl、胆固醇高达7.8-10.3mmol/L，但细胞数少（蛋白-细胞分离）积液生长缓慢，加之心包扩张，对心脏动力学影响小，很少有心包填塞症状(可平卧)，心包积液时心率不快甲状腺素替代治疗后积液消失Ⅳ、甲减性肌病-骨骼肌可累及多肌肉，最常见表现为肌肉松弛无力（60%）、肌痛和痉挛（1/3），全身肌肉肥大和肌力下降肌电图：呈肌原性或强直性改变肌肉活检：部分肌纤维肿胀变性、肌横纹消失、肌间质粘液变性物沉积，但无炎性细胞浸润酶学改变：肌痛患者血清CK、CK-MB、LDH、GOT升高需要较长时间甲状腺激素替代治疗方可好转Ⅳ、甲减性肌病-骨骼肌—按病情程度可分为轻型：肌无力、跟腱反射松弛延缓（85%）。肌无力的产生系由于TH缺乏、蛋白质合成减少、线粒体呼吸酶减少、ATP酶受到抑制重型：肌肉肥大和假性强直，肌肉触之发硬，且有压痛，叩击有“肌丘”现象。系由于粘液性水肿致肌纤维肿胀、分离中间型：介于轻型和重型之间，四肢肌肉强直、肌痛、痉挛。肌肉痉挛可能由于肌肉中α-葡萄糖苷酶活性降低所致Ⅳ、甲减性肌病-平滑肌由于TH缺乏，食管、胃、胆囊、小肠、结肠、子宫、膀胱等平滑肌张力下降临床最常见为便秘、纳差、胆结石少见者可发生假性肠梗阻或巨结肠，X-线难与肠梗阻相鉴别Ⅴ、风湿样关节病

主要表现：关节疼痛(闪电样)、强直、感觉异常(麻木)、关节肿胀(积液)、假性痛风(高UA血症)等。常误诊为风湿病，替代一年以上症状可消失滑膜增厚和渗液：原因尚未阐明，除淋巴回流不畅外，TSH可刺激滑膜腺苷酸环化酶，使细胞产生透明质酸、粘多糖，滑液增加(但无真性炎症改变)。继发性甲减时关节渗出病变少见高UA血症：可能与甲减时肾脏UA清除率下降有关，关节液中可含有焦磷酸钙结晶，X-线证实为假性痛风，经过TH替代治疗后血UA可恢复Ⅵ、甲减性神经-精神异常

神经异常精神异常

神经异常-1甲状腺激素对中枢神经发育具有极其重要的作用若新生儿甲减能及早替代治疗，最迟不超过3岁，可使患儿智力发育维持正常，否则将导致不可逆性脑损害，智力发育停滞脑脊液检查：蛋白含量升高尽管TH缺乏对成人脑组织的损害不及儿童严重，但未治疗的成人甲减仍可出现各种神经异常表现神经异常-2中枢神经：常有智力减退，记忆力下降，感觉迟钝，反应缓慢、缺乏热情、慢性头痛、嗜睡,可误为“老年性痴呆”。可有癫痫发作小脑综合征：可有共济失调、步态不稳、手足动作笨拙、吐字不清；也可出现运动性震颤及眼球震颤，为可逆性病变颅神经病变：嗅、味、视、听功能减退，有耳鸣、耳聋、重听、三叉神经痛，还可出现真性眩晕、视觉模糊或视野缺损，甚至视神经萎缩神经异常-3周围神经：肢体远端发生感觉异常，如手足麻木、刺痛和烧灼感等。肌电图检查神经传导速度变慢，末梢神经组织活检有节段性脱髓鞘现象和轴索变性。粘液水肿可压迫腕管正中神经，产生腕管综合征深腱反射：具有特异性，反射的收缩期往往敏捷、活跃，而松弛期则延迟。跟腱反射迟缓，膝腱反射大多正常精神异常-1常见精神症状：淡漠、抑郁、妄想、幻觉，严重患者可出现精神失常，以抑郁性精神病多见，表现呆坐不语、自言自语、拒绝服药及进食、外出乱走，亦可呈木僵、痴呆、昏迷状态长期未治疗者约20%者有癫痫发作，脑电图异常（低电压，а波减慢或消失）精神异常-2

甲减时，由于TH缺乏，身体各机能均低下，精神活动也减低。精神异常可能与下列因素有关主要与脑细胞缺氧和葡萄糖利用不足有关（脑细胞呼吸率降低，低血糖症）脑血流缓慢（代谢减慢）脑压增高，由于体内水潴留、脑组织缺氧、低钠血症（可能ADH↑）引致甲状腺素替代治疗过程中，偶有精神异常，由于代谢突然增加，而致精神失常Ⅶ、粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷是甲减长期得不到治疗的最终结果，死亡率极高特别易发生于冬季，也可因感染、使用麻醉及镇静药物等诱发患者甲减症状均加重，嗜睡或反应迟钝，终至昏迷，可出现抽搐，低体温、低血压以至休克既往无甲减病史者易误诊，应警惕

Ⅷ、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

—OSAS出现于甲减患者，可能与TH缺乏有关TH缺乏，由于全身粘液性水肿致使呼吸肌功能不全，呼吸驱动力减弱肥胖也是原因之一，肿大的脂肪细胞氧耗量增加（甲减时可出现体重增加及非凹陷性水肿，应与单纯性肥胖相鉴别）由于TH不足，粘液性水肿致上呼吸道阻塞是造成OSAS的直接原因，粘蛋白、粘多糖沉积于面、舌、咽部组织中引起上呼吸道的狭窄、阻塞睡眠时颌舌肌张力相对减低、舌易坠入咽后壁Ⅸ、甲减-泌乳综合征和/或垂体增大

甲减-泌乳综合征垂体增大

—甲减-泌乳综合征/垂体增大，与TH缺乏后，解除了下丘脑-垂体轴负反馈抑制作用有关甲减-泌乳综合征为原发性甲减的罕见症状，多见于亚临床型甲减临床可出现高PRL血症/泌乳/闭经，CT或MR显示垂体无增大/或增大，易误为PRL瘤由于原发性甲减时TH缺乏，对下丘脑的反馈抑制减弱，TRH↑促使PRL分泌↑，出现泌乳或闭经，有否其他因素参与目前尚不清楚垂体增大原发性甲减时由于TH缺乏，对垂体前叶的反馈抑制减弱，TSH细胞代偿性增大而致垂体增大也可能由于TH缺乏时对下丘脑的反馈抑制减弱，致TRH持续升高，垂体TSH、PRL细胞过度增生，继发垂体增大

甲减伴垂体增大时，常误诊为原发性垂体瘤，尤其PRL瘤原发性垂体瘤以性腺功能减退最早、最常见，而甲减患者性功能减退少见前者往往出现周边视野缺损，而后者由于视神经受累而出现中心视野特异性受限的“中心盲点”为特点根本鉴别在于TSH测定，前者TSH降低（TSH腺瘤除外），后者则TSH升高PRL测定及TRH兴奋试验有助于功能性TSH、PRL垂体腺瘤与甲减伴垂体增大的鉴别。国内报告一组（5例）甲减伴垂体增大者，PRL基值均<100ng/ml，而PRL瘤一般>100ng/ml

Ⅹ、甲减伴多腺体自身免疫综合征

/伴其他自身免疫疾病伴多腺体自身免疫综合征（PGAS）

伴其他自身免疫疾病（AID）

—伴PGAS/