失血性休克输血疗法

失血性休克输血疗法一.血液基本知识二、失血性休克病理生理变化三、治疗（一）扩容治疗（二）输血治疗一、血液基本知识（一）、血液的组成:1血浆:55％～60％，包括水、气体、无机盐类、不含氮有机化合物、非蛋白氮、血浆蛋白质和脂类等。2血细胞:40％～45％包括红细胞、白细胞、血小板等血浆部分恢复快，通过输液以及组织间液回到血管内很快恢复；血细胞成分就必须靠外来补充才能恢复，其中最多的是红细胞，占94％，血小板占5％，白细胞占1％。一、血液基本知识（二）、血液的生理特性:1血量约占体重的8％，按60公斤计，约5000，妊娠期血量可增加23%～25%。2血液的比重全血:1.050～1.060，血浆:1.025～1.030，红细胞:1.0903血液的黏滞性血液的相对黏滞性为4～5，血浆为1.6～2.4。5/65（二）、血液的生理特性4血浆渗透压血浆渗透压约为313，在37℃时，其大小与0.9溶液的渗透压相等，5血浆的正常人血浆的为7.35～7.45。6血液的功能①、运输功能②、维持机体内环境的相对恒定③、提供反馈信息，参与体液调节④、防御和保护功能⑤、凝血与生理止血７血细胞的生成与破坏仅红细胞与血小板，每公斤体重每天生成和破坏各占2.5×109个左右。①.红细胞的破坏红细胞的平均寿命为120天。②.血小板的破坏血小板进入血液后，只在开始两天具有生理功能，其平均寿命7～14天。③.其他血细胞的破坏如中粒细胞在循环血液中停留8小时左右进入组织，一般3天后将衰老死亡。8/65８血型

血型是人类血液的主要特征之一,表达了产生抗原抗体系统的遗传特征。、血型系统是临床输血中最重要的血型系统。到目前为止已发现２６种血型系统。见表。红细胞抗原血型系发现年份主要抗原已发现抗原数所在染色体1900A、A1、B、H591927M、N、S、s304P1927P1、p661939D、C、E、c、e4611945、15191946、5191946K、k221950、511951、321953、21955、21957、2I1960I、i3血型系发现年份主要抗原已发现抗原数所在染色体1961119621X19621、2311965、21,4196511967、、41967861967、3719673低频率组,,,,.高频率组,.摘自:肖星甫.输血技术手册.四川科学技术出版社:63.魏明竞.临床检验学.科学技术文献出版社:112.㈠血型系1.血型系血清中存在着反应强的抗体,而红细胞上缺乏相应的抗原。表1血型抗原抗体血型红细胞抗原血清抗体A型A抗B型B抗O型无抗,抗型A和B无紧急情况下O型型血浆可输给任何血型的病人。血型系亚型：A1212B……12/652．血型的遗传表-2:血型的遗传父母血型子女有的血型子女没有的血型O+OOABO+ABO+BAOOA+ABA+BA+OB+BAB+，AOO────────────────────㈡血型系可能是红细胞血型系中最复杂的一种。至今已发现血型系的抗原有40多个,临床意义较大的抗原有五个：即D、C、E、c和e抗原,相应的抗体：为抗、抗、抗、抗和抗。临床上常以红细胞上含有D抗原的称为阳性。抗体主要通过输血或妊娠免疫而产生。受血者血浆中如含有抗体,在输入含相应抗原的血液后,将引起严重的溶血性输血反应。类的抗体,能通过胎盘,可破坏胎儿有相应抗原的红细胞,引起新生儿溶血病。我国汉族人的表型频率依此为阳性42.74%34.91%11.99%8.77%0.92%0.33%合计：99.66%阴性0.20%0.08%0.03%0.03%0.34%(二)白细胞血型白细胞血型:人类白细胞抗原（）是一种存在于白细胞膜上并与其他器官组织细胞共有的抗原，是引起器官移植排斥反应的主要抗原，又称组织相容性抗原()。它是一群糖蛋白分子。(三)血小板血型血小板血型:血小板除含有许多红细胞所含有的抗原外，还有它特有的血小板抗原系统：、、、P1、、、等。上述血细胞抗原系统的表现型达1017种以上，这就意味着输注异体血可能作为免疫原使机体产生抗体，导致输血不良反应或输注无效，甚至危及生命。这也是提倡成分输血的理论基础。按照病人需要什么，补充什么，以减少不良反应。二、失血性休克病理生理变化（一）失血量估计和休克分度1正常人血容量为70-80。70男性血容量约为5000,临床症状取决于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，无休克症状。＞20%，早期休克（1000-1200）＞30%，明显休克（1500-1800）＞40%，重度休克（2000-2400）。大量出血：数小时内失血量＞40%血容量。诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）。（二）失血早期血常规的判断受到以下因素影响：血常规可能变化不大1）失血早期血液未稀释，和可正常；2）大量输液扩容之后，血液稀释，可能被过度稀释，血常规检查结果要结合临床作具体分析，当失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙，使血液浓缩，此时检查结果与实际病情不符。此时病人血常规可能变化不大，但是病人可能已有明显低容量休克表现。18/65（三）失血后的代偿与体液转移1.血液重新分布，血流转向心、脑等重要器官，维持血压和保证心、脑供血，但是肾缺血时间过长，容易引起急性肾衰。2.组织间液迅速向血管内转移（自身输液），失血1000,120;失血2000,500-1000。3.组织间液向细胞内转移，这种转移与细胞膜酶活性↓有关。急性失血不但血容量↓↓，而且组织间液容量也↓↓。如果不补充晶体盐溶液，将会造成严重后果。输血量与凝血因子残留量（四）失血后贫血代偿机制心肺功能正常时从三个方面代偿：1）氧摄取率增加；正常人有70%的氧未利用，在机体需要时才被利用。2）心输出量增加。心储备力好的可增加5倍；3）氧离解曲线右移，＜90时，开始右移；＜65时，明显右移，有利于组织供氧。但是：有心脏病者对贫血的耐受力差，要注意及时纠正贫血。22/65（五）失血性休克转归1.及时补液、迅速止血→纠正→恢复2.没能及时纠正→低血容量休克→恶化3.大量补液、输血、组织损伤等可能出现：低温、、凝血病、血小板减少症低纤维蛋白血症等。急

性

失

血

转

归等观察125例手术病人，发现有两个重要因素与死亡率有关：一个是术前血红蛋白浓度，一个是术中出血量。如果术前血红蛋白能维持在8以上，术中尽量减少出血量，

就可以提高治愈率，降低死亡率。I

()0-6.08.1-10＞10(χ2=343＜0.001).

※(%)8/13(61.5)3/9(33.3)0/18(0)6/85(7.1)26/65

()＜500500-2000＞2000(χ2=7.72＜0.02).

＃(%)6/75(8)6/36(16.7)3/7(42.9)

三、治疗（一）扩容治疗1首批晶体液扩容早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关键；对于失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容晶体液较好，用量为失血量的3-4倍；首批2000林格氏乳酸钠液被常规选用（见表4-1）。28/65首批2000林格氏乳酸钠液20内输入后的反应

迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常估计失血量＜20%追加晶体液不一定输血不一定备血配血备用手术干预有可能短暂改善20%～40%必需需要配好即输很可能无改善＞40%必需急需紧急发血极有可能2.胶体液扩容*人造胶体液（血浆代用品，代血浆）右旋糖酐（中分子、低分子）明胶制剂：琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯）*血浆蛋白制品（白蛋白，）*血浆（不宜作扩容剂）未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：⑴有些胶体液的>血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。失血量<30%血容量，不必补充胶体液。失血量>30%血容量，加用胶体液。“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。（二）输血1）输血指征。传统输血标准：10/30（100，＜0.30），从1941年提出后被广泛认同，作为输血标准。近年来认为：如无心肺疾病，大多数100左右的病人围手术期不必输血。输血对急性失血者的意义心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：㈠氧吸取率↑正常人静息时有70%的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用；严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率↑，氧耗量维持恒定。㈡心输出量↑心脏贮备力好的贫血病人,心输出量可增加5倍；急性贫血时,最初心输出量的增加靠心率↑；血容量补足后，心肌收缩力↑，每搏输出量↑；血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出量↑。㈢氧离曲线右移＜90～100开始右移＜65明显右移，有利于组织摄氧。*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率↑→氧耗量↑，耐受力↓。

外科输血的目的最重要的是尽早纠正血容量，也要正确纠正血液成分的缺乏。

失血性休克抢救能否成功取决于是否能早期恢复血容量、血流量和氧运输量。国家规定标准《临床输血技术规范》：一、手术及创伤输血：1红细胞：＞100,不输血＜70,输血70－100根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。2血小板：＞100×109／L，不输＜50×109／L，可输（50－100）×109／L之间根据有无自发性出血或伤口渗血决定。当术中有不可控制渗血，或有血小板功能低下等，要输。3血浆（）：用于凝血因子缺乏，＞1.5N,创面渗血，术中大量库存全血或浓缩红细胞（相当于自身血量），有凝血功能障碍者，要输。4凝血因子：＜1.0时，要补充或冷沉淀。国家规定标准《临床输血技术规范》：二、内科输血：1红细胞：对于慢性贫血病人，＜60,或＜20％,输血2血小板：(10-50)×109／L,根据出血情况决定输注3：各种原因引起多种凝血因子（、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗－）缺乏，伴有出血时，可输注10－15.32/65有一组病例观察报道：两组选择性手术前术后死亡率组I：601005%组：＞100，4.2%无显著性差异。因此，1988年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到80。一般认为：输血指征应该根据贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高，病人的年龄等因素综合考虑。有心脏病或有低氧血症的病人，维持100以上比较合适。34/652）输血的选择1红细胞制品,4±2℃保存,冰冻除外2血小板制品,22±2℃保存3白细胞制品,22±2℃保存4血浆,－20℃以下保存5凝血因子,如,－20℃以下保存35/65对于失血性休克治疗：1首先输液2判断病人目前主要缺什么？容量问题？细胞成分？凝血因子？3及时作相关检查，指导治疗。血常规、凝血象、心电监护等PlasmaLRRBC+LR

PLTPlasma+LR

PLTPlasmaLRRBC++LRRBC+LRRBC.2–3,

&.

12<60.3-/+

常用红细胞制品浓缩红细胞、红细胞混悬液、洗涤红细胞、照射红细胞、每单位200,4±2℃保存。冰冻红细胞，用于特殊情况。39/653）输血治疗初期处理：晶体液＋胶体液＋制品→恢复血容量＋维持携氧功能。大量输注后：血液稀释＋低温，酸中毒＋休克→肝功能损害、凝血因子和血小板的消耗→凝血功能紊乱、、广泛出血。监测：、、、等血常规指标，，，,等凝血象指标。神志口渴皮肤粘膜颜色、温度脉搏血压尿量3）输血治疗纠正凝血功能紊乱:或≥对照值的1.5倍，或≤1.0应该快速输注10～15（按50㎏算补充500～750）,以达到止血目的.41/65病例介绍例1，男，65岁，281596,2002-8-28～10-10.因大便带血1月,加重4天入院.诊断为直肠癌,于9月3日手术切除术,术中用红细胞制品1800,术后第二天因凝血功能不好,贫血等。继续选用红细胞,血小板,血浆等血液成分,凝血功能改善,贫血纠正.康复出院.下表为检查结果动态观察记录.检查结果时间NL8-29683026.74.081243719511.316.632.03.489-3.140080020U821811.41.9860182659-3.20:30800120088126.71.42391282326.435.21270.39-3.22:00881029.62.63662368335.836＞1002.89-4.1:0080010U40020U861225.81.92521727516.723＞1003.89-4.4:30120010U841414.41.77461565920.226＞1002.99-4.7:00918110.02.64772355919.11549.43.49-5.40085262609-7.78243609-12.40075223689-17.400872809618.134.310.833.24.49-27.9434212210-7.76248.23.94119365195发血记录::5400:400,:2400:40U,共计:8400,10-9痊愈出院。四）、浓缩血小板输注（型相同）特点：用细胞分离机单采技术，由单个供血者循环血液中采集。1×1011/袋。作用：止血。适应症：血小板功能障碍引起的出血。血小板减少引起的出血：血小板<20×109自发性出血血小板20-50×109常无自发性出血但不宜手术血小板50-80×109应备有血小板，术中有异常出血应输血小板。血小板100×109不需输血小板

124-83/

Riboflavin50µM+buffersolutionPlatelets用下面这张图

小结输血选择五）、血浆的输注（型相同或相容）围手术期的输血及血浆代用品的应用问题（另有专题讨论）。1.生理需要量：4第一小时2第二小时1第二小时后每小时禁食需要量手术时间X生理需要量2.失血量估计或测量3.第三间隙需要量48（手术）此处仅重点讨论凝血因子的补充问题55/65凝血因子的特点因子名称半衰期体内止血所需浓度（）所含浓度（）4°C储存全血中的稳定性纤维蛋白原凝血酶原组织凝血因子前加速素前转变素3-5天4天0.5-1天3-10小时0.50.40.150.130.90.3稳定稳定不稳定稳定因子名称半衰期体内止血所需浓度（）所含浓度（）4°C储存全血中的稳定性抗血友病甲因子抗血友病乙因子斯-波因子抗血友病丙因子接触因子纤维蛋白稳定因子6-12小时1-