病例分享银屑病合并重症肺炎演示文稿

病例分享银屑病合并重症肺炎演示文稿本文档共87页；当前第1页；编辑于星期三\6点27分病例分享银屑病合并重症肺炎本文档共87页；当前第2页；编辑于星期三\6点27分一.基本资料患者王某男23岁因“全身反复起红斑、鳞屑7年，加重2周”入院。入院症见：神清、全身散在红斑、斑块、脱屑、皮肤干燥、紧绷感、指/趾甲呈顶针样改变。查体：全身散在红斑、斑块，部分融合成片，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象，点状出血，指/趾甲呈顶针样改变。本文档共87页；当前第3页；编辑于星期三\6点27分既往银屑病多年，曾使用免疫抑制剂/激素史；住院期间予环孢菌素500mgqd、地塞米松免疫抑制；4/5开始患者反复发热，阿奇霉素、甲砜霉素、万古霉素1gq12h、泰能、大扶康抗感染；腹部皮肤细菌培养见金黄色葡萄球菌。考虑患者病情危重，转入我科。本文档共87页；当前第4页；编辑于星期三\6点27分转入前5-16胸片本文档共87页；当前第5页；编辑于星期三\6点27分转入当天5-17胸片本文档共87页；当前第6页；编辑于星期三\6点27分转入症见：神清、烦躁，T：38.2℃，气促，皮肤瘙痒。查体：双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率：120次/分，呼吸：37次/分，血压：113/54mmHg，SpO2：93％辅助检查：WBC：13.32×10E9/L、NE％：67.6％、PO2：85.6mmHg、Cr：137umol/L；胸片：左肺感染，明显进展。本文档共87页；当前第7页；编辑于星期三\6点27分转入时皮肤情况本文档共87页；当前第8页；编辑于星期三\6点27分转入时皮肤情况本文档共87页；当前第9页；编辑于星期三\6点27分转入时监测本文档共87页；当前第10页；编辑于星期三\6点27分诊断：1.重症肺炎2.急性呼吸窘迫综合症3.脓毒症4.急性肾损伤5.红皮性银屑病本文档共87页；当前第11页；编辑于星期三\6点27分全院大会诊1.泰能1gq8h＋万古霉素1gq12h＋大扶康0.4gqd2.甲强龙40mgqd3.白蛋白、丙球，克赛改善微循环，百普力加强营养；4.中医辨证内闭外脱，予四逆汤合安宫牛黄丸。本文档共87页；当前第12页；编辑于星期三\6点27分体温：本文档共87页；当前第13页；编辑于星期三\6点27分辅助检查本文档共87页；当前第14页；编辑于星期三\6点27分辅助检查本文档共87页；当前第15页；编辑于星期三\6点27分辅助检查本文档共87页；当前第16页；编辑于星期三\6点27分肝肾功能本文档共87页；当前第17页；编辑于星期三\6点27分重症肺炎界定标准肺炎严重性的评估重症肺炎抗感染治疗若干问题本文档共87页；当前第18页；编辑于星期三\6点27分重症肺炎---老年医学的难题，呼吸科医生

经常遇到的严重临床问题

重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。本文档共87页；当前第19页；编辑于星期三\6点27分重症肺炎类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎本文档共87页；当前第20页；编辑于星期三\6点27分

重症肺炎定界标准

肺炎病变范围对器官功能的影响影响预后的危险因素？本文档共87页；当前第21页；编辑于星期三\6点27分重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS）次要标准：3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3体温（深部）<36°C低血容量性休需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气肾衰？肺炎快速发展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)本文档共87页；当前第22页；编辑于星期三\6点27分肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润结节病HAP、VAP及HCAP临床诊断有时很困难本文档共87页；当前第23页；编辑于星期三\6点27分现行诊断标准存在特异性低的缺陷肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。

本文档共87页；当前第24页；编辑于星期三\6点27分某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠吸痰培养为少量白色念珠菌临床情景氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变

VAPvs

ARDS本文档共87页；当前第25页；编辑于星期三\6点27分临床肺部感染指数（CPIS）CPIS012气管分泌物少多多且脓性胸部X线浸润无浸润弥漫(散在)区域发热（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周围血WBC4×109/L,11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且杆状核细胞>50%PaO2/FiO2(氧合指数)>240或ARDS240，且ARDS气管吸出物细菌培养1种或无>1种>1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上CPIS6，则高度怀疑存在HAP或VAPClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)本文档共87页；当前第26页；编辑于星期三\6点27分重症HAP诊断标准(ATS)与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！本文档共87页；当前第27页；编辑于星期三\6点27分MDR危险因素先前90d内接受过抗菌药物本次住院≥5d居住在护理院或扩大护理机构社区或特殊医院病房中存在高频率耐药最近90d内住院≥2次家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭成员携带MDR病原体家庭伤口护理30d内慢性透析治疗免疫抑制性疾病和/或治疗本文档共87页；当前第28页；编辑于星期三\6点27分

重症HAP诊断标准(中国)晚发性发病（入院>5天、机械通气>4天）存在高危因素者本文档共87页；当前第29页；编辑于星期三\6点27分

医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数本文档共87页；当前第30页；编辑于星期三\6点27分医院获得性肺炎危险因素1.宿主因素：老年人慢性肺部疾病或其它基础疾病恶性肿瘤、免疫受损昏迷、吸入2.医源性因素：长期住ICU、人工气道和机械通气长期经鼻留置胃管、胸腹部手术长期抗生素治疗使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用H2受体阻滞剂和制酸剂本文档共87页；当前第31页；编辑于星期三\6点27分

呼吸机相关肺炎(VAP)

(Ventilator-associatedPneumonia)气管插管或开始机械通气48小时以后发生是ICU中最常见的感染，感染率为6-52%呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍本文档共87页；当前第32页；编辑于星期三\6点27分重症VAP诊断标准主要标准次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50%1.高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)2.周围血白细胞>11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中华外科杂志2004;42:1519~1521本文档共87页；当前第33页；编辑于星期三\6点27分肺炎严重性的评估CURB-65评分系统肺炎PORT评分系统SMARTCOP评分系统本文档共87页；当前第34页；编辑于星期三\6点27分能否依据死亡风险对患者进行分级？本文档共87页；当前第35页；编辑于星期三\6点27分CURB-65评分系统评分为0–1分：死亡率<2%可能适合家庭治疗评分为2分：中度死亡风险（9%）应考虑住院治疗评分>2分：高死亡率（>19%）考虑重症CAP患者，给予住院治疗0或1分2分3+分下述任何项目：Confusion意识障碍*Urea

血尿素氮>7mmol/lRespiratory

Rate呼吸频率≥30/minBloodpressure血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg）年龄≥65岁组1死亡风险低

（1.5%）（n=324，死亡=5）组2中度死亡风险（9.2%）（n=184，死亡=17）组3死亡风险高（22%）（n=210，死亡=47）可能适合进行家庭治疗应考虑住院监护治疗治疗方案可包括：短期住院治疗；医院-监护门诊治疗考虑严重肺炎患者，给予住院治疗尤其是CURB-65评分=4或5时，应进行ICU治疗评估CURB-65评分治疗方案*被定义为心理测评分≤8分，或

出现新的人物、地点或时间定向力障碍。LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.本文档共87页；当前第36页；编辑于星期三\6点27分肺炎PORT评分系统进行死亡风险评估第1步第2步否否I

级否是是是III级

（71–90分）IV

级

（91–130分）V

级

（>130分）II

级

（70分）对下述项目评分：人口统计变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果患者年龄

>50岁吗？患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏

125/分；呼吸频率

30次/分；收缩压

<90mmHg；体温

<35ºC或40ºCFineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.`本文档共87页；当前第37页；编辑于星期三\6点27分PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即PSIⅠ组：<50岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变脉搏≥125/min呼吸≥30/min收缩压<90mmHg体温<35℃或≥40℃本文档共87页；当前第38页；编辑于星期三\6点27分PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即PSIⅡ-Ⅴ组：记分（1）因素记分1.人口学因素年龄男岁女岁-10护理之家居住+10本文档共87页；当前第39页；编辑于星期三\6点27分PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即PSIⅡ-Ⅴ组：记分（2）因素记分2.合并症肿瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10肾脏病+10脑血管病+103.体检发现神志改变+20呼吸频率≥30/min+20收缩压<90mmHg+20体温<35或≥40℃+15脉搏>125/min+10本文档共87页；当前第40页；编辑于星期三\6点27分PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即PSIⅡ-Ⅴ组：记分（3）因素记分4.实验室和X线所见PH<7.35+30BUN≥30mg/dl(11mmol/L)+20Na+<130mmol/L+10Glu≥250mg/dl(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg胸腔积液+10+10本文档共87页；当前第41页；编辑于星期三\6点27分风险等级分类依据2项循证研究结果确定（38,039例住院患者及2287例住院和门诊患者）FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-50.评分原则：风险等级分类总分等级死亡率（%）如何治疗10.1-0.4门诊治疗≤7020.6-0.7门诊治疗71–9030.9-2.8短暂的住院观察91–13048.5-9.3住院治疗≥130527.0-31.1ICU治疗本文档共87页；当前第42页；编辑于星期三\6点27分SMARTCOP评分系统本文档共87页；当前第43页；编辑于星期三\6点27分S

SystolicBP收缩压<90mmHg 2分M

MultilobarX线检查示多肺叶受累 1分A

Albumin白蛋白<3.5g/dl 1分R

Respiratoryrate呼吸频率：年龄校正后 1分T

Tachycardia心动过速≥125次/分 1分C

Confusion意识障碍（新发） 1分O

Oxygenlow低氧血症：年龄校正后 2分P 动脉血pH<7.35 2分年龄<50岁>50岁呼吸频率≥25次/分≥30次/分年龄<50岁>50岁PaO2<70mmHg<60mmHgO2sat≤93%≤90%PaO2/FiO2<333<250本文档共87页；当前第44页；编辑于星期三\6点27分SMARTCOP评分解读0–2分：低危，需要IRVS3–4分：中危（1/8）5–6分：高危（1/3）≥7分：极高危（2/3）最高分为11分CharlesPGP,etal.CID2008;47:375-84本文档共87页；当前第45页；编辑于星期三\6点27分依据评分系统判定

需进行IRVS治疗的患者比例SMART-COP评分%CharlesPGP,etal.CID2008;47:375-84本文档共87页；当前第46页；编辑于星期三\6点27分重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量

<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润48h内扩大>50%1.过高热（≥39℃）或体温不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或带状核粒细胞≥0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）本文档共87页；当前第47页；编辑于星期三\6点27分重症肺炎抗感染治疗若干问题本文档共87页；当前第48页；编辑于星期三\6点27分抗感染治疗时机重要吗？本文档共87页；当前第49页；编辑于星期三\6点27分0–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36本文档共87页；当前第50页；编辑于星期三\6点27分第一时间对抗感染迅速检测有条件时.革兰氏染色!!!开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4采集标本包括必要时的侵入性步骤(BAL…)本文档共87页；当前第51页；编辑于星期三\6点27分52抗感染起始治疗（经验性治疗）时

如何正确选择抗菌药物？本文档共87页；当前第52页；编辑于星期三\6点27分3个国家的920例患者（以色列，德国，意大利）319例存在不合理用药30天所有原因病死率20%（不合理）vs.11%（合理）Oddsratio1.5895%CI0.99-2.54p=.058Fraseretal.AmJMed2006;119:970-6本文档共87页；当前第53页；编辑于星期三\6点27分恰当治疗N

=

82不恰当治疗N

=

69本文档共87页；当前第54页；编辑于星期三\6点27分重症CAP经验性治疗(2007CAP指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis2007CAP住院治疗ICU无假单胞菌感染风险者对ß-内酰胺类不过敏者对ß-内酰胺类过敏者ß-内酰胺类+新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类*治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质(Moxi,Levo750)呼吸氟喹诺酮类+氨曲南有假单胞菌属感染风险者对ß-内酰胺类不过敏者对ß-内酰胺类过敏者抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的ß-内酰胺/青霉烯类+环丙沙星/左氧氟沙星750或抗假单胞菌，抗肺炎球菌ß-内酰胺/青霉烯类+氨基糖甙类+阿齐霉素氨曲南+呼吸氟喹诺酮类+氨基糖甙类本文档共87页；当前第55页；编辑于星期三\6点27分是否应该覆盖非典型病原体3.2天3.7天7.1天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1天P<0.001P<0.01P<0.01P=0.05覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间、LOS，降低总死亡率和CAP相关死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93本文档共87页；当前第56页；编辑于星期三\6点27分HAP或VAP初期经验性抗生素治疗

（早发、无MDR危险因素），可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA

氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科厄他培南大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌变形菌属沙雷氏菌属ATS2005本文档共87页；当前第57页；编辑于星期三\6点27分HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险因素）可能的病原体推荐的抗生素上述病原体抗假单孢菌头孢类，或MDR病原体抗假单孢菌碳青霉烯类，或绿脓杆菌β-内酰胺类/酶抑制剂，联合肺炎克雷白菌ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或不动杆菌氨基糖甙类，联合（必要时）MRSA利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌本文档共87页；当前第58页；编辑于星期三\6点27分59耐药性监测对起始抗菌药物选择的意义？本文档共87页；当前第59页；编辑于星期三\6点27分

对肠杆菌科细菌敏感率：亚胺培南(97.3%)头孢吡肟(95.5%)庆大霉素(90.6%)头孢曲松(90.5%)头孢他啶(90.3%)妥布霉素(88.9%)氟喹诺酮类(80.1%)2007年结果显示本文档共87页；当前第60页；编辑于星期三\6点27分2007年，美国肠杆菌科对5种抗生素的敏感性本文档共87页；当前第61页；编辑于星期三\6点27分克雷伯菌属耐药率变化2007年，美国本文档共87页；当前第62页；编辑于星期三\6点27分肠杆菌属耐药率变化2007年，美国本文档共87页；当前第63页；编辑于星期三\6点27分2007年，欧洲肺克对5种抗生素对的敏感性（欧洲）本文档共87页；当前第64页；编辑于星期三\6点27分中国ESBL的发生率%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata

CMSSdata/SEANIR/CARES.year本文档共87页；当前第65页；编辑于星期三\6点27分肠杆菌科细菌对抗生素的敏感率和耐药率汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；1（8）：1-9本文档共87页；当前第66页；编辑于星期三\6点27分克雷伯菌对抗生素敏感率和耐药率汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；1（8）：1-9本文档共87页；当前第67页；编辑于星期三\6点27分抗生素铜绿假单胞菌S(%)n=88不动杆菌S(%)n=62肺炎克雷伯菌S(%)n=47流感嗜血杆菌S(%)n=85副流感嗜血杆菌S(%)n=58阿米卡星89.888.774.5－－氨苄西林/舒巴坦26.193.555.3－－氨曲南64.846.874.5－－头孢哌酮64.864.566.0－－舒普深84.496.895.7－－头孢噻肟44.385.570.295.3100头孢他啶69.385.582.991.893.1环丙沙星33.014.5－－－左氟沙星72.793.576.634.129.3亚胺培南90.998.4100－－哌拉西林67.061.3―－－头孢曲松48.988.778.795.3100头孢吡肟83.095.282.9－－头孢呋肟－－63.893.091.8湘雅医院呼吸病房主要G-杆菌敏感率(2003-2004)本文档共87页；当前第68页；编辑于星期三\6点27分抗生素表皮葡萄球S(%)n=32金黄色葡萄球菌S(%)n=11肺炎链球菌S(%)n=28阿奇霉素18.836.410.7头孢唑啉90.654.589.3克林霉素43.736.421.4强力霉素84.4

72.753.6红霉素28.136.43.6左氟沙星84.481.8

96.4亚胺培南81.245.596.4青霉素15.69.117.9复方新诺明25.054.53.6万古霉素100100100湘雅医院呼吸病房主要G+球菌敏感率(2003-2004)本文档共87页；当前第69页；编辑于星期三\6点27分了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗=基于监测基础上的恰当治疗=根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯)本文档共87页；当前第70页；编辑于星期三\6点27分旧观念新观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗小剂量高性价比重拳猛击低剂量=更少的副反应低给药剂量耐药长疗程≥2周很少超过7天恶化

痊愈重症感染抗菌治疗新策略GoHardGoHome本文档共87页；当前第71页；编辑于星期三\6点27分重症肺炎抗生素治疗的几点建议

1.如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗，但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。2.如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好临床反应的病人中使用5-7天可以考虑停用氨基糖苷类。3.单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症HAP和VAP,存在耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用。本文档共87页；当前第72页；编辑于星期三\6点27分4.确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。5.确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类，舒巴坦、多粘菌素E，没有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归。6.如果分离出ESBL+肠杆菌属，单用第三代头孢菌素治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。

本文档共87页；当前第73页；编辑于星期三\6点27分经验性抗菌治疗时应注意：“广覆盖”不是“大包抄”；诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文章”毋宁在诊断上“下功夫”！强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。本文档共87页；当前第74页；编辑于星期三\6点27分特殊考虑的几个问题

抗真菌预防和治疗

1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括 抗真菌药物； 2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险 因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用； 3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素 广谱抗细菌药物治疗无效，特 别是已调整治疗≥1次 最好有影像学提示征象（多发片状浸 润或结节，伴坏死或晕影） 4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。本文档共87页；当前第75页；编辑于星期三\6点27分抗病毒治疗1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamir），或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。本文档共87页；当前第76页；编辑于星期三\6点27分抗结核治疗1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。抗肺孢子菌治疗

仅在ICH通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。本文档共87页；当前第77页；编辑于星期三\6点27分激素的应用问题

PCP 能降低病死率，普遍认同。 SARS 有效，关键是掌握合理。 其他 不能肯定，但可试用：①血流动力学不稳 者；②合并COPD特别有支气管痉挛者； ③大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症 者；④怀疑病毒感染者。方法：倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾 向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺 皮质功能不全者可以较长疗程本文档共87页；当前第78页；编辑于星期三\6点27分经验性抗菌治疗的调整本文档共87页；当前第79页；编辑于星期三\6点27分抗生素治疗新策略最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略

1.在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。2.一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。抗生素应用干预策略抗生素序贯疗法

本文档共87页；当前第80页；编辑于星期三\6点27分抗菌治疗后评价和处理初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价

1.治疗有效：体温下降，呼吸道症状也可有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出较迟。有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰病原学检查结果如何）

2.治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或一