急诊科运用PDCA循环缩短急诊脑梗塞患者DTN时间品管圈成果汇报

彩虹圈单位：急诊科缩短急诊脑梗塞患者DTN时间01.组织品质团队02.主题选定03.活动计划拟定04.现状把握与目标设定05.解析与真因验证07.对策实施与检讨06.对策拟定08.效果确认09.标准化10.检讨与改进有效果无效果计划Plan

实

施

Do确认Check

处

置

ActionQCC活动步骤圈

名：彩虹圈成立日期：2016.01.09圈员人数：9人平均年龄：33岁圈

长：辅

导

员：所属单位：第四军医大学唐都医院主要工作：①监测急诊科脑梗患者DTN时间②对数据进行分析、总结、查找原因③针对原因制定相应措施④对急诊科脑梗患者DTN时间发展进行全面评估、评价效果活动期间：2016.01.09～2017.01.26制表人：审核人：制表日期：2016.01.101.组织品质团队组建团队成

员职

称年

资学

历职

务分

工

主治医师15硕士圈

长计划、领导、组织、培训医师10本

科副圈长收集资料、统计分析医师9本

科圈

员资料收集、幻灯片表格制作医师3硕士圈

员资料收集、记录、整理医师7硕士圈

员资料收集、记录、整理医师6硕士圈

员

资料收集、记录、整理主管护师15本

科圈

员资料收集、记录、整理主管护师10本

科圈

员文字输入、会议记录护士2本

科圈

员资料收集、幻灯片表格制作成员信息及分工制表人：审核人：制表日期：2016.01.101.组织品质团队彩虹象征：工作热情圈名及圈徽寓意1.组织品质团队纽带象征：健康桥梁蛇杖象征：尊重生命圆形象征：绿色通道圈员能力自评自评项目田小溪王立鹤魏妮李海荣何乾峰任彬昝献峰张

毳

毳梅润总分品管手法31333333325团队精神33333331123创新能力31311111113沟通协调33313333123自信心53333331327责任荣誉33333313325制表人：审核人：制表日期：2016.01.101.组织品质团队

9名圈员用L型矩阵给上级重视等4个维度打分。每人以1分为总分，分别评价4个维度，得分越高的维度权重所占比例越大。4个维度权重分配调查表圈

员上级重视重要性迫切性圈能力10.300.200.350.1520.100.400.400.1030.250.200.400.1540.100.400.350.1550.100.350.400.1560.250.250.400.1570.250.250.350.1580.200.200.350.1590.300.200.300.20合

计21%27%37%15%制表人：审核人：制表日期：2016.01.102.主题选定权重打分迫切性权重37%、重要性权重27%、上级重视权重21%和圈能力权重15%备注：以评价法进行主题评价，共9人参加选题过程，第一顺位为本期改善主题制表人：审核人：制表日期：2016.01.102.主题选定确定主题主题评价题目上级重视程度（21%）重要性（27%）迫切性（37%）圈能力（15%）总分顺序选定减少急诊科医患暴力沟通发生率3.94.14.13.515.65减少急诊新入科医师开具医嘱的错误率3.94.33.93.916.04缩短急诊脑梗塞患者DTN时间88511321减少创伤性休克患者凝血功能障碍的发生率5638222降低急诊危重症患者床头交接班的漏项率2637183评价说明分数/人数上级重视程度可行性迫切性圈能力1次相关不可行半年后再说0～50%3相

关较可行下次解决51%～75%5极相关可

行尽快解决76%～100%衡量指标：以平均DTN及DTN≤60min比例（即DTN达标率）为主要终点指标入院至开始进行溶栓时间（DTN）入院至评估时间（door-to-examinationtime，DTE）入院至获得影像学结果时间（door-to-imagingtime，DTI）入院至获得实验室结果时间（door-to-laboratory，DTL）溶栓决策时间（decision-makingtime，DMT）计算公式：衡量指标2.主题选定DTN延误率%=延误例数（静脉溶栓+桥接治疗）总例数×100%名词定义：脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。参考文献：1.贾建平、陈生弟.《神经病学》第八版，人民卫生出版社.2.文婉玲

张从昕等.质量监督与持续改进对急性缺血性卒中患者早期救治率的影响.中国脑血管病杂志..2017年4月18日第14卷第4期169-175.急诊科脑梗患者DTN时间现状调查选题背景—调查现状2.主题选定调查时间2016.01.10~2016.03.08不同项目缺陷例数DTN总例数213例缺陷总例数54例总缺陷率缺陷例数/DTN总例数×100%＝25.4%缺陷项目缺陷例百分比累积百分比交费办卡2647%48%检查结果回示1731%78%评估患者510%89%取药用药510%98%其他12%100%合

计54100%等级医院评审相关标准选题背景—标准要求2.主题选定等级医院评审相关标准选题背景—标准要求2.主题选定参考文献：[1]文婉玲，张从昕，黄清海等.质量监督与持续改进对急性缺血性卒中患者早期救治效率的影响[J].中国脑血管病杂志.2017,VoL14，No4.[2]张小雪，张京芬.国内急性期缺血性卒中的溶栓治疗现状分析[J].中华老年心血管病杂志.2015,17(2),2.[3]国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.2016年5月.[4]AronssonM,PerssonJ,BlomstraandC,etal.Cost-effectivenessofendovascularthrombectomyIpatientswithacuteischemicstroke[J].Neurology,2016,86(11):1053-1059.选题背景—查阅文献2.主题选定患者家属同仁医院少延误保生命促康复少费用保幸福促和谐防意外保安全优流程防纠纷树品牌增信誉选题理由2.主题选定PDCA循环年份月份周数步骤2016年2017年品管工具负责人地点1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周P组织品质团队头脑风暴

矩阵图学习室主题选定甘特图学习室活动计划拟定查检表柏拉图学习室现状把握目标设定条形图学习室解析真因验证鱼骨图学习室对策拟定PDCA学习室D对策实施与检讨PDCA学习室C效果确认柏拉图学习室标准化PDCA学习室A检讨改进小组讨论学习室成果发表PPT学习室注：表示计划线表示实施线30%40%20%10%制表人：审核人：制表日期：2016.01.103.活动计划拟定活动计划安排患者到达抢救室医护评估患者病情医生开具申请单办理就诊卡溶栓治疗护士陪同做检查CT结果不明确4.现状把握与目标设定制表人：张毳毳审核人：制表日期：2016.01.10改善前流程图给予抢救措施相关科室会诊取CT片本次活动改善重点4.现状把握与目标设定调查缺陷情况制表人：张毳毳审核人：制表日期：2016.01.10急诊脑梗患者DTN时间查检表（改善前）查检项目查检日期2016.01.102016.01.112016.01.122016.01.132016.01.142016.01.152016.01.16APNAPNAPNAPNAPNAPNAPN交费办卡检查结果回示评估患者取药用药其他合计说明：1.收集数据时间2016.01.10-2016.03.082.数据收集地点为急诊科3.每天安排专人进行查检项目调查4.记录方法为划“正”，每出现一例，在相应时间内标记缺陷项目缺陷例百分比累积百分比交费办卡2647%48%检查结果回示1731%78%评估患者510%89%取药用药510%98%其

他12%100%合

计54100%注：2016.01.10～2016.03.08调查急诊科脑梗患者DTN时间长短213例调查急诊脑梗患者DTN时间统计54例制表人：审核人：制表日期：2016.03.084.现状把握与目标设定改善前查检汇总4.现状把握与目标设定制表人：审核人：制表日期：2016.03.08计算改善前重点成

员王立鹤任彬昝献峰李海荣魏妮何乾峰张毳毳梅润合计分值分

数55533553337

圈能力（37÷45）×100%≈82%评分标准能自行解决需一个单位配合需多个单位配合参考分数5分3分1分注：通过5～3～1评价法进行打分，总分为45分，根据公式计算出圈能力为82%制表人：审核人：制表日期：2016.03.084.现状把握与目标设定计算圈能力现况值=25.4%改善重点=78%目标值=现况值－（现况值×改善重点×圈能力）

=0.254－（0.254×0.78×0.82）=9.2%改善幅度=[(改善前数据－改善后数据）÷改善前数据]×100﹪=[(0.254－0.092)÷0.254]×100%=63.8%制表人：审核人：制表日期：2016.03.084.现状把握与目标设定确定目标值降幅63.8%人物环条件有限检查项目多缺乏考核标准带教不全面护士因素责任心不强意识障碍自身不够重视排队时间长家属焦急缺乏耐心转运通道不通畅法缺乏相关培训节奏紧张疏于沟通活动受限不舒适沟通障碍依从性差患者因素患者评估不全面检查设施取药时间延误抢救柜无自备药预通知不到位时间延误患者配合性差无照明设备院内噪音收费条件办卡交费时间延误转运通道培训因素外出次数多培训不到位相关科室会诊时间延误无制度制度不完善患者家属因素预见性差人力资源管理欠缺单人护送检查人员不足人员结构不合理缺少质控环节病情因素医护处置不及时家属决策时间过长未掌握正确识别方法护士宣教指导不到位夜间转运光线不足动态监测病情排队等待时间长车辆噪音台阶无斜坡衔接路面凹凸不平年龄、心理因素排班不合理单人护送无招聘计划人员流动性大设施单一检查结果回示时间延误溶栓药物确定剂量人员知识缺乏计算时间长药物选择用药途径无法确定药物知识缺乏急诊药房无药评估不全面会诊人员不明确无查检表无制度准备不足未提前通知人员不足未充分做好抢救准备抢救设施单一抢救人员到位不及时急救中心缺乏院前通知责任心不够质控不到位缺少卒中评估查检表未列入培训计划培训计划制定不完善未列入培训计划未列入培训计划制表人：审核人：制表日期：2016.03.08查找原因为什么脑梗患者DTN时间会延误5.解析与真因验证5.解析与真因验证要因圈选原因圈员打分情况总分排名选定鱼骨中要因鱼骨小要因何乾峰王立鹤任彬魏妮李海荣昝献峰张毳毳梅润人医护自身重视不够315355531319责任心不强5131333152524评估患者不全面555535535413缺乏相关培训3153555313110节奏紧张疏于沟通5333311552913患者依从性差3353313152715医护处置不及时3533533333111活动受限不舒适353355333338患者配合性差5535533553939沟通障碍3333131512326意识障碍3333333332716年龄、心理因素3111313111538家属家属焦急缺乏耐心3333333332717家属决策时间过长333355333316未掌握正确的识别方法3131353112131护士宣教指导不到位3333313132327物收费条件办卡交费时间延误333331111192排队等待时间长3133333312328检查设施检查结果回示时间延误111311111111设施单一3111311111344条件有限5535555534134溶栓药物取药时间延误311113131155抢救柜无自备药3333335332914环抢救环境夜间转运光线不足3333333332718转运通道不通畅5355353353712院内噪音3133133332329外出次数多3333333332719检查多1131111311345动态监测病情3131333132132法人力资源缺乏人员结构不合理3513353132720排班不合理3313133332330单人护送检查3533111532525人员不足5311313132133人员流动性大1313111131540培训因素缺乏考核制度3333333332721质控不到位1131111311346培训不到位555535555434社会支持不够1131113311541缺少卒中评估查检表3333333332722预通知不到位抢救人员到位不及时3553355533748缺乏快速识别能力1311333131935未充分做好抢救准备1131113311542急救中心缺乏院前通知1311131131543制度不完善相关科室会诊时间延误555555555457无制度1113113511737无查检表3333333332723无交接单1533311111936注：以5-3-1评价法进行要因圈选，圈员共9人，以20/80定律，要因数=原因总数×20%圈选得分最高的7项为要因制表人：审核人：制表日期：2016.03.08人物环条件有限检查项目多缺乏考核标准带教不全面护士因素责任心不强意识障碍自身不够重视排队时间长家属焦急缺乏耐心转运通道不通畅法缺乏相关培训节奏紧张疏于沟通活动受限不舒适沟通障碍依从性差患者因素患者评估不全面检查设施取药时间延误抢救柜无自备药预通知不到位时间延误患者配合性差无照明设备院内噪音收费条件办卡交费时间延误转运通道培训因素外出次数多培训不到位相关科室会诊时间延误无制度制度不完善患者家属因素预见性差人力资源管理欠缺单人护送检查人员不足人员结构不合理缺少质控环节病情因素医护处置不及时家属决策时间过长未掌握正确识别方法护士宣教指导不到位夜间转运光线不足动态监测病情排队等待时间长车辆噪音台阶无斜坡衔接路面凹凸不平年龄、心理因素排班不合理单人护送无招聘计划人员流动性大设施单一检查结果回示时间延误溶栓药物确定剂量人员知识缺乏计算时间长药物选择用药途径无法确定药物知识缺乏急诊药房无药评估不全面会诊人员不明确无查检表无制度准备不足未提前通知人员不足未充分做好抢救准备抢救设施单一抢救人员到位不及时急救中心缺乏院前通知责任心不够质控不到位缺少卒中评估查检表未列入培训计划培训计划制定不完善未列入培训计划未列入培训计划制表人：审核人：制表日期：2016.03.08查找原因为什么脑梗塞患者DTN时间会延误5.解析与真因验证患者评估不全面培训不到位为要因检查结果回示时间延误办卡交费时间延误取药时间延误家属决策时间过长相关科室会诊时间延误5.解析与真因验证制表人：审核人：制表日期：2016.03.08真因验证真因验证查检表查检日期调查人：2016.03.092016.03.102016.03.112016.03.122016.03.132016.03.142016.03.15合计APNAPNAPNAPNAPNAPNAPN检查结果回示时间延误办卡交费时间延误患者评估不全面培训不到位取药时间延误家属决策时间过长相关科室会诊时间延误调查时间缺陷项目说明：1.收集数据时间2016.03.09-2016.03.222.数据收集地点为急诊科3.每天安排专人进行查检项目调查4.记录方法为划“正”，每出现一例，在相应时间内标记

制表人：审核人：制表日期：2016.03.305.解析与真因验证主要原因发生例数百分比累计例数累计百分比检查结果回示时间延误1028%1028%交费办卡时间延误822%1850%患者评估不全面617%2467%培训不到位514%2981%取药时间延误38%3389%家属决策时间过长38%3397%相关科室会诊时间延误13%36100%确定真因WhatWhyHowWho评

价判定WhoWhenWhere编号与排序问题点真

因对策拟定提案人迫切性可行性圈能力经济性总分负责人实施日期地

点缩短急诊脑梗患者DTN时间培训不到位组织快速识别脑梗患者相关知识培训王立鹤44454445178是王立鹤4.14～5.10学习室1进行理论及实践考核40393839156是4.14～5.10学习室5进行随机抽考37383738150是4.14～5.10抢救室8患者评估不全面增加卒中小组何乾峰43444243172是何乾峰3.14～6.18学习室2医护一体参与病情评估42434043168是3.14～6.18抢救室3制定DTN时间查检表40413940160是3.14～6.18资料室4设立制度，采取奖惩措施39403839156是3.14～6.18学习室5告知家属病情要求全力配合39393937154是3.14～6.18抢救室6办卡交费时间延误制定脑梗患者专用就诊流程何乾峰41403940160是何乾峰5.16～6.14资料室4“先治疗后交费”原则41403940160是2.16～6.14资料室4抢救室配备脑梗患者专用就诊卡41403940160是2.16～3.14抢救室4家属参与送检32282931120否2.16～3.14抢救室9检查结果回示时间延误医护共同陪同做检查，第一时间阅片38393839154是2.16～6.14抢救室7联系检验科优先回报结果32404432148是2.16～6.14抢救室86.对策拟定制表人：审核人：制表日期：2016.03.30拟定对策注：9位圈员就迫切性、可行性、圈能力、经济性四个维度进行评分评分标准：优—5分，可—3分，差—1分，满分为180分根据二八原则，180×0.8﹦144分，144分以上的对策最终选择对策一：制定针对性干预措施并加强培训对策二：整合卒中患者治疗方案对策三：更新脑卒中管理相关制度、规范、流程拟行的对策群组6.对策拟定整合对策群组制表人：王立鹤审核人：制表日期：2016.06.09PDAC对策效果确认1.卒中相关理论、操作培训，树立理念2.修订护士分层培训计划3.临床监督指导效果好对策一名称：制定针对性干预措施并加强培训真因：医护人员缺乏早期识别、早期干预等相关专业知识改善前：医生卒中知识培训少，针对性不强护士卒中培训少，相关知识认识不足对策内容：学习法律法规卒中相关知识培训开展模拟演练对策实施：缩短脑梗患者DTN时间相关知识纳入医护分层培训计划明确绩效考核对策处置：经由效果确认，上述对策为有效对策实施效果良好，继续维持负责人：王立鹤地点：学习室实施时间：2017.02.18～2017.03.207.对策实施与检讨实施对策一7.对策实施与检讨制表人：何乾峰审核人：制表日期：2016.08.13对策二名称：整合卒中患者治疗方案真因：缺乏整体性、连贯性、规范性脑梗塞治疗方案PDAC改善前：1.脑梗患者院内治疗无统一制度2.治疗流程欠佳3.医师参与转运少，存在安全风险对策内容：1.对脑梗患者治疗流程进行优化2.细化需评估内容3.医师参与检查，缩短用药前时间对策实施：制定脑梗患者转运制度、流程修订急危重症患者转运查检表明确绿色通道职责增加卒中人员小组班次对策处置：1.经确认该对策为有效对策2.优化后的流程上报医教部审核3.将缩短DTN时间措施制定成统一材料全院实施负责人：任彬地点：学习室实施时间：2017.03.21～2017.05.14对策效果确认1.形成制度、规范，指导医护临床工作2.明确评估内容3.明确院内外交接内容4.合理进行人力资源调配实施对策二7.对策实施与检讨对策效果确认1.明确相关操作规范2.更新的流程更利于施行制表人：梅润审核人：制表日期：2016.10.23对策三名称：更新脑卒中管理相关制度、规范、流程真因：原有制度、规范、流程缺乏针对性PDAC改善前：1.原有操作规范需更新2.原有操作规范对于缩短DTN时间无有效改进对策内容：1.更新原有操作规范2.制定合理操作规范利于实施对策实施：1.修订脑梗患者处置流程2.修订院前急救规范3.修订卒中小组人员工作日程对策处置：1.经确认该对策为有效对策2.优化后的流程上报医教部审核3.将操作流程图制作，便于医护学习掌握负责人：何乾峰地点：学习室实施时间：2017.4.16～2015.5.20实施对策三目标达成率=[(改善后数据～改善前数据）÷[(目标设定值～改善前数据）×100%

=(0.076～0.254)÷(0.092～0.254)]×100%=110%进步率=[(改善前数据～改善后数据）÷改善前数据]×100%=[(0.254～0.076)÷0.254]×100%=70.1%有形成果—目标达成制表人：审核人：制表日期：2016.10.238.效果确认有形成果—前后对比8.效果确认

70.1%通过改善前、后柏拉图对比，三组对策实施后改善幅度为70.1%有形成果—流程对比8.效果确认有形成果—制度规范8.效果确认有形成果—制度规范8.效果确认有形成果—制度规范8.效果确认一级预防二级预防三级预防全人群特别是具有卒中危险因素的人群发生过1次或多次卒中的患者卒中后患者预防危险因素的产生，减少发病预防或降低再发危险加强康复护理防止病情加重卒中三级预防策略有形成果—制度规范8.效果确认获国家实用新型专利3项有形成果—科研成果8.效果确认一种急转医护病床专利号：ZL201520797644.8一种多功能急诊担架专利号：ZL201520830574.1一种急救担架密封装置专利号：ZL201520882893.7

获全军医疗成果奖1项有形成果—科研成果8.效果确认深浅静脉置管及维护新技术的临床应用与护理研究评定项目改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分QCC手法应用252.8434.82↑团队精神232.54552.5↑创新能力131.4404.43↑沟通协调223.6424.71.1↑自信心273434.81.8↑责任荣誉252.84552.2↑注：由圈员9人评分，无影响力0分，影响一般1分，影响较大3分

影响非常大5分无形成果8.效果确认制表人：审核人：制表日期：2016.10.249.标准化形成作业标准书作业标准书一类别作业名称主办部门制度改善绿色通道管理制度急诊科一：目的缩短急诊脑梗患者DTN时间二：使用范围急诊科三、说明绿色通道管理规范四、附则（一）实施日期2017年5月10日（二）修订流程修订次数：1核

定何乾峰审核田小溪主办人何乾峰修订日期：2017-5-26制定日期：2017-5-269.标准化形成作业标准书作业标准书二类别作业名称主办部门制度改善卒中中心组成模式急诊科一：目的缩短急诊脑梗患者DTN时间二：使用范围急诊科三、说明卒中中心组成模式四、附则（一）实施日期2017年5月10日（二）修订流程修订次数：1核

定何乾峰审核田小溪主办人何乾峰修订日期：2017-5-26制定日期：2017-5-26院外急救转运系统急诊科卒中急救团队影像科检验科神经外科神经介入学组神经内科学组神经外科学组血管外科学组NICU康复学科学组神经内科1、数据登记，

质控，上传2、随访3、宣教9.标准化形成作业标准书作业标准书三类别作业名称主办部门制度改善药品管理制度急诊科一：目的缩短急诊脑梗患者DTN时间二：使用范围急诊科三、说明卒中药品管理制度四、附则（一）实施日期2017年5月10日（二）修订流程修订次数：1核

定何乾峰审核田小溪主办人何乾峰修订日期：2017-5-26制定日期：2017-5-26卒中急救药品管理制度1、设有卒中急救药品处，应根据病种保存一定数量的基数，便

于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。2、根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）

分别放置、编号定量、定位存放，逐班交接，每日清

点，保证备用状态，专人管理。3、定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀、变色、

过期、药瓶标签与盒内药品不符，标签模糊或经涂改

者不得使用。4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加

销，定位存放，专人管理，定期检查。5、抢救结束后，应及时清点、补齐药品，以备后用。6、特殊药品，按有关规定管理。并接受有关部门的指导、

监督检查。9.标准化形成作业标准书作业标准书四类别作业名称主办部门制度改善预检分诊制度急诊科一、目的缩短急诊脑梗患者DTN时间二、使用范围急诊科三、说明急诊科预检分诊制度四、附则（一）实施日期2017年5月10日（二）修订流程修订次数：1核

定何乾峰审核田小溪主办人何乾峰修订日期：2017-5-26制定日期：2017-5-26

急诊科预检分诊制度一、预检分诊护士应衣帽端庄、举止得体，认真负责，坚守岗位，负责所有急诊伤

病员的接诊分诊工作。二、卒中病人优先抢救，直接发给专用就诊卡，后补办交费手续。三、实行首诊负责制，各有关科室接到分诊护士通知后要积极主动配合，不得以任

何借口推诿病人。四、优先安排军人就诊，根据患者病情需要，尽量实行专人陪护。五、遇无家属陪人的危重患者，开展急救绿色通道，报医疗科或医疗值班，采取无

障碍通道实施紧急救护，所有诊察、治疗手续由医护人员协助办理。六、遇批量伤员（3人以上）、群体性食物中毒（3人以上）或突发性灾难发生等特

殊情况时，立即报告科主任、护士长、医疗总值班。七、遇枪伤、刀伤及疑似刑事案件患者，要立即向保卫科（门诊时间）或行政总值

班（非门诊时间）报告。八、对疑似或患有传染病的病人，采取必要的防护措施，护士护送患者从外通道至

传染科就诊。九、遇发热病人，给予佩戴防护口罩，一般发热病人指导患者去发热门诊就诊。遇

疑似或确诊传染病的以及去过疫区的发热病人，做好患者及医护人员个人防护

措施，由护士从外通道护送至传染科就诊。十、在分诊中遇到困难时，应请示急诊值班医师协助分诊。

9.标准化形成作业标准书作业标准书五类别作业名称主办部门流程改善脑梗塞患者处置流程急诊科一：目的