优化注射环节-改善血糖控制

***2015年*月

优化注射(zhùshè)环节，改善血糖控制1第一页，共四十五页。整理课件胰岛素注射控糖所面临的新挑战123对注射装置(zhuāngzhì)和注射技术的新要求主要(zhǔyào)内容注射环节改善血糖(xuètáng)控制的新证据2第二页，共四十五页。整理课件中国糖尿病患者(huànzhě)HbA1c达标率<40%，

糖尿病药物疗效不佳中华医学会糖尿病学分会2009年中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网调研(diàoyán)结果2009年7月中华医学会糖尿病学分会开展的2型糖尿病HbA1c控制现状抽样调查，全国范围内417家医院参与调研(diàoyán)，共143,123位病人参与，以HbA1c<7.0%为标准，2型糖尿病患者血糖控制达标率仅为35.28%3第三页，共四十五页。整理课件4024681012141618202224血浆(xuèjiāng)胰岛素水平小时(xiǎoshí)NPH

甘精胰岛素常规胰岛素

门冬胰岛素，赖脯胰岛素，

谷赖胰岛素

胰岛素种类(zhǒnglèi)多样，吸收变异度大地特胰岛素CV人胰岛素~35%!CV胰岛素类似物>20%第四页，共四十五页。整理课件5胰岛素类型胰岛素剂量、浓度注射部位–对某些胰岛素而言注射部位的皮肤温度(wēndù)、是否按揉或运动注射部位是正常部位还是皮下脂肪增生部位

胰岛素的注射深度是皮内、皮下还是肌内其中皮下脂肪增生对血糖的影响有多大呢？影响胰岛素吸收(xīshōu)的原因还有很多第五页，共四十五页。整理课件FamullaS,et.al.LipohypertrophyLeadstoBlunted,MoreVariableInsulinAbsorptionandActioninPatientswithType1Diabetes.Diabetes.2015;64(suppl1).PosterpresentedatADAmeeting,Boston,MA.June2015.糖尿病里程碑式研究:首次采用正糖钳夹方法研究皮下脂肪增生当PK/PD变化(biànhuà)>20%时有临床意义的改变6[向皮下脂肪增生组织注射胰岛素][向正常组织注射胰岛素]平均血清胰岛素浓度(mU/L)

给于剂量胰岛素后的时间(h)

图1基线校正的平均(píngjūn)血清胰岛素浓度±标准差与向正常部位注射(zhùshè)胰岛素相比，向脂肪增生处注射(zhùshè)胰岛素：在给予剂量后前4小时总胰岛素暴露显著下降37%胰岛素峰浓度显著下降34%（P=0.0021）PD：药效动力学PK：药代动力学NAT：正常脂肪组织LHT：皮下脂肪增生组织2015ADAPK/PD研究-葡萄糖钳夹

注射至皮下脂肪增生处胰岛素峰浓度降低34%第六页，共四十五页。整理课件PK/PD研究(yánjiū)-葡萄糖钳夹

FamullaS,et.al.LipohypertrophyLeadstoBlunted,MoreVariableInsulinAbsorptionandActioninPatientswithType1Diabetes.Diabetes.2015;64(suppl1).PosterpresentedatADAmeeting,Boston,MA.June2015.GIR图表明(biǎomíng)在皮下脂肪增生处，胰岛素对血糖的作用（PD）在前4小时相较于正常组织显著降低27%(p=0.0390)7图20-5h的平均(píngjūn)葡萄糖输注率[正常组织的葡萄糖输注率(GIR)][皮下脂肪增生处的GIR]

给于剂量胰岛素后的时间(h)平均GIR（mg/kg/min）GIR：葡萄糖输注率NAT：正常脂肪组织LHT：皮下脂肪增生组织2015ADA注射4h内，皮下脂肪增生处GIR降低27%第七页，共四十五页。整理课件FamullaS,et.al.LipohypertrophyLeadstoBlunted,MoreVariableInsulinAbsorptionandActioninPatientswithType1Diabetes.Diabetes.2015;64(suppl1).PosterpresentedatADAmeeting,Boston,MA.June2015.82015ADAPK/PD研究(yánjiū)-葡萄糖钳夹

皮下脂肪(zhīfáng)增生处的胰岛素吸收波动5倍于正常在皮下脂肪增生处的胰岛素吸收波动(bōdòng)为正常组织处的5倍3.3X4.9X4.8X个体内变异（CV%）注射后间歇AUC-INS(h)个体内变异（CV%）注射后间歇AUC-GIR(h)CV：图1：PK参数，*P≤0.0001图2：PD参数，*P≤0.0001GIR：葡萄糖输注率NAT：正常脂肪组织LHT：皮下脂肪增生组织第八页，共四十五页。整理课件皮下脂肪增生是否(shìfǒu)常见？脂肪(zhīfáng)增生发病率以上数据主要基于国外成年糖尿病患者，那么(nàme)中国注射胰岛素人群中皮下脂肪增生的患病率是多少？9第九页，共四十五页。整理课件LinongJi,etal.RELATIONSHIPOFPENNEEDLEREIMBURSEMENT(PNR)TOHEALTHRESOURCEUTILIZATION(HRU)ANDCOSTSINCHINESEDIABETES(DM)PATIENTS,2015,ADA观察性研究已在2014年3月完成401名受试者分别来自北京，南京，郑州和重庆主要研究结果的摘要已在2015年6月的ADA会议上发表*主要结果:脂肪增生患病率53%，患脂肪增生的人群中：每日胰岛素用量增加~32%HbA1c显著增高0.5%明确危险因素，平均(píngjūn)重复使用针头频率为：有脂肪增生患者约14次

，

无脂肪增生患者约7次估算每年因脂肪增生导致胰岛素剂量增加而产生的治疗成本超过6.3亿美元（约合人民币39亿元）

53%中国糖尿病药物注射患者(huànzhě)有皮下脂肪增生102015ADA中国(zhōnɡɡuó)皮下脂肪增生研究：第十页，共四十五页。整理课件60%以上的患者曾在皮下肿块(zhǒnɡkuài)的部位注射过*是否在有皮下肿块的部位(bùwèi)注射过(N=1532)在皮下肿块注射(zhùshè)的原因(N=920)不知道习惯方便疼痛少2014年中国糖尿病注射技术调研（迄今我国最大的糖尿病药物注射技术调研），共5362份问有效问卷，结果显示，糖尿病药物注射患者发现注射部位出现肿块节的比例为29%，而选择在脂肪增生部位进行注射的患者超过60%。*2014年中国糖尿病药物注射技术调研11第十一页，共四十五页。整理课件脂肪增生导致：血糖控制(kòngzhì)不佳，不良事件频发血糖控制:

发生皮下脂肪增生的患者的HbA1c值显著高于无皮下脂肪增生患者0.5%1。低血糖事件：

在发生脂肪增生的患者中，39.1%

有原因不明(bùmínɡ)的低血糖；而在未发生脂

肪增生的患者中，该比例仅为5.9%

（p=0.03）2。血糖波动：

在发生脂肪增生的患者中，

49.1%有血糖波动；而在未发生脂肪增生的

患者中，该比例仅为6.5%

（p=0.02）2。LinongJi,etal.RELATIONSHIPOFPENNEEDLEREIMBURSEMENT(PNR)TOHEALTHRESOURCEUTILIZATION(HRU)ANDCOSTSINCHINESEDIABETES(DM)PATIENTS,2015,ADABlancoM,HernandezMT,StraussK,et.al,DiabetesandMetabolism.2013.39:445-45312第十二页，共四十五页。整理课件皮下脂肪增生三大独立(dúlì)危险因素*经过逻辑回归(huíguī)分析VardarB,KizilciS,etal.DRCP.77(2007)231-236.VolkovaN,DavidenkoI.DiabetesMellitus2011;2:80-83与脂肪增生相关的三个独立危险因素(yīnsù)*:胰岛素治疗的总时间

(p=0.001)不进行注射部位轮换

(p=0.004)针头重复使用

(p=0.004)不可控的危险因素可控的危险因素可控的危险因素13第十三页，共四十五页。整理课件规范注射部位(bùwèi)轮换可降低皮下脂肪增生发生率

脂肪增生未发生脂肪增生总计轮换145142287未轮换13111142总计276153429p=0.0001

BlancoM,HernandezM,StraussK,AmayaM.DiabetesMetab.Prevalenceandriskfactorsoflipohypertrophyininsulin-injectingpatientswithdiabetes.2013Oct;39(5):445-53未进行注射部位轮换更易发生皮下脂肪增生这对胰岛素注射装置及技术提出了新要求，我们应当(yīngdāng)如何选择？14第十四页，共四十五页。整理课件胰岛素注射控糖所面临的新挑战123对注射(zhùshè)装置和注射(zhùshè)技术的新要求主要(zhǔyào)内容注射环节改善血糖(xuètáng)控制的新证据15第十五页，共四十五页。整理课件16新要求之一：针头(zhēntóu)足够长，可穿透皮肤根据皮肤和皮下脂肪的厚度可以预测胰岛素沉积的部位：皮内、皮下或肌肉内，理想的注射(zhùshè)部位是皮下脂肪层首先，针头必须足够长，能够穿透皮肤那么成年人的皮肤厚度是多少？多长的注射笔用针头可以穿透呢？A：皮肤(pífū)厚度B：皮下脂肪厚度第十六页，共四十五页。整理课件成人的皮肤厚度-美国(měiɡuó)研究综合不同性别、年龄、种族、BMI，皮肤(pífū)厚度均一般为1.9-2.4mmmmmmmmmm性别种族年龄BMI这是一项世界范围内的研究，共纳入338名美国成年糖尿病患者，使用超声技术测量(cèliáng)受试者平均的皮肤及皮下脂肪厚度。17GibneyMA,etal.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections:implicationsforneedlelengthrecommendations.CurrMedResOpin2010;26:1519e30第十七页，共四十五页。整理课件研究(yánjiū)显示，亚洲人群平均皮肤厚度为1.7~2.8mm18注射部位皮肤厚度(ST)（mm）

±标准差皮下脂肪厚度(SCT)（mm）±标准差

皮肤厚度与皮下脂肪厚度之和(SSCT)（mm）

±标准差上臂2.00±0.34

5.50±2.687.50±2.68腹部2.29±0.3710.15±6.5412.44±6.56SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes&metabolismjournal,2014,38(2):120-133.CatambringIetal.JAFES2014;29:24-32成人(chéngrén)的皮肤厚度-亚洲研究亚洲人群皮肤厚度研究：256名韩国成年糖尿病患者，使用超声技术测量受试者常用注射部位的平均(píngjūn)皮肤厚度，皮下脂肪厚度，帮助糖尿病患者选择合适的注射笔用针头长度1注射部位N均值（标准差）95%可信区间上臂2912.12（0.45）2.07~2.18腹部2912.25（0.46）2.20~2.31大腿2841.76（0.33）1.72~1.80臀部2812.75（0.52）2.69~2.82菲律宾研究：293名菲律宾成年糖尿病患者，使用超声技术测量受试者常用注射部位的平均皮肤厚度。这些患者平均BMI为25.8±4.3kg/m2;77%为超重或肥胖患者2第十八页，共四十五页。整理课件1991

29G,12mm

长度(chángdù)200432GTip6mm10mm8mm6mm4mm2mm

201032G,4mm1985

27G,16mm1997

30G,6mm1993

30G,8mm

1998

31G,6mm199931G,5mm12mm短针头（4/5mm）足够(zúgòu)长以穿透皮肤研究显示，世界范围内成人皮肤厚度相似，在1.7~2.8mm范围内，市场上所有长度针头(zhēntóu)（包括4mm针头）均足够长以穿透皮肤进入皮下组织中19第十九页，共四十五页。整理课件皮下脂肪厚度具有波动性，这增加了针头长度选择的难度(nádù)若采用了错误的注射技术或不合适的注射装置，注射过深到达肌肉层，可能会导致药物过快吸收，诱发低血糖皮肤(pífū)层皮下脂肪层肌肉(jīròu)层新要求之二：应避免注射过深至肌肉层20第二十页，共四十五页。整理课件胰岛素注射至肌肉层导致(dǎozhì)吸收加快，

血糖波动，增加低血糖风险P<0.0001VaagAetal.DiabetesCare1990;13(1):74-76.

低血糖风险(fēngxiǎn)

血糖波动研究通过(tōngguò)测量11名胰岛素依赖型糖尿病患者,腿部注射（皮下和肌肉）I125-NPH胰岛素的消失率，探讨胰岛素在肌肉层以及皮下组织中的药物吸收差异，其中每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次实线代表注射至肌肉虚线代表注射至皮下组织注射后时间（小时）胰岛素吸收率（每小时百分比）21第二十一页，共四十五页。整理课件成人糖尿病患者使用较长针头(zhēntóu)极易发生肌肉注射GibneyMA,ArceCH,ByronKJ,HirschLJ.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections:Implicationsforneedlelengthrecommendations.CurrMedResOpin2010;26:1519-30.男性BMI=25.2kg/m2腿部MRI扫描均采用不捏皮垂直(chuízhí)注射每次注射4U生理盐水22使用5mm针头(zhēntóu)注射至皮下脂肪层

使用4mm针头注射至皮下脂肪层

6mm针头注射过深至肌肉筋膜

使用8mm针头注射过深至肌肉层

第二十二页，共四十五页。整理课件短针头(zhēntóu)可以有效降低注射到肌肉层的风险GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30当垂直(chuízhí)进针时，针头长度越短，发生肌肉注射的风险就越低4mm针头发生肌肉注射风险仅为0.5%，5,6,8,12.7mm针头发生肌肉注射的风险为4mm针头的4倍，11倍，31倍及90倍使用短针头可有效避免肌肉注射的发生23第二十三页，共四十五页。整理课件新要求之三：可实现(shíxiàn)大范围、多部位的注射部位轮换，减少皮下脂肪增生的发生正确的注射部位轮换*思考：扩大(kuòdà)注射部位轮换范围可以减少同一部位的反复损伤，减少皮下脂肪增生的形成，同一个体不同部位的皮下脂肪厚度是否相同呢？注射部位(bùwèi)轮换把注射部位分为四等分区域，对于大腿或腹部可分为两等分区域每周注射不同的部位，然后顺时针轮换同一注射部位内区域轮换当再次轮到此注射部位时，选择此部位内不同区域注射选择区域至少与上次的注射点至少相距1cm24*摘自《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》第二十四页，共四十五页。整理课件

腹部两侧(liǎnɡcè)皮下脂肪变薄，存在注射到肌肉层风险1,225XFridA,LindenB.CTScanningofinjectionsitesin24patientsafterinjectionofcontrastmediumusing8mmneedles(abstract),Diabetes1996;45:A444FridA,LindenB.Wheredoleandiabeticsinjecttheirinsulin?Astudyusingcomputedtomography.BritishMedicalJ1986;292:1638第二十五页，共四十五页。整理课件7mm4-5mm同一个体大腿(dàtuǐ)部位的皮下脂肪组织差异也很大1,2可以看到，同一注射区域内皮下脂肪厚度(hòudù)差异也可以很大。2610mmFridA,LindenB.CTScanningofinjectionsitesin24patientsafterinjectionofcontrastmediumusing8mmneedles(abstract),Diabetes1996;45:A444FridA,LindenB.Wheredoleandiabeticsinjecttheirinsulin?Astudyusingcomputedtomography.BritishMedicalJ1986;292:1638第二十六页，共四十五页。整理课件皮下脂肪组织是高度可塑的，即使在注射时针座轻轻按压也可显著(xiǎnzhù)导致皮下脂肪层变薄1,2。

注射按压皮肤会导致(dǎozhì)皮下脂肪变薄，增加注射到肌肉层的风险27FridA,LindenB.CTScanningofinjectionsitesin24patientsafterinjectionofcontrastmediumusing8mmneedles(abstract),Diabetes1996;45:A444FridA,LindenB.Wheredoleandiabeticsinjecttheirinsulin?Astudyusingcomputedtomography.BritishMedicalJ1986;292:1638第二十七页，共四十五页。整理课件小结：对注射装置和注射技术(jìshù)的新要求胰岛素最佳注射部位是皮下组织从装置角度(jiǎodù)：足够长以穿透皮肤，足够短不能进入肌肉层从技术角度：可实现大范围、多部位的注射部位轮换，减少皮下脂肪增生的发生选择短针头可以保证穿透皮肤，人体皮肤厚度差异很小，约为2mm，市场上常见的4mm及以上的针头垂直进针足以穿透皮肤而不会发生皮内注射在不同个体及同一个体不同部位注射，最大程度降低注射到肌肉层的风险增加注射部位，扩大注射范围，最大化支持注射部位轮换，有效预防皮下脂肪增生28提问:如果使用了符合要求的注射装置，同时配合(pèihé)以规范的注射技术，是否可以改善血糖控制呢？第二十八页，共四十五页。整理课件胰岛素注射控糖所面临的新挑战123对注射装置(zhuāngzhì)和注射技术的新要求主要(zhǔyào)内容注射(zhùshè)环节改善血糖控制的新证据29第二十九页，共四十五页。整理课件优化注射技术(jìshù)及其对血糖控制的影响GiorgioGrassi,MdaPaolaScuntero,RNbRosalbaTrepiccioni,RNc,FrancescaMarubbi,PhDdKennethStrauss,MD30G.Grassietal./JournalofClinical&TranslationalEndocrinology1(2014)145-150第三十页，共四十五页。整理课件研究(yánjiū)概述研究目的：采用规范的注射方法，包括对患者进行常规及针对性注射技术教育，进行注射部位轮换，避免重复使用针头并采用最短针头进行注射(4mmx32G)，并评价该注射方法的治疗效果。前瞻性、观察(guānchá)性研究为期3个月干预包括：规范注射技术（包括一针一次）、使用4mm短针头饮食(yǐnshí)运动规范的注射技术胰岛素31G.Grassietal./JournalofClinical&TranslationalEndocrinology1(2014)145-150第三十一页，共四十五页。整理课件患者完成问卷研究护士检查患者注射部位每位患者接受常规注射技术教育基于问卷结果，每位患者接受个体化注射技术培训指导患者学习正确的注射部位轮换方法，避免在脂肪增生部位注射所有患者使用BD4mmx32G注射笔用针头所有患者均不可重复使用针头所有患者都收到一张指导卡片，用于强化正确的注射技术研究(yánjiū)步骤1472583632G.Grassietal./JournalofClinical&TranslationalEndocrinology1(2014)145-150第三十二页，共四十五页。整理课件干预措施一：规范注射(zhùshè)技术患者个体化训练在个体化训练部分，研究护士基于每位患者填写的问卷，指出其不当(bùdānɡ)的注射技术33G.Grassietal./JournalofClinical&TranslationalEndocrinology1(2014)145-50第三十三页，共四十五页。整理课件所有患者均使用BD4mmx32G注射笔用针头(zhēntóu)以减少因注射范围扩大而导致的意外肌肉注射。干预(gānyù)措施二：使用短针头34G.Grassietal./JournalofClinical&TranslationalEndocrinology1(2014)145-150第三十四页，共四十五页。整理课件干预措施三：避免(bìmiǎn)针头重复使用所有(suǒyǒu)患者均不可重复使用针头一次性注射笔用针头是一种无菌产品，仅供单次使用(shǐyòng)

这是该国际ISO的标志所代表的含义35G.Grassietal./JournalofClinical&TranslationalEndocrinology1(2014)145-150第三十五页，共四十五页。整理课件患者(huànzhě)基本特征患者样本来自意大利18个诊疗中心(zhōngxīn)，具有代表性n=346注射(zhùshè)48.1%女性51.9%男性3.71注射次数/日所有录入患者均已接受了超过4年的胰岛素治疗，且使用过市场上各种长度的针头。注射治疗超过

4年36G.Grassietal./JournalofClinical&TranslationalEndocrinology1(2014)145-150第三十六页，共四十五页。整理课件患者(huànzhě)入组时的操作许多患者并非在4个常用注射部位进行注射.个体化训练中提到了这些不规范(guīfàn)的操作.使用的注射(zhùshè)部位手臂21.8%臀部4%大腿23.9%腹部47%37G.Grassietal./JournalofClinical&TranslationalEndocrinology1(2014)145-150第三十七页，共四十五页。整理课件评估(pínɡɡū)患者中皮下脂肪增生的患病率患有皮下脂肪增生患者(huànzhě)入组时的操作研究护士视诊时可发现患者(huànzhě)中35.7%患有皮下脂肪增生，触诊检查发现的皮下脂肪增生患病率为

45.8%结合视诊与触诊检查，皮下脂肪增生的总体患病率为48.7%48.7%38G.Grassietal./JournalofClinical&TranslationalEndocrinology1(2014)145-150第三十八页，共四十五页。整理课件346

名患者(huànzhě)参与研究166名女性(nǚxìng)176名男性(nánxìng)48.1%51.9%入组时患者情况小结124名患者视诊可发现皮下脂肪增生

159名患者触诊可发现皮下脂肪增生

总共皮下脂肪增生患病人数为

169

35.7%45.8%48.7%39G.Grassietal./JournalofClinical&TranslationalEndocrinology1(2014)145-150第三十九页，共四十五页。整理课件3月后,患者血糖控制指标显著(xiǎnzhù)改善HbA1c降低(jiàngdī)*空腹血糖(xuètáng)降低*每日胰岛素总剂量降低*BMI降低*代表显著性.P<0.052单位14.2mg/dL0.58%0.5kg/m²40G.Grassietal./JournalofClinical&TranslationalEndocrinology1(2014)145-150第四十页，共四十五页。整理课件入组时和3月后注射技术(jìshù)比较413月后入组时3月后入组时3月后入组时3月后入组时G.Grassietal./JournalofClinical&TranslationalEndocrinology1(2014)145-150第四十一页，共四十五页。整理课件研究(yánjiū)小结皮下脂肪增生患病率高，达48.7%规范注射技术并使用4mm短针头进行胰岛素注射后，仅仅3个月时间：HbA1c显著(xiǎnzhù)下降0.58%空腹血糖值显著下降14.2mg/dL每日胰岛素注射剂量降低2单位患者对胰岛素注射的认知显著提升患者对注射技术重要性认知显著提升患者对注射针头满意度上升42G.Grassietal./JournalofClinical&TranslationalEndocrinology1(2014)145-150第四十二页，共四十五页。整理课件短针头在优化注射技术方面发挥(fāhuī)重要作用治疗(zhìliáo)依从性更佳21234注射(zhùshè)更舒适患者更喜欢使用BD4mm降低肌肉注射(IM)风险1研究发现使用6mm针头注射时发生肌肉注射的风险是使用4mm注射的14倍2支持更大的注射范围1,4帮助获得最佳的轮换操作减少皮下脂肪增生的形成5简化注射技术2,3大多数情况下不需要捏皮可获得BD注射技术支持开始使用短针头注射降糖药物的理由43GibneyMA,etal.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdi