麻醉专业培训-麻醉医师临床和科研素质培养2013-05

麻醉医师临床和科研素质培养

麻醉与危重医学教研室麻醉科中心ICU麻醉亚专业疼痛门诊和病房实验室麻醉门诊模拟教学中心各级麻醉科医师主任医师 12人副主任医师 12人主治医师 37人住院医师 130人研究生 80人进修医师 60人实习医师 20人总计 360人疼痛病房护士 20麻醉和PACU护士 27工程师 1实验室技术人员 6秘书 3工人 7麻醉科教职员工总数430人20102011年完成麻醉病人数102041114840手术室内麻醉病人数5742867316日间手术中心麻醉病人数/1987介入、海扶麻醉病人数591701门诊手术麻醉病人数176299

抢救气管插管病人数12671117无痛胃镜麻醉病人数2696431815电休克治疗麻醉病人数32183820无痛纤支镜麻醉病人数0100无痛膀胱镜麻醉病人数5070体外循环病人数19632079麻醉恢复室收治病人数3790753071麻醉工作量麻醉医师临床素质培养

WHO：在全球范围内，外科治疗的并发症是导致死亡和致残的主要原因Datafrom56countriesshowedthatin2004theannualvolumeofmajorsurgerywasanestimated187–281millionoperations,orapproximatelyoneoperationannuallyforevery25humanbeingsalive.Thisisalargeandpreviouslyunappreciatedvolumewithsignificantimplicationsforpublichealth.Itisalmostdoubletheannualvolumeofchildbirths—in2006,therewereapproximately136millionbirths—andisatleastanorderofmagnitudemoredangerous.全世界年手术量达1.87-2.81亿，每25个人就有一个做手术，是小儿出生的两倍Almostsevenmillionsurgicalpatientssuffersignificantcomplicationseachyear,onemillionofwhomdieduringorimmediatelyaftersurgery.每年全世界有7百万人发生外科并发症，1百万人死于外科手术Surgicalsafetyhasthereforeemergedasasignificantglobalpublichealthconcern.Justaspublichealthinterventionsandeducationalprojectshavedramaticallyimprovedmaternalandneonatalsurvival,analogouseffortsmightimprovesurgicalsafetyandqualityofcare.鉴于公共卫生干预和教育项目在降低母婴死亡率上取得的极大成功，类似努力也可能改善外科病人的安全。

WHO：在全球范围内，外科治疗的并发症是导致死亡和致残的主要原因Complicationsaftersurgeryaredifficulttocomparesincethecasemixissodiverse,inindustrializedcountriestherateofmajorcomplicationshasbeendocumentedtooccurin3–22%ofinpatientsurgicalprocedures,andthedeathrate0.4–0.8%.Nearlyhalftheadverseeventsinthesestudiesweredeterminedtobepreventable.Studiesindevelopingcountriessuggestadeathrateof5–10%associatedwithmajorsurgery,andtherateofmortalityduringgeneralanaesthesiaisreportedtobeashighas1in150inpartsofsub-SaharanAfrica外科手术严重并发症高达3-22%，死亡率0.4-0.8%。约一半的并发症可以避免。

WHO：在全球范围内，外科治疗的并发症是导致死亡和致残的主要原因霍普金斯大学医学院住院总死亡率

霍普金斯大学医学院外科总死亡率

霍普金斯大学医学院心外科总死亡率

霍普金斯大学医学院神经外科总死亡率

霍普金斯大学医学院神经骨科死亡率

霍普金斯大学医学院泌尿外科死亡率

Long-termConsequencesofAnestheticManagement

Anesthesiology2009;111:1–4About5%ofallsurgicalpatientsdieintheyearaftersurgery;amongthoseagedmorethan65yr,mortalityisabout10%.mortalityintheyearaftersurgeryisabout10,000timesmorecommonthanpreventableanestheticmortality.AnesthAnalg2005;100:4–10医疗差错到底有多严重?NEJM1991;324:370特别报道：不良事件的发生率和对住院病人的疏忽研究的主要发现:

HarvardMedicalPracticeStudy审查1984年纽约医院30,121个病人出院记录不良事件发生率3.7%69%不良事件与医疗差错有关27.6%不良事件与疏忽有关13.6%不良事件导致病人死亡NEJM199;324(6).美国医学研究所资料：1997年全美有33.6million病人住院NewYork(51H)30,000;AE=3.7%Colorado/Utah(5H)15,000;AE=2.9%Extrapolation延伸(E58%;N27%;D14%)(E53%;N29%;D9%)44,000-98,000病人死亡/年全国第八位死亡原因，超过了交通事故（43,458），乳腺癌（42,297）和AIDS（16,516）住院病人不良事件发生率2.9-3.7%Errorrateisequivalenttotwo747’scrashingeveryweek发生率相当于每周有两架波音747空难美国医学研究所资料：可怕的医疗差错From2001to2006,Americanhospitalskilledanestimationof250,000t0500,000patientswithmedicalmistakes.That’sEquivalentofcrashingapproximately1400fullyloadedBoeing747’swithnosurvival.From2001to2006,passengerdeathsaboardinUSmajorairlineshitatotalof0.From《WhyHospitalsShouldFly》byJohnJ.NanceToErrIsHuman

BuildingaSaferHealthSystem医疗差错造成巨大经济损失美国的年损失在170亿至290亿（$17billionand$29billion/year）IOMQualityofHealthcareinAmericaProject1999 “StayingonGuardforMedicalErrors”

“TheHazardsofHospitalizations”

“Medicalmistakes8thtopkiller”

NationalHeadlines外科病人手术的安全性是由整个外科团队决定的世卫组织手术安全核对表世界患者安全联盟（世患安联）发起“安全手术拯救生命行动”。是世界卫生组织减少全球手术相关死亡人数的一项工作重点。世患安联与外科医师、麻醉医师、护士、患者安全领域专家以及来自全世界的患者进行协商之后，确定了可在任何手术室执行的一套安全检查措施，制定世卫组织手术安全核对表第一版。麻醉开始前

□患者已确认●患者身份●手术部位●手术名称●知情同意

□手术部位已标出/不适用

□麻醉安全检查已完成

□脉搏血氧饱和度仪已给患者连接并正常运转

患者是否有如下问题：

已知的过敏?□是□否

气道困难/误吸风险？□是，已准备好仪器设备 □否

失血大于500毫升的风险（儿童失血大于7毫升/公 斤）？

□是，已准备好足够的静脉通道和液体

□否皮肤切开前

皮肤切开前暂停□确认手术团队所有成员介绍了各自的姓名和职责

□手术医师、麻醉医师和手术护士口头确认●患者●手术部位●具体手术名称

预期的关键事件□外科医师回顾：关键的手术步骤，可能出现的意外情况，手术时间以及预期的出血量是多少？□麻醉医师回顾：该患者有哪些需要特别关注的？□护理组回顾：消毒（包括指示剂的结果）完成了吗？器械准备好了吗？还存在哪些问题？

术前60分钟内是否已给患者使用预防性抗生素？□已使用□不适用是否已展示关键的影像学资料？□已展示□不适用患者移出手术室前

手术结束后签出

护理组向手术团队人员口头确认以下事项：

□记录手术操作的名称

□手术器械、敷料和针头的数量是否正确（或不适用）

□手术标本如何标记（包括患者姓名）

□是否存在有需要解决的器械问题

□外科医师、麻醉医师和手术护士回顾一下有利于患者康复和处理的

关键注意事项ResultsTherateofdeathwas1.5%beforethechecklistwasintroducedanddeclinedto0.8%afterward(P=0.003).Inpatientcomplicationsoccurredin11.0%ofpatientsatbaselineandin7.0%afterintroductionofthechecklist(P<0.001).结果显示，采用外科手术安全核对单使患者死亡率从1.5%降至0.8%，手术并发症发生率从11.0%降至7.0%。Theoverallratesofsurgical-siteinfectionandunplannedreoperationalsodeclinedsignificantly(P<0.001andP=0.047,respectively).华西医院TimeOut需要核对内容基本资料：姓名、性别、年龄手术信息：术前诊断、手术名称、手术侧别、手术体位、麻醉方式执行人：主刀医生、麻醉医生、巡回护士注：TimeOut是手术开始前最后一道核对程序，需要手术医生、麻醉医生、巡回护士三方协作2010湖北的医疗卫生方面的负面事件--hgw999丁香园报道1.王贝接受整形手术后死亡的事件：超女王贝在武汉中奥壤整形医院接受整形手术后死亡；

2.一尸两命，华中科技大学同济医院麻药过量致产妇死亡；

3.“锤子教授”***事件；

4.仙桃第一人民医院“疝气错割”事件；

5.通城县中医院八旬老人摔断右腿，医生在其左腿植入钢板。

导致错误发生情况工作环境客观环境干扰（1）团队交流语言书面（2）口音（1）工作负担大（2）职员不足（2）新职员（1）个人生理健康原因：疲劳或饥饿（1）技术和知识知识和经验（1）病人任务单调（1）非常规程序不熟悉药物（1）不熟悉医嘱系统（1）未按程序操作（1）不熟悉程序（1）美国住院医师评估的6个方面patientcaremedicalknowledgepractice-basedlearningandimprovementinterpersonalandcommunicationskillsprofessionalismsystems-basedpracticepatientcare

communicateeffectivelyanddemonstratecaringandrespectfulbehaviorswheninteractingwithpatientsandtheirfamiliesgatheressentialandaccurateinformationabouttheirpatientsmakeinformeddecisionsaboutdiagnosticandtherapeuticinterventionsbasedonpatientinformationandpreferences,up-to-datescientificevidence,andclinicaljudgmentdevelopandcarryoutpatientmanagementplanscounselandeducatepatientsandtheirfamiliesuseinformationtechnologytosupportpatientcaredecisionsandpatienteducationperformcompetentlyallmedicalandinvasiveproceduresconsideredessentialfortheareaofpracticeprovidehealthcareservicesaimedatpreventinghealthproblemsormaintaininghealthworkwithhealthcareprofessionals,includingthosefromotherdisciplines,toprovidepatient-focusedcareMedicalKnowledge

demonstrateaninvestigatoryandanalyticthinkingapproachtoclinicalsituations*knowandapplythebasicandclinicallysupportivescienceswhichareappropriatetotheirdiscipline

Practice-basedLearningandImprovement

analyzepracticeexperienceandperformpractice-basedimprovementactivitiesusingasystematicmethodologylocate,appraise,andassimilateevidencefromscientificstudiesrelatedtotheirpatients'healthproblemsobtainanduseinformationabouttheirownpopulationofpatientsandthelargerpopulationfromwhichtheirpatientsaredrawnapplyknowledgeofstudydesignsandstatisticalmethodstotheappraisalofclinicalstudiesandotherinformationondiagnosticandtherapeuticeffectivenessuseinformationtechnologytomanageinformation,accesson-linemedicalinformation,andsupporttheirowneducationfacilitatethelearningofstudentsandotherhealthcareprofessionalsInterpersonalandCommunicationSkills

createandsustainatherapeuticandethicallysoundrelationshipwithpatientsuseeffectivelisteningskillsandelicitandprovideinformationusingeffectivenonverbal,explanatory,questioning,andwritingskillsworkeffectivelywithothersasamemberorleaderofahealthcareteamorotherprofessionalgroupProfessionalism

demonstraterespect,compassion,andintegrity;aresponsivenesstotheneedsofpatientsandsocietythatsupersedesself-interest;accountabilitytopatients,society,andtheprofession;andacommitmenttoexcellenceandongoingprofessionaldevelopmentdemonstrateacommitmenttoethicalprinciplespertainingtoprovisionorwithholdingofclinicalcare,confidentialityofpatientinformation,informedconsent,andbusinesspracticesdemonstratesensitivityandresponsivenesstopatients'culture,age,sex,anddisabilities

Systems-basedPractice

understandhowtheirpatientcareandotherprofessionalpracticesaffectotherhealthcareprofessionals,thehealthcareorganization,andthelargersocietyandhowtheseelementsofthesystemaffecttheirownpracticeknowhowtypesofmedicalpracticeanddeliverysystemsdifferfromoneanother,includingmethodsofcontrollinghealthcarecostsandallocatingresourcespracticecost-effectivehealthcareandresourceallocationthatdoesnotcompromisequalityofcareadvocateforqualitypatientcareandassistpatientsindealingwithsystemcomplexitiesknowhowtopartnerwithhealthcaremanagersandhealthcareproviderstoassess,coordinate,

麻醉学的范围外科性诊断性检查和手术过程中镇静和镇痛保证病人安全，最大程度减少麻醉和手术对生理功能的干扰：麻醉手术前病人评估与准备，术中监护，围手术期基本生命功能调控急慢性疼痛危急重医学急救与复苏上述相关领域的教学和科研围手术期医学麻醉医生必须具备的素质高度的责任心、爱心和同情心扎实的医学解剖学、生理学、药理学等基础知识，系统掌握麻醉学理论和相关知识并能灵活应用娴熟的麻醉，疼痛和危重医学临床技能科学的临床逻辑思维能力良好的生理和心理承受能力，应急应变能力强良好的沟通能力和组织协调能力高尚的职业素质，勇于探索和创新，具有坚强的毅力。成功的秘诀：知识、技能、生理承受能力、心理承受能力、沟通能力麻醉医生素质培养的主要内容责任心和职业道德的培养系统麻醉学理论及相关知识的学习与提高麻醉方法与技术和生命功能基本调控技能的训练科学的临床思维能力和应急应变能力的培养交流和组织协调能力的培训责任心和职业道德的培养

(ResponsibilityandProfessionism)责任心和职业道德-基本素质麻醉工作与病人生命安全息息相关稍有疏忽可能造成严重后果再好的麻醉与监护硬件设备也只为有心者服务我们不能辜负病人及其亲朋对我们的信任责任是促进学习与提高的动力只有加强责任心和职业道德的培养，才能降低医疗事故和纠纷的发生率---社会责任如何培养责任心和职业道德职业教育(ProfessionalEducation)科室领导或老医生的示范作用（RoleModel)明确各级医生职责（JobDescription)奖惩结合(RewardsandPunishments)换位思维（RolePlay)华西麻醉住院医师守则18条1.工作中应时时处处有意识地培养良好的医德医风和对工作和病人高度责任心；尊重老师和同事，处理好人际关系；认真学习医学理论和临床技能，理论联系实际；拓展知识面，建立自信心；同时，在临床工作中还应注意应急应变能力的培养。2.遵守麻醉科制定的各种规章制度。3.爱护各种仪器设备，如麻醉机、监护仪等。4.在上级医师指导下进行医疗工作，应认真负责，完成任务，有问题及时请示。5.术前认真访视病人，了解病情，向病人及其家属解释麻醉过程、注意事项，自费药和术后镇痛等事宜，签麻醉同意书。开术前麻醉用药处方，对麻醉护士和技术员下相关医嘱，选择麻醉方法。下午或晚上向主治医师汇报，汇报内容一般包括：病人一般情况、病史、体检、化验和特殊检查、术前用药、术前其他准备情况、麻醉选择、麻醉监测、麻醉中重点注意事项、麻醉后处理。每天7:30am必须到达麻醉科上班，作好麻醉前的一切准备工作，检查麻醉机（包括报警系统是否正常工作），监护仪（根据病人情况设置报警限）和备用简易呼吸囊，检查麻醉车所有药品，有缺项者应向主治医师报告，准备其他一切用具：包括合适的袖带，全麻时需准备喉镜，气管导管，管芯，牙垫，胶布，吸引器等。不论选择何种麻醉，麻醉开始前常规准备麻黄素，阿托品，肾上腺素和司可林备急救使用。根据麻醉需要和病人情况准备其他药物。严格执行药品使用的三查七对制度，取药时，抽药前，抽药后必须认真核对药品安瓿和剂量（空安瓿需留下备检查），空针抽药后必须在注射器上贴标签，注明药名和药物的浓度如：（mg/ml）以及准备时间。每次给药前后一定要再次核实药品种类和剂量。必须随身携带听诊器，麻省总医院的麻醉手册、麻醉科工作手册和记录板上班。每例麻醉开始前请主治医师检查麻醉前探视单并签字，请主治医师确认麻醉同意书已签字。

必须征求指导医师的意见作好麻醉选择，在指导医师的协助下进行工作，不得自行进行各种有创操作。术中应严密观察病情变化，异常情况应及时向指导医师报告。除常用药物外，不得擅自使用特殊药物。麻醉记录要求认真、详细、全面、完整、准确适时的填写，并根据麻醉中病情变化写好麻醉小结。开好用药处方，不遗漏使用的药物。按规定将用后的物品归还原位及再消毒处，（如可反复使用的喉罩等）。按要求清理、归位监护仪导线，认真检查麻醉车所有药品，然后上锁，并上交钥匙。15.

每例麻醉结束后请主治医师审查麻醉纪录单、处方和收费单，主治医师签字后归档。16.

应完成当天负责手术间的全部病人的麻醉（包括临时安.排者）。安排的麻醉结束后应向秘书报告，填写住院医师培训基本内容登记表，并请相关教师签字。未到下班时间不得离开工作区。17.

参加急诊值班，及在上级医师指导下进行外出抢救等工作。不得自行调换值班安排，有特殊情况须征得值班组长及主管麻醉进修生的医师的同意，报告秘书作好适当的安排后方可调换。18.

准时参加科内安排的系统讲课，不得无故缺席。无临床工作者必须参加每周一下午的科内病例讨论和周三7:30－8:00的晨课。必须参加周一至周三晚上19:00-21:00的相应年级的住院医师课。鼓励积极参加每周二下午的读书报告和周三下午的科研讨论会及其他学术活动。科室领导经常性进行职业道德和责任心教育建立麻醉理论知识体系有关麻醉医生的知识体系扎实的医学基础知识广泛的临床各科综合知识麻醉学理论麻醉与生命功能监控技术知识我国麻醉理论知识教育缺陷临床医学专业学生本科学习阶段麻醉学课时太少，学生对麻醉学基本不了解麻醉学专业本科生花费很多精力学习麻醉学，影响其它临床知识的掌握与学习无规范化的麻醉学专科培训，基本以自学方式获得，因而麻醉知识零散，不成体系麻醉学理论知识体系建立

理想方式临床医学本科专业开设麻醉学必修课程获得麻醉学基本概念和生命功能调控基本知识进入麻醉专科培训后由麻醉学专家提供系统的知识讲座理论联系实际的小组病案讨论高水平麻醉医师的床旁教学通读经典麻醉学书籍参加知识更新讲座，阅读麻醉学杂志结合临床，温习麻醉理论华西七年制临床医学专业

麻醉学必修课程（大课）内容大课(小时）1.绪论2.麻醉前评估与准备1.53.全身麻醉1.51.神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉12.输血与血液保护21．氧供需平衡的监控12．呼吸功能的监控2体液酸碱平衡的监控31．休克12．血流动力学监控21．体外循环22．药物依赖与戒断1心肺脑复苏3体液酸碱平衡的监控3外科营养31．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征1.52．多器官功能障碍综合征1.5疼痛诊疗3华西七年制临床医学专业

麻醉学必修课程（见习）呼吸功能和血流动力学监控见习3气道控制模拟教学3麻醉见习3心肺脑复苏模拟教学3ICU见习3疼痛诊疗见习3华西医院麻醉与危重医学教研室一周学术活动安排星期时间地点内容一7.15-7.45麻醉科晨课一16:30-18:00疼痛病房疼痛疑难病例讨论一19.00-21.00模拟中心病例为基础模拟培训二7.15-7.45麻醉科晨课二17:15-18:00麻醉科杂志俱乐部二19.00-21.00麻醉科住院医师大课三7.15-7.45麻醉科晨课三17:15-18:00麻醉科科研讨论会四7.15-8.00麻醉科病例讨论会四17:15-18:00ICU病房ICU病例讨论会四19.00-21.00模拟中心临床技能培训五7.15-7.45麻醉科晨课要求通读的教科书：麻醉学： 现代麻醉学 中文刘俊杰、赵俊主编

Anesthesia英文 R.D.Miller主编 美国麻省总医院的麻醉手册 住院医师规范化培训教材ICU： 现代危重病医学中文 黎沾良主编 美国麻省总医院的ICU手册麻醉与危重病医学资料室病例讨论：PracticeBasedLearning邀请院外专家主讲专题学术活动时间题目专家单位2003年3月29日老年病人麻醉并发症王焱林湖北武汉大学中南医院麻醉科二氧化碳气腹手术的麻醉闵苏重庆医科大学附一院麻醉科肝移植手术的麻醉黄文起中山大学附属第一医院麻醉科2003年9月21日胶原酶在椎间盘突出症中的应用张达颖江西医学附院疼痛临床中心医院2003年9月23日颈椎病的疗法侧隐窝融盘法疗宋文阁山东省立医院疼痛科2003年10月25日老年人的药代动力学和药效动力学王祥瑞上海仁济医院麻醉科神经外科麻醉和监护进展王恩真北京天坛医院麻醉科心外科发展带来的挑战胡小琴北京阜外心血管医院2003年11月29日瑞芬太尼的药理学特点和临床应用唐育民四川省肿瘤医院麻醉科围术期的液体治疗姚尚龙华中科技大学协和医院麻醉科关于临床思维徐启明湖南长沙医科大学湘雅医院麻醉科长托宁用于麻醉前用药王志平徐州医学院心脏的收缩舒张功能缪长虹复旦大学附属中山医院麻醉现的结构原理与安全使用杭燕南上海仁济医院麻醉科2003年12月20日神经系统危重病人的监测与治疗周建新北京天坛医院ICU困难气道的处理薛富善北京中国医学科学院整形医院麻醉科2005.2再谈麻醉质量问题北京友谊医院李树人

清醒遗忘气管插管北京301医院张红

困难气管插管新加坡总医院林文龙

喉罩的应用新加坡总医院陈耀文2005.4肝移植的液体治疗中山大学附一院黄文启教授

疼痛治疗新进展北京大学协和医院黄宇光教授

ECMO首都医科大学阜外医院龙村教授

肺动脉插管的再评价首都医科大学天坛医院周建新2005.5-8如何降低心脏病人为手术期风险CANADA,TorontaUniversityDavidHong

心律失常的规范处理CANADA,TorontaUniversityDavidHong

困难气管插管CANADA,TorontaUniversityDavidHong

从SARS中麻醉医生学习到了什么CANADA,TorontaUniversityDavidHong

颈椎受损病人的麻醉CANADA,TorontaUniversityDavidHong

不能插管不能通气CANADA,TorontaUniversityDavidHong2005.8如何提高ICU质量WashingtonUniversityProf.ElexEvers

肥胖病人的麻醉WashingtonUniversityDr.LiuQianjin2005.8正负压通气哈佛大学Dr.JiangYandong2005.8麻醉前实验室检查指南American,North-WestUniversityDr.HuLingqun

美国住院医师培训American,North-WestUniversityEmie2005.9.18Acid-BaseDisordersintheICU哈佛大学WillianD.Hoffman

RightVentricularfunctionandFailure哈佛大学RobSchwider2005.10.11麻醉持续品质改善的长庚经验台湾林口长庚纪念医院吕炳荣教授吕炳荣教授2005.10.28适合国人使用的喉罩临床研究进展ChinaMedicalUniv.Hosp.TaiwanLinBihchern2005.11麻醉40年经验交流CANADA,NorthNewYorkHosp.EnestHew2005.12液体治疗和血浆容量支持瑞典哥德堡大学医院麻醉及ICU主任HaljamaeHengo

2005年华盛顿大学麻醉科麻醉系主任Evers教授讲课2006年麻醉科学术活动

临床技能培训 临床医学专业学生的临床培训利用模具和模型实施模拟教学-9学时周末随值班组见习-连续10周寒暑假志愿见习-1-2周轮转实习-2周目的:

急救与复苏基本临床技能提供了解麻醉学专业的机会吸引优秀医学生今后从事麻醉学专业模拟教学教师培训暑假、寒假临床医学院麻醉见习制度1．自愿见习医师为临床医学院医学临床专业的五、七年制学生。在每年暑期和寒假前一月通过学生会或网上报名，麻醉科统一安排，一般每期三批，每批20人左右，在麻醉科连续见习五个工作日以上。2.自愿见习医师須遵守麻醉科工作分配并服从主治医师、住院医师的指导和监督，虚心学习，所有动手需老师同意，但可主动要求。3．自愿见习医师在见习期间負有保守医疗机密的义务。4．自愿见习医师应服装整洁，为严格执行感染条例，绿色手术服仅在手术室内穿着。5．自愿见习医师在临床的见习需由麻醉科张国智老师统一安排。6．自愿作息时间：早上7:30上班，手术完才能离开。每天带听诊器。

7.周一至周三下午参加麻醉科学术活动：周一病案讨论，周二杂志俱乐部，周三科研讨论。

志愿见习活动刘进教授向首批麻醉志愿见习同学致欢迎词麻醉科轮转实习时间为2周安排在完成外科轮转之后实习期间安排到各手术间必须随住院医师参加术前访视、麻醉前准备、麻醉实施和护送病人到恢复室重点学习生命功能监测与调控方面技能对实习内容每日登记必须参加教研室的学术活动麻醉科实习医师安排总负责人：罗朝志、周棱。第一个工作日由王莹负责带领参观和介绍手术室环境以及各项规章制度。

每天上班时间与住院医生相同：每天早晨7:30准时进入手术间,带统一的小红帽与二年级及二年级以上住院医生一起学习麻醉前准备，18:00才能离开麻醉科。前一周观摩各种麻醉方法及麻醉记录单的规范化化填写，后三周学习具体麻醉操作方法，具体操作内容及要求见。每周必须参加病案讨论，杂志俱乐部,科研讨论会。

作息时间安排：7:30-4:15参加麻醉10:00-11:00

小课（讲课内容见表1）11:30-12:30午餐14:00-15:00现场学习16:15-18:00周1-周4参加科内教学活动周六或周日8:00-20:00轮流参加急诊值班麻醉专业住院医师临床技能培训病史收集、病情评估、麻醉前准备规范的麻醉、监测和复苏技术临床基本流程的培训

诊断治疗原则和正确临床思维方式的培训危机处置能力的培训

临床麻醉、监测和复苏技术实施数量诊治原则诊治技术诊治流程工作习惯应急应变Reporterinterpretermanagereducator麻醉前病史搜集和病情评估

有序搜集病史，不遗漏基本问题做好体格检查，收集实验室结果和特殊检查 结果了解外科手术方式、范围和过程体贴和关爱病人，正确交待麻醉过程和潜在 风险正确评估病情并做好麻醉前准备。利用标准病人（StandardPatient)有助于培训麻醉、监测和复苏基本技术1.45Kg早产儿床旁超声引导术中穿刺活检美国Florida大学高级仿真人模拟系统（HPS)创始人Gravenstein教授美国Florida大学高级仿真人模拟系统（HPS)开发工程师SemLamptang

虚拟纤维支气管镜检查新生儿复苏培训麻醉操作与管理基本流程和指南的培训基本流程的建立一方面可以提高工作效率，另一方面可以避免操作者因一时疏忽而忽略某些潜在的问题。操作流程经反复操练可能建立条件反射，养成良好工作习惯。麻醉的操作流程举例：麻醉机的准备；气管插管过程；硬膜外穿刺过程；动脉穿刺测压过程；肺动脉置管和心输出量监测过程，血液回收机的使用，体外去颤过程………复杂的操作流程：各种临床指南的学习与熟悉。气管插管流程准备麻醉机、监护仪气管插管证实插管无误和位置开呼吸机，检查气道阻力等固定气管导管复查导管深度准备药物插管用具、吸引装置CPR的初期步骤R:意识消失?A:呼吸道B:呼吸消失？C:检查脉搏(<10s)C:胸外心脏按压 人工呼吸呼唤和拍肩部头后仰、上抬下颌和前上推下颌望,听和感觉胸骨中央或胸骨下半段100次/minCC/RR:30:2呼救！！取去颤器急救电话医务人员非医务人员恢复体位呼吸存在

心跳骤停CPR30:2连接去颤器/监护仪心律判断非VF/VTCPR3min肾上腺素1mgCPR期间处理诱因接ECG建立IV通道呼吸道的进一步管理每3-5min给肾上腺素1mg考虑用其他药物VF/VT去颤X1CPR2min成人高级生命支持流程CPR-shock-drug-rhythmchecksequenceCPRfor1.5-2min1stshockCPRfor2min,check2rdShock,Adrenaline1mgCPR2min,check3rdShock,CPR2minCheck,氨碘酮300mg胸前区捶击ForthShock室颤喉镜下见会厌尖部，2次试插管失败置入探条Bougie成功Trachlight插管或者可视喉镜无禁忌症，喉罩下手术套入气管导管失败失败置入插管喉罩失败面罩通气失败置入普通喉罩失败环甲膜穿刺置管，气管切开成功通过喉罩插管成功插入导管退出喉罩纤支镜插入喉罩失败失败面罩通气失败成功择期手术手术延期急诊手术逆行插管失败气管切开纤支镜恢复自主呼吸，盲插失败下肢无力症状是否加重？Bromage评分是否3或4？停止硬膜外药物输注每30分钟重新评估下肢肌力下肢肌力改善

硬膜外输注停止4小时以上？可疑硬膜外血肿急诊MRI扫描告知术后镇痛服务小组患者是否舒适告知术后镇痛服务小组重新开始硬膜外镇痛常规观察是是是否是是是否否硬膜外血肿判断流程麻醉合并症的快速诊断和处理麻醉合并症（特别是危急症)的诊断只有遵循一定的原则才能快速而准确。处理需按国内或国际指南进行培训。先进的仿真人模拟系统如Laerdal公司的SimMan和Meti公司的ECS和HPS均能模拟出常见麻醉危症的情景，如喉痉挛、气胸、不能插管不能通气、呼吸心跳停止等。还提供了一个设计各种病案的计算机平台。科学临床思维能力的培养麻醉医师科学临床思维能力的培养较困难，一般需要在临床工作中不断积累病案讨论有助于临床思维的培养高级仿真人模拟系统提供虚构的病案和场景可以锻炼住院医师的临床思维强调循证行医，做好风险/效益评估熟悉和掌握各种危急症处理指南危机处置能力的培养危机处置（crisismanagement）能力的高低反映一个人的综合素质，不仅仅是医学技能问题。判断问题的严重性；寻求帮助，指令到位；控制紧张情绪；利用现有的资源；组织能力及团队精神的培养组织工作的好坏往往直接影响抢救的效果。住院医师组织能力普遍偏低。培训方式：分组，在复杂场景中担任不同的角色：护士，外科医师，住院医师，主治医师，教授和麻醉科主任等。重点：不同角色的责任，协作配合，反馈。麻醉学科的住院医师们住院医生、研究生、进修医生毕业冷餐会临床科研素质培养

四川大学华西医院 左云霞有关临床科研的错误认识临床科研很容易，找两组病人观察一下就可以写一篇文章临床科研极其困难，学不会会做并不难，要做好可不容易！科研的目的：更新知识和改变当前的临床实践临床工作中存在或者发现问题：必需区分是个人的问题、医院的问题，我国麻醉领域存在的问题，还是国际麻醉领域未解决的问题。问题的大小决定了其创新程度和研究价值阅读文献过程中得到的启示：必须经常阅读最新文献，从中了解研究的进展和争论的焦点临床科研课题来源认识临床问题的前提是有深厚的理论基础临床问题的提出和临床科研思维的建立

应深入临床实践勤于思考了解构建良好临床问题的要素记下这个临床问题弄清这个临床问题属于哪类问题弄清哪类研究能回答此问题病例讨论：临床问题的来源之一杂志俱乐部得到科研启示各类专家讲座启迪科研思维2006年麻醉科学术活动肺动脉血氧饱和度和压力监测回答各类临床问题的证据“金字塔”Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidencePyramid:</ebm/2100.htm>.发现问题后如何着手查阅教科书、参考书上对相关问题的描述查阅是否有相关指南查阅是否有相关综述：CochraneReviewsClinicalEvidence，ACPJournalClub查阅是否已有大样本随机对照研究查阅是否有一般临床研究或者个案报道查阅有无相关的动物实验研究完成上述查阅与阅读后您才明白您所发现的问题是否需要研究明确研究问题明确这是一个亟待解决的问题研究前人完全没有解决的问题，原创性强，但可能难度大前人试过而不够完善的，或者由于当年方法学不够发达，而现在有新的方法出现，有可能加以改进的，易于切入切忌贪大，一个临床研究能够解决一个小问题足也！选题类型：抓住一个科学问题：流行病学调查，病因病机探讨（包括人体与动物实验研究），疑难病例报道，方法学改进，验证理论，探索未知，……。立题要有一个科学假说。如果符合假说，应该得到一类结果；如果不符合假说，则会得到另一类结果，从而纠正原有假说。不能“看着办”，“走着瞧”！扬长避短，发挥本单位优势，步步深入。不能赶浪头，赶时髦。切忌眼高手低，朝三暮四。一旦找到切入点，就要做较系统的工作，切忌频繁改换研究课题或方向。切忌完全重复别人工作。那是推广经验，不是科研。韩济生院士有关科研选题的观点每一个临床问题至少包括下列方面：P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome窦性心律心力衰竭患者口服抗凝剂口服抗凝剂与安慰剂比较能否降低心力衰竭患者总死亡率和（或）血栓栓塞事件的发生率“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO引自：Cochrane系统评价病人入组和排除标准麻醉临床研究影响因素很多，为了观察实验因素的效应，应尽可能排出其它因素的影响。纳入标准：病人的基本条件：年龄、性别、ASA分级手术类型：排除：符合纳入标准但合并某些情况可能影响观察结果剔出标准：研究过程中出现试验进行下去的签署知情同意书对照组设立设立对照可以排除一些共同的影响因素做药物试验时：安慰剂或者常用同类药物做对照。进行新技术试验：应与现有技术对照。安慰剂的作用（Placebo）无处不在可能高达30%左右可能来自期盼，对医师的信任、依靠可以通过学习得来其程度可以相当于非条件刺激按病种有所不同有安慰剂作用，并不否认生理作用的存在盲法（blinding）双盲：患者、医师都不知情。单盲：患者盲，操作医师不可能盲。但可以请不了解治疗分组情况的医师来判定结果。随机分组由研究者根据患者就诊先后，依次归入相应组的方法，不够客观。用计算机排出随机号码，按号打开信封，获得指定分组，按此执行。初步检查患者，符合入组条件后，打电话到管理中心，申请一个随机号，获得指定分组。特别是多中心临床试验时，必须用此法。临床研究的观察指标最有临床意义的是治疗终点指标：如死亡率、存活率严重并发症的发生率病人的住院时间、ICU停留时间生理指标生化指标病理指标卫生经济学（医疗费用）研究分阶段进行选定课题后，完成实验设立方案。在方案设计过程中最好有统计学家的参与。撰写伦理委员会临床试验申请书。拟定病人知情同意书。待伦理委员会批准后才能着手研究。临床设计方案的注册：www.研究分阶段进行先开展预备试验预备试验不一定用盲法，目的在于得到初步结果，确定科研的可行性。预备试验后，可以实施几十人的规模的中等试验。进一步完善实验方案（protocol）。如果效果比较理想，可以进一步完善实验方案（protocol）。同时招募合作者，设计大型多中心临床试验（RCT），据此申请更大的科研基金从中试放大到大型多中心临床试验，成功的可能性很大。但科学历史上不乏先例，在几项中等实验均获阳性结果的基础上，进行几百人的大型试验，结果否定了以往的结论。这就是科学魅力的迷人之处！科研讨论会和小组讨论会

完善课题设计、监督进展、分享成果科研讨论会的总体安排1-4月5-8月9-12研究生结题/预答辩研究生中期报告研究生开题2007级研究生2010年1-4月结题/预答辩2008级研究生2010年5-8月中期报告2011年1-4月结题/预答辩2009级研究生2010年9-12月开题2011年5-8月中期报告2012年1-4月结题/预答辩2009入科7年制或者研究生班2010年1-4月结题/预答辩2009年入科8年制2010年5-8月中期报告2011年1-4月结题/预答辩2010级研究生2011年9-12月开题2012年5-8月中期报告2013年1-4月结题/预答辩2010级7年制或者研究生班2010年9-12月开题2011年1-4月结题/预答辩2010级8年制2010年9-12月开题2011年5-8月中期报告2012年1-4月结题/预答辩开题报告安排2010年9月1日8日15日22日29日

许琳涓徐文敏戴勇赵立芳喻思源

张晗满福云舒丽娟黄福森孙燕

郑寅曦卓帅

王淼张春艳

2010年10月6日13日20日27日

伊晓倩罗金凤陈丽

付鹏张建文蔡昀夏

盛博周裕凯

2010年11月3日10日17日24