2019年ERAS协会更新的妇科肿瘤围手术期管理指南解读

9年S加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)是指基于多学科协作及循证医学证据对一系列围手术期处理措施予以优化以实现减少手术应激反应减轻术后疼痛降低围手术期并发症发生风险、促进患者术后加速施S低［1自1997年丹麦哥本哈根大学Kehlet教授首次提出ERAS理念［2］2010年欧洲正式成立ERAS协会以来，已发布了针对不同学科、不同手术的ERAS管理指南2019年3月ERAS协会对"妇科肿瘤围手术期管理指南’进行［3,基于2016年首版指南及循证医学证据，提出了最新的共识表12对2019版指南的主要内容进行解读，以期对妇科肿瘤的围手术期临床管理进行优化、补充，为ERAS在我国妇科肿瘤手术领域中得以规范、有序地开展提供参考和指导。心琰ER心琰ER U泰I2a9年EK心防公对Fl限F术中能理弟nr更加的ERAS-术的礴史上・术附管次M代府的通淮各位询炭食及鳗水化介和外充治酎肖岐「•本展代誉柒1曜4件除之琳胡力以a«r*iur4期演林曾呼市M「未期升»术ntwu删酌他防aVfffifittftffiWfiiWPKO)&必打zsftjftKlBtKKMt注化(HIFEC)

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营直的［8ERAS管理模式中加入预康复对改善妇科肿瘤手术患者的预后是否有效，目前尚缺乏直接的证据。总结和推荐：结直肠手术的相关研究显示，预康复对某些患者的术后恢复有益但其推广到妇科肿瘤手术患者中的有效性仍需更多深入研究的证（推荐等级：弱，低级别证据）。3.术前机械性肠道准备：传统上认为，术前常规口服泻药、灌肠等机械性肠道准备可降低肠道内粪便负荷，进而降低吻合口痿及术后感染的发生风险。然,术前肠道准备不当可而妇科微创手术中应用肠道准备的随机对照试验证实，肠道准备的实施与改善手术视野降低手术操作难度并无相关性尽管目前尚缺乏肠道准备在妇科开腹手术中应用的研究数据，但从4项结直肠手术的荟萃分析结果推导，机械性肠道准（len,I、吻合口瘦生率预率均无显联[0];此外，对卵巢上皮性癌（卵巢癌肿瘤细胞减灭（伴结直肠切除的患者实施无肠道准备的ERAS干预其SSI发生率仅为2.4%[11]o总结和推荐：妇科微创手术及开腹手术前不应常规行机械性肠道准备；若评估有肠管损伤的可能或病变累及肠管可酌情考虑肠道准（强烈推荐中等级别证据）。4.术前禁食及碳水化合物补充治疗：手术应激会明显加重术后的代谢反应，可通过麻醉诱导前2~3h避免禁食并补充口服碳水化合物得到缓解。相关的随机对照研究已证,口服碳水化合物可降低术后胰岛素抵抗并对心功能产生保护效应此外腹部手术的荟萃分析显示术前补充能量制剂反而能促进肠道功能的恢复，且不增加术后感染的发生风险［12］。在术前2h给予清流质饮食的经腹子宫肌瘤切除术患者中，术后24h恶心、呕吐的发生率明显下降，且住院时间缩短、就诊满意度较术前禁食者显著提高13］。但目前就肥胖、糖尿病、胃肠功能紊乱患者能否从术前进食碳水化合物中获益，以及实施的安全性问题，尚需更多的循证医学证据。总结和推荐：对于无胃排空延迟者，应避免术前彻夜禁,鼓励术前6h摄前2h。肠功能障碍者，术前夜或术前8h应禁食。口服碳水化合物对于非糖尿病患者可改善胰岛素抵抗、加速术后康复（强烈推荐、中等级别证据）。5.评估静脉血栓栓塞风险及预防性抗凝治疗：（妇科肿瘤患者是罹患静脉血栓栓VTE）的高危人群，其在子宫癌、（3%子宫内膜癌及卵巢癌中的发生率分别达~4%、4%~9%、3%［o17%〜38%,新辅助化疗期间也有高达12%的发生风险14］除恶性肿瘤外，［o年老体质指数高长期应用皮质类固醇激素制动和血液高凝状态等均证实为VTE发生的独立风险因素。因此，对实施妇科肿瘤手术的高危患者要重视预防性抗凝治疗，预估手术时间超过30min者应给予机械性及药物双重预防。术前预防性抗凝治疗的有效性已获循证医学的证实。大型回顾性队列研究显示术前应用低分子肝素者深静脉血栓形成及肺栓塞的风险显著降低且并未增加术中出血及血小板减少的发生15］。此外，气压装置或弹力袜等机械性预防抗凝的措施，均可减少VTE的发生，联合肝素等药物抗凝时效果更优。VTE风险贯穿围手术期始终因此符合高危美国胸科医师协会（ACCP）标准的妇科肿瘤患者，美国国家综合癌症网络NCCN）指南建议药物抗凝治疗延长至术后28do总结和推荐:术前应给予VTE高危人群机械性和药物双重预防性抗凝治疗；术后应继续预防；对于符合高危ACCP标准的患者（包括晚期卵巢癌患者），应延长低分子肝素抗凝治疗至术后28d（强烈推荐、高级别证据）O6.预防SSI:SSI是指术后0d手中达20%~30%,支重［16目前预防SSI的系列措施主要包括抗生素的预防应用皮肤准备、预防低体温、避免引流、控制高血糖。总结和推荐：(1)抗生素的预防应用：第1代头抱菌素作为子宫切除术的抗生素预防首选；对于盆腔恶性肿瘤或累及肠管的手术建议补充抗厌氧菌药物预防感染；应根据患者自身的免疫状态、手术时间、出血量等合理调整用药方案(强烈推荐、高级别证据)。(2)皮肤准备：I级证据表明，与聚维酮碘相比，使用氢己-乙醇制剂者SSI发生率降低40%［17］。推荐术前使用氯己定成分的抗菌肥皂淋浴，术日备皮并于手术室进行氯己定-乙醇皮肤消毒(强烈推荐、高级别证据)。(3)预防低体温：术中低温与SSI及心血管意外的风险增加相关。美国疾病控制及预防中心认可围手术期维持正常体温作为工A类推荐［18］。建议术前即给予保温毯、暖风机等预保暖处理，术中及术后也应密切监测体温变化，采取主动保温措施。推荐低体温的预防纳入所有的ERAS指南中(强烈推荐、高级别证据)。(4)避免引流：目前的证据显示，放置腹腔或皮下引流管可增加SSI风险，并可能使腹腔内出血延误诊断[19];放置鼻胃管并未显著降低术后腹部切口裂推开管(推据)。(5)控制高血糖：围手术期接受严格血糖控制管理的妇科肿瘤手术患者，其后SSI发生率降低35%〜%[0]推荐所有患者术前均行血糖水平检测，糖尿病及非糖尿病患者的围手术期血糖水平均应维持在11.1(即200mg/dl)以下(强烈推荐、高级别证据)。二、术中麻醇及手术方式1.：正的、应低、。导好右美托咪定被证实可促进术后肺泡复张；氯胺酮及利多卡因则可显著缓解术后疼痛，并可改善术后肠道功能的恢复21］。应避免应用高剂量及长效阿片类镇痛药物，可考虑应用瑞芬太尼等短效阿片类药物以术后较快苏醒使用周围神经刺激器监测神经肌肉阻滞效果确保手术结束时及时解除阻滞效应以降低肌无力的发生风险使用双频指数对麻醉深，、市者［22］。总结和推荐：建议使用短效麻醉剂；客观监测神经肌肉阻滞水平并确保术后完全逆转；采用保护性肺通气策略，潮气量6〜8ml/kg，呼气末正为6〜8cmH2O(1cmH20=0.098kPa)o(强烈推荐、高级别证据)2.手术方式：ERAS管理的关键是减少手术带来的应激性损伤及异常的免疫炎症反应。者择比,人微合S,可通过减少术中出血、缓解术后疼痛、促进肠道功能恢复、缩短住院时间等增加患者围手术期的获益。总结和推荐：微创手术作为ERAS的重要原则，在符合指征的妇科肿瘤手术患者中建议适当优先应用（强烈推荐、高级别证据）。三、术后管理与预防1.围手术期液体管理及目标导向性液体治疗：维持正常的循环血容量对预防围手术期并发症及加速术后恢复至关重要。目前尚无针对不同妇科手术的专业补液指南。目标导向性液体治疗（goal-directedfluidtherapy,GDFT）是结合患者自身的血液动力学因素采取静脉输注为主的方式给予适当量的液体补充，以改善组织灌注和氧合效应［23］。多中心研究证实，与传统限制性补液相比，术后采取GDFT模式的自由补液可显著降低急性肾损伤及SSI的发生风险［24］;然而，补液量过度也会有潜在风险、延缓患者恢复，造成妇科开腹手术患者住院时间延长12%~14%。G总结和推荐：DFT能降低妇科肿瘤开腹手术患者术后并发症的发生风险、G加速术后恢复、缩短住院时间。建议在高危手术风险人群中应用GDFT（强烈推荐、高级别证据）。2,术后营养补充及免疫营养:术后维持机体正常的营养状态益处颇多，包括改善胃肠道功能、促进创面愈合、减少腹水生成、防止感染等并发症的发生，进而利于患者加速康复。基于妇科肿瘤术后营养补充的研究显示，增加补充精氨酸的高蛋白饮食可改善血管舒张和组织氧合利于机体免疫功能的恢复抵御感染与单纯高热量饮食相比早期饮食中增加蛋白质补充者住院时间明显缩短。术后蛋白质补充的标准量目前尚未统一，急症营养补充指南中推荐术后日均蛋白质摄入量达每公斤体重2g[25]o总结和推荐：推荐妇科恶性肿瘤患者术后24h内开始饮食过渡（强烈推荐、高级别证据）；建议予高蛋白饮食（强烈推荐、中等级别证据）。3.预防术后肠梗阻：肠麻痹及肠梗阻是影响患者术后恢复的关键因素。妇科恶悔中瘤患者术后并发肠梗阻者达30%而在伴有肠切除的卵巢癌肿瘤细胞减灭术中甚至高达40%术、类等ERAS干预措施已被证实可降低术后肠梗阻的发生风险2.5倍。也有报道术后饮用咖啡可使妇科恶性肿瘤患者术后肠梗阻的发生率由30%降至%;尚无证据证实咀嚼口香糖对促进肠道功能恢复有显著作用；卵巢癌等腹部手术的随机对照研究表明阿维莫（阿片类药物的拮抗剂可明显改善胃肠动力、促进肠蠕动,预防术后肠麻痹及肠梗阻的发生［27-28］。总结和推荐减少使用阿片类镇痛药物术后早进食早活动维持体液平在术。4.术后多模式镇痛：术后疼痛可使患者活动受限增加静脉血栓肠梗阻等并发症的发生率延长住院时间甚至发展为长期慢性疼痛影响患者的生命质量常用的阿片类镇痛药物易引发术后恶心、疲乏、眩晕及增加成瘾风险，因,ERAS强调减少单一阿片类药物的使用代之以非苗体类抗炎药加巴喷丁塞来昔布等非阿片类药物联合应用发挥多模式镇痛效应,同时最大限度降低药物的副反［29。口服用药为主不推荐静脉滴注作为常规。丁丙诺啡作为阿片类受体拮抗剂可明显削弱镇痛效果，且该药的半衰期较长，因此术前3〜7d应注意停药。总结和推荐：避免应用单一阿片类药物，推荐联合对乙酰氨基酚等非笛体类抗炎药行多模式镇痛（强烈推荐、高级别证据）；