急性呼衰机械通气患者如何营养支持

急性呼衰机械通气患者如何营养支持第1页，课件共48页，创作于2023年2月内容提要急性呼衰机械通气患者的营养问题机械通气VS营养治疗如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略第2页，课件共48页，创作于2023年2月内容提要急性呼衰机械通气患者的营养问题机械通气VS营养治疗如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略第3页，课件共48页，创作于2023年2月急性呼衰机械通气患者的营养问题什么情况下急性呼衰患者需要机械通气？ARDSAECOPD重症肺炎MODS低氧血症带来的营养问题PaulL.Marino.TheICUBOOK基础疾病的营养问题第4页，课件共48页，创作于2023年2月机械通气的特点正压通气机械通气是胃肠道应激性溃疡的独立危险因素机械通气带来更多的营养问题PaulL.Marino.TheICUBOOK急性呼衰机械通气患者的营养问题

第5页，课件共48页，创作于2023年2月机械通气的终极目标：脱机良好的营养状况是顺利脱机的基础脱机成功需要：呼吸肌有力、白蛋白正常CriticalCareHandbookoftheMassachusettsGeneralHospital急性呼衰机械通气患者的营养问题第6页，课件共48页，创作于2023年2月机械通气患者的营养治疗是一个重要的话题急性呼衰机械通气患者的营养问题第7页，课件共48页，创作于2023年2月内容提要急性呼衰机械通气患者的营养问题机械通气VS营养治疗如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略第8页，课件共48页，创作于2023年2月问题一：选择什么样的途径给予营养治疗？第9页，课件共48页，创作于2023年2月EN有较低的感染并发症（P=0.003）极力推荐应用EN早期EN可有较低的感染并发症推荐早期EN（24-48h)CanadianClinicalPracticeGuildineJAEN2003:356第10页，课件共48页，创作于2023年2月如果病人不能应用或耐受EN3d营养量不足，可在24-48h内给予PNESPENGuidelinesonParenteralNutrition,2009第11页，课件共48页，创作于2023年2月问题二肠内营养对机械通气病人能带来什么？第12页，课件共48页，创作于2023年2月肠道：细菌军团肠-肺轴：细菌内毒素--肠系膜淋巴管--肠系膜淋巴结--乳糜池--胸导管--锁骨下静脉--上腔静脉--心--肺肠内营养的优点：维护肺免疫功能Ann.N.Y,2010第13页，课件共48页，创作于2023年2月问题三：机械通气病人肠内营养，给多少最好？第14页，课件共48页，创作于2023年2月急性呼吸衰竭的机械通气患者,早期低量

与早期全量肠内营养的随机对照试验第15页，课件共48页，创作于2023年2月研究设计共200例预计机械通气时间72小时以上的急性呼吸衰竭患者参与该研究。（随机化、开放标签研究）早期低量肠内营养组（10ml/小时）98例

早期全量肠内营养组102例前6天能量供给有显著差异研究结束（28天）终点指标

非机械通气治疗天数

院内死亡率腹泻的发生率胃潴留发生率RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2011May;39(5):967–974.目标热卡的15.8%±11%/day目标热卡的74.8%±38.5%/day第7天起两组能量供给相似前6天观察指标

第16页，课件共48页，创作于2023年2月两组能量供给在前6天有显著差异第17页，课件共48页，创作于2023年2月全能量组肠内营养喂养方法第18页，课件共48页，创作于2023年2月研究结论

急性呼吸衰竭机械通气的患者，给予早期低量肠内营养的患者，与早期全量肠内营养患者相比，临床预后情况相似，但前组患者胃肠道不耐受的发生率较低。RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2011May;39(5):967–974.第19页，课件共48页，创作于2023年2月更大规模的多中心随机对照研究第20页，课件共48页，创作于2023年2月研究概况美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网44家医院2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和

快速达标两组。持续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，维持6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从25ml/h起始，尽快增至目标量。主要研究终点：28天无机械通气时间第21页，课件共48页，创作于2023年2月第22页，课件共48页，创作于2023年2月快速达标组的喂养方案第23页，课件共48页，创作于2023年2月前6天两组所给的能量有显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第24页，课件共48页，创作于2023年2月持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第25页，课件共48页，创作于2023年2月两组的存活率和住院时间无显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第26页，课件共48页，创作于2023年2月快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.胃肠道不耐受患者的发生率P<0.001第27页，课件共48页，创作于2023年2月持续低量有助于血糖控制NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.05第28页，课件共48页，创作于2023年2月持续低量有利于控制液体量NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05第29页，课件共48页，创作于2023年2月研究结论ALI机械通气患者，前6天给予小剂量肠内营养，与快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率无明显降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第30页，课件共48页，创作于2023年2月

早期肠内营养：多少合适？滋养型喂养（trophic-feeding）可能是临床可行的选择第31页，课件共48页，创作于2023年2月问题四：机械通气病人肠内营养治疗：给什么合适？第32页，课件共48页，创作于2023年2月SCCM&ASPEN联合指南：

成年危重患者营养评估与支持治疗急件呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤患者，建议给予以抗炎脂质(例如ω-3脂肪酸、琉璃苣油)和抗氧化剂为特征的免疫调节的营养配方。(A级)对于ICU内急性呼吸衰竭患者，不推荐常规使用高脂低碳水化合物的特殊配方来控制呼吸商，减少CO2产生。（E级）急性呼吸衰竭患者，建议使用高能量密度的限水配方密切监测血磷水平，必要时予以适当调整。(E级)CritCareMed，2009，37(5)：1757-1761第33页，课件共48页，创作于2023年2月Givethemfish？第34页，课件共48页，创作于2023年2月肠内补充鱼油（ω-3脂肪酸）

对急性肺损伤患者

有益吗

？2011年发表的两项高质量研究说：未必！第35页，课件共48页，创作于2023年2月额外添加鱼油对重症病人的影响研究对象：2006至2008年入住北美五家治疗中心的患者研究目的：II期RCT研究评估EPA和DHA治疗ALI的效果分组：ALI诊断48小时内的患者随机分为治疗组给予鱼油治疗（7.5ml/6h，相当于每日9.75gEPA和6.75gDHA）；对照组给予等量生理盐水第36页，课件共48页，创作于2023年2月肺泡灌洗液中各介质的变化添加鱼油后并没有降低泡内的炎症介质水平第37页，课件共48页，创作于2023年2月患者血中各介质的变化添加鱼油后也没有降低血中的炎症介质水平第38页，课件共48页，创作于2023年2月两组60天病死率无统计学差异ICU住院时间无统计学差异器官衰竭评分、机械通气时间无统计学差异第39页，课件共48页，创作于2023年2月肠内补充ω-3脂肪酸、γ-亚麻酸和抗氧化剂

对急性肺损伤的影响RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.JAMA,2011;306(14):1574-81.随机、双盲、对照、多中心研究第40页，课件共48页，创作于2023年2月44个医疗中心，272例

急性肺损伤、机械通气的患者入组

第41页，课件共48页，创作于2023年2月

治疗组：

每天两次给予含ω-3脂肪酸、γ-亚麻酸和抗氧化剂

(脂肪供能83%，碳水化合物供能4%)

对照组：

含碳水化合物、蛋白质、脂肪

（脂肪供能41%

碳水化合物供能45%）

第42页，课件共48页，创作于2023年2月呼吸机使用时间延长住院时间延长28天住院死亡率增加结果：治疗组相对于对照组第43页，课件共48页，创作于2023年2月