第17章 胃癌病人的护理

护理学院外科护理学教研室徐红Chapter17胃十二指肠病人的护理1护理学院外科学教研室第二节胃癌2护理学院外科学教研室目标1.了解胃癌发生的原因2.熟悉胃癌的病理生理及分型（概念）3.熟悉胃癌病人的临床表现4.了解胃癌的辅助检查和处理原则5.掌握胃癌术后的并发症观察及处理6.掌握胃癌手术前后病人的护理措施。3护理学院外科学教研室【流行病学】我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌之后，消化道肿瘤第一。女性排在乳腺癌和肺癌之后)男性：女性为2～3∶1。日本、智利、俄罗斯、冰岛高发，美国、澳大利亚、西欧低发;我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县其次为辽宁庄河、山东临朐。好发部位依次:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁4护理学院外科学教研室好发部位依次：胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁5护理学院外科学教研室【病因】地域环境及饮食习惯幽门螺杆菌（WHO已将HP列为胃癌的Ⅰ类致癌病原）癌前病变（残胃癌）和癌前状态遗传因素及其他护理评估6护理学院外科学教研室【病因】（一）地域环境及饮食习惯护理评估1.西北与东北沿海地区发病率比南方高2.长期食用薰烤、盐腌食品3.食物中缺乏新鲜蔬菜和水果4.吸烟7护理学院外科学教研室【病因】（二）幽门螺杆菌

（WHO已将HP列为胃癌的Ⅰ类致癌病原）护理评估HP阳性比阴性的胃癌发病率高六倍左右HP促进硝酸盐转化亚硝酸盐及亚硝胺致癌；HP感染引起胃粘膜炎症加速粘膜上皮细胞过度增生，导致畸形致癌；HP毒性产物CagA、CacA有致癌作用8护理学院外科学教研室【病因】（三）癌前病变（残胃癌）和癌前状态护理评估指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学改变，本身并不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。9护理学院外科学教研室【病因】（三）癌前病变（残胃癌）和癌前状态护理评估1.胃溃疡5%2.胃息肉直径>2cm,腺瘤样息肉3.萎缩性胃炎肠上皮化生不典型增生4.残胃10护理学院外科学教研室残胃癌：指因良性疾病行胃大部切除5年以上，发生在残胃的原发癌。多发生在术后20-25年。11护理学院外科学教研室【病因】（四）遗传因素及其他护理评估有血缘关系的亲属较对照组高4倍；胃癌的发生与抑癌基因P53、APC、DCC、杂合性丢失和突变有关；胃癌组织中癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过度表达；胃癌的侵袭性与和转移则与CD44ν基因的异常表达有关；癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变.12护理学院外科学教研室【病理生理和分型】1.分期和分型（1）早期胃癌及分型：又称原位癌：指胃癌癌肿局限于粘膜层或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移。①小胃癌：癌灶直径在6～10mm。②微小胃癌：癌灶直径≤5mm。③一点癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本经全黏膜取材找不到癌组织。护理评估13护理学院外科学教研室【病理生理和分型】1.分期和分型（1）早期胃癌及分型：①Ⅰ型（隆起型）癌块突出约5mm以上者。②Ⅱ型（表浅型）癌块隆起或凹陷﹤5mm以内者。Ⅱa型（表浅隆起型）；Ⅱb型（表浅平坦型）；Ⅱc型（表浅凹陷型）。③Ⅲ型（凹陷型）癌块凹陷深度﹥5mm以上者。14护理学院外科学教研室【病理生理和分型】1.分期和分型（２）进展期胃癌（中、晚期）：指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期。护理评估15护理学院外科学教研室【病理生理和分型】1.分期和分型（２）进展期胃癌（中、晚期）分型：Ⅰ型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢，转移较晚。Ⅱ型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡，浸润不明显。护理评估16护理学院外科学教研室【病理生理和分型】1.分期和分型（２）进展期胃癌（中、晚期）分型：Ⅲ型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，周围浸润明显。Ⅳ型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转移早。护理评估17护理学院外科学教研室【病理生理和分型】２.组织学分型1.乳头状腺癌2.管状腺癌3.低分化腺癌4.粘液腺癌5.印戒细胞癌6.特殊类型:未分化癌类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。护理评估18护理学院外科学教研室【病理生理和分型】３.临床病理分型国际抗癌联盟（UICC）制定PTNM分类法：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期P:术后病理组织学证实；T:癌穿透胃壁深度N:区域淋巴结转移范围M:有无远处转移

护理评估19护理学院外科学教研室T：原发肿瘤

T0无原发肿瘤证据T1肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层T2肿瘤浸润至肌层或浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜层T4肿瘤直接侵及邻近结构或器官【病理生理和分型】3.临床病理分型护理评估20护理学院外科学教研室N：区域淋巴结

N0无区域淋巴结转移N1距原发灶边缘3cm以内的胃周淋巴结N2距原发灶边缘3cm以外的胃周淋巴结（包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结）【病理生理和分型】3.临床病理分型护理评估21护理学院外科学教研室M：远处转移

M0未发现远处转移M1有远处转移

【病理生理和分型】3.临床病理分型护理评估22护理学院外科学教研室直接浸润蔓延淋巴转移（主要转移途径）血行转移，多见肝，其次肺腹膜种植转移（定义？）

【病理生理和分型】４.转移途径护理评估23护理学院外科学教研室【临床表现】1.早期症状上腹部隐痛76.9%;腹胀57.7%;食欲不振53.8%;体重下降50%;其他有嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、黑便及贫血。护理评估24护理学院外科学教研室【临床表现】2.进展期症状疼痛与体重减轻是最常见的症状贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐(宿食)癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期出现消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状护理评估25护理学院外科学教研室【临床表现】2.进展期体征转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块护理评估26护理学院外科学教研室【辅助检查】（一）X线钡餐检查（气、钡双重对比检查）（二）纤维胃镜检查（三）胃液细胞学检查（四）超声诊断

●腹部B超

●超声胃镜检查（腔内B超）（五）螺旋CT：增强扫描、人工气腹护理评估27护理学院外科学教研室根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大网膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术1.手术治疗：主要方法【处理原则】护理评估28护理学院外科学教研室1.手术治疗：主要方法【处理原则】护理评估a.毕氏（Billroth）Ⅰ式残胃与十二指肠吻合优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症29护理学院外科学教研室1.手术治疗：主要方法【处理原则】护理评估b.毕氏（Billroth）Ⅱ式胃切后，十二指肠端关闭残胃与空肠吻合优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低30护理学院外科学教研室2.内镜治疗：

对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗【治疗原则】护理评估31护理学院外科学教研室【术后并发症】①出血②十二指肠残端破裂③胃肠吻合口破裂或瘘④胃排空障碍；⑤术后梗阻⑥倾倒综合征；⑦碱性反流性胃炎等。护理评估32护理学院外科学教研室

术后24h内由胃管中引流出100～300ml暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，24小时仍未停止，则为术后出血。【术后并发症】出血33护理学院外科学教研室术后24小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底；术后4-6天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱落；术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。【术后并发症】出血原因：34护理学院外科学教研室

应用止血药物、抗酸药物和输注新鲜血等非手术治疗，多数病人出血可停止。只有少数病人经上述处理出血不止时，需要再次手术止血【术后并发症】出血治疗：（非手术治疗为主）35护理学院外科学教研室【术后并发症】十二指肠残端破裂

多发生毕Ⅱ式术后3～6d，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状。临床表现：36护理学院外科学教研室【术后并发症】十二指肠残端破裂

应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压，再加腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。处理：37护理学院外科学教研室【术后并发症】胃肠吻合口破裂或瘘多发生在术后3～７d。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行