原发免疫性血小板减少症教学查房

原发免疫性血小板减少症教学查房目的掌握原发免疫性血小板减少症的概念、病因、临床表现、诊断标准、鉴别诊断及治疗原则了解原发免疫性血小板减少症的实验室检查及临床意义注意事项：1.有序进入病房，不得喧哗2.参与查房人员禁止看手机、聊天交谈，保持病房环境安静3.查房过程中注意保护患者隐私4.注意佩戴口罩、洗手，做好自我防护教学查房主要流程1.病史汇报

2.床旁查体

3.病历点评

4.病因分析

5.诊断及鉴别诊断

6.治疗原则

7.最新进展

8.疾病护理9.总结及思考病史汇报患者，女性，年龄：76岁，职业：农民出生地：**省**市**县**村主因“牙龈渗血、皮肤黏膜出血点5天”入院后病史汇报现病史：患者5天前无明显诱因出现牙龈渗血，不易止，伴皮肤黏膜出血点，双下肢显著，伴大便色黑，无鼻衄、血尿、咯血，无头痛、肢体麻木，无乏力、发热，无骨痛、光过敏等症状。就诊于我院门诊，化验血常规示：血小板2×10^9/L，建议住院治疗。因血液科无床入住急诊科。予输注静注人免疫球蛋白治疗症状好转，今收入血液科进一步诊治。患者自此次发病以来，精神、食欲可，小便正常，大便色黑，体重较前无明显减轻。病史汇报既往史：既往“高血压”病4年，最高血压达148/108mmHg，规律口服“坎地沙坦酯片40mgqd”，自诉血压控制可。发现血糖升高1年余，不规律口服“盐酸二甲双胍片0.5gqd”，自诉血糖控制可。否认“冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生长于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。婚育史：适龄结婚，生育5女2子，配偶已故。月经史：，经期规律，经量正常，否认痛经史。家族史：否认家族遗传病史及传染病史。病史汇报体格检查体温36.9℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压152/81mmHg

患者面色正常，牙龈渗血，皮肤黏膜可见出血点，双下肢显著，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。病史汇报病史汇报初步诊断：血小板减少待查高血压病2级（极高危）2型糖尿病病史汇报血小板减少常见于那些疾病？原发免疫性血小板减少症继发性血小板减少自身免疫性疾病甲状腺疾病淋巴系统增殖性疾病骨髓增生异常综合征（MDS）再生障碍性贫血（AA）恶性血液病、肿瘤浸润慢性肝病脾功能亢进感染、药物、妊娠先天性血小板减少及假性血小板减少原发免疫性血小板减少症

原发免疫性血小板减少症Preview

ofITP原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia，ITP）是一种获得性、免疫性、出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。既往亦称特发性血小板减少性紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura）（该名称现已不用）ITP占出血性疾病的1/3，成人发病率2-10/10万，育龄女性、老年人高发1.中华医学会血液学分会血栓与止血学组,ChinJHematol,2020,41（08）:617-6232.NeunertC,etal.Blood2011;117:4190–207.3..ProvanD,etal.Blood2010;115:168–86;Etiology

and

Pathogenesis1.免疫因素

血小板上有PAIg(主要是PAIgG)或补体(主要是PAC3)，易遭破坏，且影响功能。抗血小板抗体结合巨核细胞上，抑制其成熟。急性型为病毒抗原，慢性型为血小板结构抗原变化所致。2.肝和脾的作用

脾产生抗体即血小板相关免疫球蛋白(PAIg)，主要是IgG，与血小板表面结合，然后其Fc片段与脾脏巨噬细胞的Fc受体结合，在脾脏中破坏，少数被肝脏和骨髓的巨噬细胞破坏。3.其它

雌激素(女性、慢性)ITP患者血小板计数减低的双重机制血小板破坏增多血小板生成减少B细胞和抗体1通过激活巨噬细胞增加血小板清除通过影响巨核细胞成熟而使血小板生成减少可能改变血小板的功能T细胞2,3Th1/Th2反应3Treg细胞、B细胞功能异常2T细胞介导的细胞毒性，可能抑制巨核细胞4Th,辅助T细胞;Treg,调节T细胞1.StasiR,etal.ThrombHaemost2008;99:4–13;2.ChongB,etal.Blood2010;116:4388–90;3.CooperN,etal.BrJHaematol2006;133:364–74;4.SempleJW,ProvanD.CurrOpinHematol2012;19:357–62;5.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93Clinical

manifestation症状与体征描述出血大多数ITP患者的症状皮肤黏膜出血鼻出血，月经过多，牙龈和胃肠道出血出血风险随年龄增长而增加疲劳通常没有得到足够重视发生在22%-39%成人ITP和22%儿童ITP中

与ITP的病程、年龄或性别没有相关性血栓ITP患者深静脉、动脉或合并血栓事件的风险增加部分ITP患者可能存在抗磷脂抗体增加ITP患者的临床表现多样，有些患者的出血症状需要立即治疗，有些患者则可能并无症状1.Neunertetal.Blood.2011;117(16):4190-4207;2.Newtonetal.EurJHaematol.2011;86(5):420-429;3.Kimetal.BrJHaematol.2013;161(5):706-714.Clinical

manifestation皮肤瘀点皮肤瘀斑1.Photosourcedfrom:DeitcherS.InAtlasofClinicalHematology.EditedbyJOArmitage.Philadelphia,CurrentMedicine,2004.2.Petechiaeimagesourcedfrom:/carter/supplemental-appendix-4(accessedDec2015)3.CinesD,McMillanR.AnnuRevMed2005;56:425–42.结膜出血口腔粘膜出血1cm2cm3cmActualscale:颅内出血ITP出血症状的量化评价出血分数=年龄评分+出血症状评分年龄评分出血症状评分*出血症状评分为患者所有出血症状中最高的分值成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)[J].中华血液学杂志,2016,37(2):89-93.Clinical

manifestation该患者的临床表现：牙龈渗血皮肤黏膜出血点出血评分6分LaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratory幽门螺杆菌测定阴性Laboratory骨髓象：骨髓有核细胞增生活跃，阅全片可见巨核细胞54个，巨核细胞成熟障碍，血小板少见。意见：不除外免疫性血小板减少，请结合血小板自身抗体检测进一步诊断。骨髓活检：骨髓增生较活跃，巨核细胞不少，分叶核为主。网状纤维染色(-)，铁染色(-)。免疫组化：CD34小血管(+)，CD61巨核细胞(+)，CD117(-)。流式细胞术：送检标本中未检测到明显的急性白血病和高危MDS相关免疫表型异常依据。染色体核型分析：46，XX[20]。Diagnosis血常规：至少2次血常规检查显示血小板计数减少，血细胞形态无异常体格检查：脾脏一般不大骨髓检查：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障排除继发性血小板减少症出血评分：用于量化患者出血情况和风险评估中华医学会血液学分会血栓与止血学组,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Differentialdiagnosis诊断ITP需排除继发性因素自身免疫性疾病甲状腺疾病淋巴系统增殖性疾病骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndromes）再生障碍性贫血（aplasticanemia）恶性血液病、肿瘤浸润慢性肝病脾功能亢进感染、药物、妊娠先天性血小板减少及假性血小板减少中华医学会血液学分会血栓与止血学组,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Diagnosis新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP持续性ITP：确诊后3-12个月血小板持续减少的ITP患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者慢性ITP：血小板减少持续超过12个月的ITP患者重症ITP：PLT＜10×10^9/L伴活动性出血，或出血评分≥5分难治性ITP：对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者中华医学会血液学分会血栓与止血学组,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Diagnosis该患者诊断新诊断的ITPTreatment治疗原则：

遵循个体化原则，兼顾患者意愿，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件，关注患者健康生活质量中华医学会血液学分会血栓与止血学组,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment同时符合以下3个条件的成人ITP患者发生出血的危险性比较小，可予观察和随访(证据等级2c)血小板计数≥30×10^9/L无出血表现不从事增加出血危险的工作（或活动）无出血风险因素若患者有出血症状，出血评分≥2分，无论血小板减少程度如何，都应积极治疗中华医学会血液学分会血栓与止血学组,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment出血风险因素：高龄和长ITP病史血小板功能缺陷凝血障碍高血压外伤和手术感染抗血小板、抗凝或非甾体类药物治疗1.StasiR,ProvanD.MayoClinProc2004;79:504–22;2.ProvanD,etal.Blood2010;115:168–86;3.MatzdorffA,etal.SeminHematol2013;50:S12–7Treatment医疗干预场景下的血小板计数参考目标口腔科检查：≥20×10^9/L拔牙或补牙：≥30×10^9/L小手术：≥50×10^9/L大手术：≥80×10^9/L神经外科大手术：≥100×10^9/L自然分娩：≥50×10^9/L剖腹产：≥80×10^9/L单抗血小板或抗凝治疗：≥30-50×10^9/L抗血小板联合抗凝治疗：≥50-70×10^9/L中华医学会血液学分会血栓与止血学组,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment该病人治疗原则：治疗指征：血小板计数2×10^9/L

出血评分6分出血风险因素：高龄

高血压需跟患者及家属充分沟通，予以个体化治疗TreatmentNewprogress病史、查体、血常规、血涂片、B超、风湿系列、抗磷脂抗体、HIV/HCV、抗甲状腺抗体、骨髓象等ITP观察紧急治疗PLT≥30x109/L无出血严重出血或出血风险PLT<

10x109/L一线治疗：糖皮质激素或IVIg观察二线治疗促血小板生成药物（艾曲波帕、rhTPO等）抗CD20单克隆抗体临床试验脾切除PLT<

30x109/L，有出血三线治疗1.临床试验2.其他药物：硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类PLT≥30x109/L，无出血PLT≥30x109/L，无出血PLT<

30x109/L，有出血PLT≥30x109/L，无出血IVIg：静脉丙种球蛋白；rhTPO：重组人血小板生成素TreatmentITP紧急治疗ITP患者危及生命的出血（如颅内出血）或需要急症手术时，应迅速提高血小板计数至安全水平血小板输注静脉输注丙种球蛋白(IVIg)，1g/kg/d×1-2天甲泼尼龙，1000mg/d×3天促血小板生成药物：rhTPO300u/kg/d其他治疗措施：包括停用抗血小板药物、控制高血压、长春碱类药物、急症脾切除、抗纤溶药物、口服避孕药控制月经过多等中华医学会血液学分会血栓与止血学组,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment病史、查体、血常规、血涂片、B超、风湿系列、抗磷脂抗体、HIV/HCV、抗甲状腺抗体、骨髓象等ITP观察紧急治疗PLT≥30x109/L无出血严重出血或出血风险PLT<

10x109/L一线治疗：糖皮质激素或IVIg观察二线治疗促血小板生成药物（艾曲波帕、rhTPO等）抗CD20单克隆抗体临床试验脾切除PLT<

30x109/L，有出血三线治疗1.临床试验2.其他药物：硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类PLT≥30x109/L，无出血PLT≥30x109/L，无出血PLT<

30x109/L，有出血PLT≥30x109/L，无出血IVIg：静脉丙种球蛋白；rhTPO：重组人血小板生成素中华医学会血液学分会血栓与止血学组,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623TreatmentITP一线治疗选择大剂量地塞米松(HD-DXM)方案40mg/dx4天无效或复发患者可在半个月后重复1个疗程泼尼松方案起始剂量1.0mg/kg/d，分次或顿服起效后快速减最，6-8周内停用，如不能维持则考虑二线治疗2周内治疗无效应迅速减停静脉输注丙种球蛋白(IVIg)400mg/kg/dx5天或1g/kg/dx1-2天中华医学会血液学分会血栓与止血学组,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment病史、查体、血常规、血涂片、B超、风湿系列、抗磷脂抗体、HIV/HCV、抗甲状腺抗体、骨髓象等ITP观察紧急治疗PLT≥30x109/L无出血严重出血或出血风险PLT<

10x109/L一线治疗：糖皮质激素或IVIg观察二线治疗促血小板生成药物（艾曲波帕、rhTPO等）抗CD20单克隆抗体临床试验脾切除PLT<

30x109/L，有出血三线治疗1.临床试验2.其他药物：硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类PLT≥30x109/L，无出血PLT≥30x109/L，无出血PLT<

30x109/L，有出血PLT≥30x109/L，无出血IVIg：静脉丙种球蛋白；rhTPO：重组人血小板生成素中华医学会血液学分会血栓与止血学组,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623临床试验促血小板生成药物艾曲波帕(证据等级1a)罗米司亭(证据等级1a)重组人血小板生成素(证据等级1b)、联合免疫抑制剂新药新疗法CD40配体酪氨酸激酶抑制剂、沙利度胺有设计良好的前瞻性多中心临床试验：全反式维甲酸联合达那唑地西他滨ITP的治疗疗效判断完全反应(CR)：治疗后PL