医学课件第七章 正常分娩

第七章

正常分娩马菊阳目录第一节影响分娩的因素

第二节枕先露的分娩机制

第三节先兆临产、临产的诊断及产程分期

第四节

分娩的临床经过及处理重点难点

决定分娩的因素、产程的分期及分娩各期产妇的护理是本章的重点。决定分娩的因素、分娩机制是本章的难点。

学习目标

掌握影响分娩的因素、临产的诊断及产程的分期、分娩期产妇的护理。熟悉枕先露的分娩机制。了解分娩镇痛的方法及护理要点。熟练掌握接生护理技术，保障母儿顺利度过分娩期。

概念分娩

妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物自临产开始到娩出母体的全过程早产妊娠满28周至不满37周期间分娩足月产妊娠满37周至不满42周期间分娩过期产妊娠满42周及以上分娩七第一节决定和影响分娩的因素

产力：子宫肌、腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力。产道：骨产道，软产道。胎儿：大小，胎位，畸形。产妇的精神心理因素：紧张、焦虑会引起机体发生异常变化。

一、产力产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量

主力——子宫收缩力（贯穿整个产程）

辅力——腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力（仅出现在第二、三产程中）迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张先露部不断下降胎儿及胎盘娩出

包括

1.子宫收缩力特点节律性对称性和极性缩复作用2.腹肌、膈肌收缩力促使胎儿娩出促使胎盘娩出3.肛提肌收缩力协助胎头内旋转、仰伸、娩出利于胎盘娩出二、产道是指胎儿娩出的通道。

骨产道：小骨盆软产道：由子宫下段、子宫颈、阴道、盆底软组织构成的一弯曲通道。分为

入口平面(一)骨产道：骨盆的三个平面、骨盆轴和骨盆的倾斜度均影响分娩过程1.骨盆入口平面是真、假骨盆的分界面，呈横椭圆形，共有4条径线。入口前后径：即真结合径，平均长约11cm。

入口横径：平均长约13cm。

入口斜径：左右各一，平均值为12.75cm。

中骨盆平面

2.中骨盆平面：呈纵椭圆形，是骨盆腔最狭窄的平面，共有2条径线:

中骨盆前后径：平均值为11.5cm

中骨盆横径：也称坐骨棘间径，是判断胎头下降程度的重要标志，平均长度为10cm

3.骨盆出口平面：由两个不同平面的三角形组成，共有4条径线:出口前后径：平均值为11.5cm出口横径：也称坐骨结节间径，平均值为9cm。出口前矢状径：平均值为6cm出口后矢状径：平均值为8.5cm，若出口横径稍短与出口后矢状径之和＞15cm时，可充分利用后三角区娩出正常大小的胎头。前后径前矢状径后矢状径坐骨结节间径出口横径4.骨盆轴与骨盆倾斜度

骨盆轴

也称产轴，连接骨盆各个平面中点的假想曲线,分娩时胎儿沿骨盆轴下降并娩出骨盆倾斜度

妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度七

（二）软产道:由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲通道。

1.子宫下段的形成

非孕期妊娠晚期

1cm的子宫峡部

7～10cm的子宫下段

生理性缩复环

2.子宫颈的变化（1）宫颈内口的扩张及子宫颈管的消失。（2）子宫颈外口扩张：当宫颈外口扩张达到10cm时称宫口开全。

3.骨盆底、阴道及会阴的变化

盆底肌在胎先露的压迫下向下及两侧扩展，使厚约5cm的会阴体扩张、变薄至2～4mm，以容许胎儿通过。分娩时如果保护不当易造成会阴裂伤。七

三、胎儿

胎儿能否顺利通过产道，除了产力的推动和产道条件外，还取决于胎儿大小、胎位以及有无胎儿畸形。七

（一）胎儿大小

1.胎头结构胎头由两块顶骨、两块额骨、两块颞骨以及一块枕骨构成。七2.胎头径线：

①双顶径：是胎头的最大横径，平均9.3cm，通过B超测量以估计胎儿大小及成熟度；②枕下前囟径：是胎头最小的前后径，平均9.5cm；③枕额径：平均11.3cm，胎头以此径线衔接；④枕颏径：平均13.3cm。

（二）胎位

头先露有利于分娩，其中又以枕前位为最佳。臀位分娩时可导致后出胎头困难。肩先露时足月活胎不能通过产道，对母儿生命造成严重威胁。

（三）胎儿畸形

胎儿某一部分发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎儿局部过大不能通过产道可以导致难产。七能影响产妇机体内部的平衡、适应力，致使子宫缺氧造成宫缩乏力、宫口扩张缓慢，产程延长，导致产妇疲劳衰竭。也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺增多，引起血压升高，导致胎儿缺血缺氧发生宫内窘迫等异常变化而影响分娩。四、产妇的精神心理因素

紧张、焦虑第二节枕先露的分娩机制

是指胎儿通过产道时，为了适应骨盆各个平面的形态及大小，被动进行的一系列适应性转动，以其最小的径线通过骨盆腔。【分娩机制】以枕左前为例1.衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面,颅骨的最低点已近或达坐骨棘水平,又称入盆。

初产妇90%在临产前1～2周内衔接，经产妇多在分娩开始后才衔接。

此时矢状缝位于入口平面的?斜径上。

衔接（入盆）---下降（顺利通过入口平面）

2.下降胎头沿骨盆轴前进的动作称之，呈间断性的并始终贯穿分娩全过程之中。

下降

临床上以坐骨棘为判断胎头下降程度的重要标志。

临床上可以通过肛门检查来了解、判断胎头是否下降胎头继续下降，遇中骨盆及盆底阻力，由于杠杆作用，使入盆时的半俯屈位枕额径（11.3cm）变为俯屈位枕下前囟径（9.5cm），以最小的径线适应产道。

3.俯屈俯屈

俯屈（顺利通过中骨盆平面）4.内旋转枕骨向耻骨联合方向转45°，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致。此时头与身体呈扭曲状（头转身体不动）

内旋转不完成则胎儿不能下降娩出，从而导致滞产o5.仰伸胎头内旋转完成后进行

①在宫缩压力向下压

②盆底肌收缩力向上推当枕骨抵达耻骨联合下方时，并以此为支点，迫使胎头逐渐仰伸，使胎头顶、额、面、颏相继娩出。二力合作6.复位及外旋转

（1）胎头娩出后阻力消失，头颈扭转解除，顺时针旋转45称复位。（2）双肩径沿骨盆左斜径下降，在中骨盆以下胎肩(前肩)在骨盆内向前向中线旋转45时，使双肩径与骨盆出口前后径一致，枕部随之在外再顺时针转45，以保持头肩的自然正常位置关系，称外旋转；此动作完成后胎头在体外已旋转45+45

=90。

oooooo复位外旋转仰伸（顺利通过出口平面）7.胎肩、胎身娩出：

前肩(胎儿右肩)于耻骨弓下先娩出，后肩(胎儿左肩)从会阴缘后娩出，继之胎身及下肢娩出，胎儿娩出完成。

分娩机制全过程动画总结与回顾：1.衔接2.下降3.俯屈4.内旋转5.仰伸6.复位及外旋转7.前肩、后肩、胎身娩出（1）产妇准备：会阴冲洗

（2）接生人员准备：按外科刷手法（3）接生步骤与保护会阴

3.接生准备与分娩护理初产妇宫口开全、经产妇宫口开大4cm

4.接产：接产要领：保护会阴防止软产道撕裂伤，同时按照分娩机制协助胎头俯屈及仰伸，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期缓慢娩出。胎肩娩出时也要保护好会阴评估会阴条件，必要时会阴切开：导致会阴撕裂伤的主要原因是会阴过紧、缺乏弹性、会阴水肿、耻骨弓过低、胎儿过大等接产步骤开始保护会阴时间：胎头拨露会阴后联合较紧张时保护会阴方法：接产者站在产妇右侧，右肘支撑在产床上，拇指与其余四指分开，利用手掌向上、向内的力量托住会阴部以减少张力，左手轻压胎头枕部协助俯屈，宫缩间歇期放松。胎头娩出时的技巧：在宫缩较强时产妇呼气缓释腹压，在宫缩间歇期向下屏气，保证胎头缓慢娩出。胎头娩出后立即清理呼吸道胎儿双肩娩出后，方可停止保护会阴。

胎头拨露

------胎头着冠右手上托保护会阴，左手协助胎头俯屈右手保护会阴，左手上提额部，协助胎头仰伸当整个胎头娩出后，协助胎头复位（45°）、外旋转（45°），合计（90°）。当胎头复位、外旋转至枕横位后，下压胎头前肩娩出，上提胎头后肩娩出；当胎儿双肩娩出后，保护会阴的右手才可松开；双手抱住胎儿，协助胎体娩出。脐带绕颈的处理

（1）将脐带从肩部推下（2）将脐带沿胎头滑下（3）在两钳之间剪断脐带三、第三产程的临床经过及护理1.宫缩再现胎儿娩出后，产妇稍感轻松，宫缩暂停几分钟后再现。

（一）临床经过2.胎盘剥离与娩出（1）胎盘剥离征象：①宫体变硬由球形变为狭长形，宫底升高达脐上；②阴道少量出血；③阴道口外露的脐带自行下降延长；④接生者用左手掌尺侧缘轻压产妇耻骨联合上方，将宫体向上推，而外露的脐带不再回缩。

（2）娩出方式：①胎儿面娩出式；②母体面娩出式。

【护理措施】1.正确处理第三产程，预防并发症

（1）正确处理新生儿，预防新生儿窒息1）清理呼吸道：是处理新生儿的首要任务，用吸痰管或洗耳球轻轻吸出新生儿口、鼻腔粘液及羊水，保持呼吸道通畅。3）处理脐带：结扎脐带的方法有气门芯、棉线结扎法、脐带夹、血管钳等。2）新生儿Apgar评分：满分为10分，8～10分为正常；4～7分为轻度窒息，经清理呼吸道即可恢复；0～3分为重度窒息，需紧急抢救，抢救过程中新生儿出生5min时再次评分，可了解新生儿的预后。三次评分：1，5，10新生儿阿普加评分法（Apgarscore）处理脐带：双重棉线结扎法及气门芯法A小橡皮管剪成小皮圈后穿上丝线；B小皮圈套于止血钳上准备钳夹脐带；C牵拉丝线将皮圈拉绕过止血钳套住脐带；D被气门芯勒紧的脐带；E消毒包扎后的脐带残端新生儿入母婴同室前处理擦干羊水和血迹、检查体表有无畸形、系上腕带、摁上新生儿足印和母亲拇指印、包裹于襁褓之中、系上小标牌、眼药水滴眼以防，并注意新生儿保暖；第一次母婴接触和乳头吸吮七2、正确助娩胎盘，预防产后出血1）助娩胎盘：接生者熟练掌握胎盘剥离征象，切忌在胎盘完全剥离前牵拉脐带或按揉子宫；当确认胎盘已完全剥离时，立即协助胎盘娩出。2)检查胎盘胎膜：先将胎盘铺平，检查胎膜是否完整；然后将胎膜撕开检查胎盘母体面有无小叶缺损，并测量其大小与厚度；再检查胎儿面边缘有无断裂血管，以便及时发现副胎盘。最后再将脐带提起，测量其长度。3）检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤，若有裂伤应立即缝合。4）预防产后出血：当胎儿双肩娩出后立即给产妇肌内注射缩宫素10U，可加强宫缩促进胎盘剥离，减少子宫出血。产后2h产妇留在产房内观察，注意血压、子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量及膀胱充盈程度，发现异常及时处理。

附：第四产程胎盘娩出后2小时称为第四产程。

①观察生命体征；②促进舒适；③倾听产妇的不适主诉；④按摩子宫并观察收缩情况，观察阴道出血量，协助产妇排空膀胱；⑤产后30分钟内可将新生儿抱给母亲进行第1次母婴接触及哺乳；⑥观察2小时无异常后送回母婴同室休养。

第五节分娩镇痛及护理一、分娩镇痛常用方法（一）导乐陪伴分娩

是指由一个有生育经验的妇女“导乐”，亦可由助产士或护士充当导乐。在产前、产时及产后给孕产妇持续的生理上的支持帮助及精神上的安慰鼓励，来陪伴支持孕产妇，使其顺利完成分娩过程。

丈夫陪伴分娩，是一项值得推广的产时服务适宜技术。（二）非药物性镇痛

1.家庭化的分娩环境

营造家庭化分娩环境，减少产妇的紧张心理和维持良好的情绪。

2.转移注意力

播放产妇喜爱的音乐，转移其注意力，从而降低对宫缩的感受力，增加对疼痛的耐受力。因为大脑高度注意某一刺激时可以抑制对其他刺激的反应。