破裂颅内动脉瘤的诊治

破裂颅内动脉瘤的诊治

11.1年龄及意识障碍2005年1月至2007年12月，我科对病变颅内动脉做出了117例手术，其中21例为颅内手术，56例为血管内干预，68例为男性，49例为女性，年龄（29.71）岁，平均年龄为47.2岁。他们因自发蛛网膜下腔出血而得最多。108例首次出血，9例第二次出血。起病表现为突发头痛,83例意识清醒,34例有不同程度的意识障碍(意识蒙目龙—深昏迷);9例有动眼神经麻痹,35例偏瘫,11例失语。临床蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级Ⅰ级51例,Ⅱ级32例,Ⅲ级14例,Ⅳ级12例,V级8例。1.2动脉瘤的部位及直径117例病人急诊入院时均经头颅CT扫描或腰椎穿刺证实为蛛网膜下腔出血,治疗前69例采用CTA初步诊断,48例经全脑血管造影明确诊断,造影包括双侧颈内动脉、双侧椎动脉选择性造影,显示:前交通动脉瘤45例,颈内动脉后交通动脉瘤36例,大脑中动脉分叉部21例,基底动脉动脉瘤9例,椎动脉瘤3例,海绵窦内1例,眼动脉动脉瘤1例,大脑后动脉1例;动脉瘤直径小于5mm的86例,(6～15)mm的29例,大于(16～25)mm的2例。瘤颈∶瘤体<2∶3的81例,瘤颈∶瘤体>2∶3的36例。1.3血管内栓塞手术和介入治疗过程均在全身麻醉下进行,手术组采用改良翼点入路保护颞肌方法,菱形骨窗开颅或锁孔开颅,术中先显露出载瘤动脉及瘤颈,再分离瘤体、相关血管及周围组织,观察清楚后给予夹闭瘤颈,必要时应用临时阻断夹阻断载瘤动脉,夹闭动脉瘤后再撤出阻断夹,术中有17例动脉瘤破裂,处理过程顺利。介入治疗采用经股动脉Seldinger法穿刺,置入6F导管鞘,全身肝素化后,行全脑血管造影,测量动脉瘤各径线,瘤颈:瘤体比值小于2∶3,直接进行介入治疗,若瘤颈∶瘤体比值大于2∶3,在支架或球囊辅助下进行介入治疗。栓塞过程在示踪路径图下进行,经导引导管在微导丝导引下将微导管送入动脉瘤腔内,同轴系统导管间用生理盐水持续滴注,经微导管送入电解脱微弹簧圈(GDC、Matrix或EDC),将动脉瘤腔填满,在X线透视下弹簧圈在动脉瘤内盘旋达到致密不透X线,经导引导管造影动脉瘤不再显影。其中达到完全闭塞的41例,95%以上闭塞的10例,90%～95%闭塞5例。术后处置:①常规监测生命体征变化,进行详细的神经功能检查并与术前对比。②静脉输注尼莫地平1周。③术后常规进行腰椎穿刺或腰大池引流,放出或引流血性脑脊液。④进行抗感染、脑细胞活性药物、激素、脱水降颅内压及预防应激性溃疡等治疗。介入后处置:同手术后相同,注意观察足背动脉搏动;术后6h拔除穿刺的导管鞘,压迫止血,穿刺点局部加压包扎。2两组预后比较手术治疗组中(Ⅰ～Ⅲ)级病人53例,术后出现永久性神经功能障碍4例,死亡1例;手术组中Ⅳ级、Ⅴ级8例,3例术后因脑梗死或重要血管损伤死亡,2例遗留有永久性神经功能障碍。介入治疗组中(Ⅰ～Ⅲ)级病人44例,出现介入相关并发症4例,其中短暂性偏瘫3例,治疗两周后恢复正常;因栓塞材料移位导致载瘤动脉误栓,致永久性精神症状1例,治疗后无明显改善;Ⅳ级、Ⅴ级病人12例,其中1例介入治疗后血管痉挛加重,广泛脑缺血死亡。随访(1～36)个月共97例,手术组无动脉瘤复发,介入组1例栓塞不全的动脉瘤残余部分增大,在支架辅助下二次栓塞治愈;出院时的遗有并发症的均有不同程度改善;间断性头痛是破裂动脉瘤最常见的后遗症,本组32例病人存在不同程度的头痛,对症治疗可缓解。3开颅动脉瘤开颅手术优缺点颅内动脉瘤是在动脉管壁局部缺陷和腔内压力增高血流动力学改变的基础上产生的脑血管瘤样突起。发病高峰在(40～60)岁,女性发病率略高,颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因,也是病人死亡的主要原因之一,颅内动脉瘤每次破裂出血病死率约1/3,若同一病人连续3次出血,其存活的可能性极小,故合理及时正确地处理颅内动脉瘤极为重要动脉瘤治疗分为两种方法:一是传统的显微神经外科开颅手术,包括动脉瘤夹闭术、动脉瘤壁加固术、动脉瘤孤立术等;二是近20年兴起的血管内介入填塞术,目的是将动脉瘤腔排除于血液循环之外,消除血流冲击,防止再破裂,并保持载瘤动脉通畅作为发展了几个世纪的开颅手术其优点显而易见:①可以在手术显微镜放大下直视手术,与介入治疗的间接影像下操作截然不同,具有直观性,手术中动脉瘤破裂也可以通过各种手段直接处理,因而形成颅内血肿的可能性较介入小;②手术中可以清除部分血性脑脊液,有助于缓解脑血管痉挛;而介入治疗需在栓塞后通过腰穿引流血性脑脊液;③瘤颈完全夹闭率高,复发机会少,据文献报道,介入治疗瘤颈残留率较手术略高;④手术治疗费用远较介入治疗费用低,约相当于介入治疗的1/2。然而手术所带来的头皮、颅骨、脑组织等创伤无法与介入治疗的血管内微创操作相比;手术操作造成的血管痉挛远较血管内治疗严重,更易产生脑缺血;另外,手术中动脉瘤破裂比例远较介入治疗大,1990年Kassell等当病人蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级Ⅳ级以上时,介入治疗更突出其优点。此级别病人蛛网膜下腔出血常较多、脑组织肿胀严重,手术难以进入颅底达到动脉瘤,术中牵拉脑组织必然会导致脑损伤,甚至形成脑内血肿、脑梗死等。本组中其中2例Ⅳ级病人因开颅术中暴露动脉瘤困难,勉强操作引起大面积脑梗死而再次手术去骨瓣减压,后因多器官衰竭死亡,手术组并发症出现在Ⅳ级以上动脉瘤中占5/8;而介入组的12例Ⅳ级以上病人,只出现1例脑血管痉挛加重死亡;同时像其他开颅手术一样动脉瘤手术存在颅内感染的可能,毛伯镛等从本组117例病人的治疗中可以看到,在动脉瘤的治疗过程中低分级(Ⅰ级～Ⅲ级)动脉瘤开颅手术与介入治疗各有优缺点,并发症发生率相似,但介入治疗的时间窗更宽一些。对于高分级(Ⅳ、Ⅴ级)的脑肿胀明显的病人,血管内治疗较手术易于操作,风险较小,并发症少,介入栓塞治疗更具有优越性。而宽颈动脉瘤