乳腺癌疾病查房

八病区疾病查房乳腺癌病史介绍：

811床胡雪春，住院号：36034，女性，44岁，初中文化，个体户，家庭和睦。因“B超发现右乳肿块5天”收住入院。患者5天前体检时查乳腺B超发现右乳有一约弹珠样大小肿块，无明显疼痛及其他不适。入院时测T37.4℃，P96次/分，BP101/82mmHg，R19次/分。患者步行入院，有焦虑感。查体“右乳外上象限可及一大小约1.5*1.0cm肿块，质韧，边界尚清，表面欠光滑，活动度可，无压痛。入院后予二级护理、普食，完善各项辅助检查，做好心理护理。10-16B超示：双侧乳腺小叶增生，右乳实性小团块，左侧腋下见淋巴结。10-17做好各项术前准备，患者较担心自己病情，做好心理护理。10-18在全麻下行右乳肿块切除术+术中快切+右乳癌改良根治术，术中快切示：（右）乳腺浸润性导管癌。术后诊断为：右乳腺浸润性导管癌。于13:35术毕返病房，稍感头晕，无恶心呕吐情况。右腋下及胸壁引流管各1条接负压瓶，有少量血性液体引出，静脉镇痛泵维持，VAS评分3分，压疮评分15分，坠床/跌倒评分6分。留置导尿引出尿色清，心电监护，吸氧3升/分。测生命体征平稳。

术后予一级护理，半流质，止血，化痰，护胃补液治疗。术日晚恶心呕吐频繁，予甲氧氯普胺10mg肌注，并暂停静脉镇痛泵后缓解，头晕情况也缓解，坠床/跌倒评分4分,21:00疼痛较前加重,VAS评分4分，又开放止痛泵。10-198:00停吸氧，停心电监护，10:30感头晕，VAS评分3分，再次夹闭镇痛泵后缓解。压疮评分17分。予当日下午14:40停静脉镇痛泵。16:30VAS评分3分。晚上口服艾司唑仑片1mg后入睡。10-20拔除导尿管，小便自解通畅，色清。晚上口服艾司唑仑片2mg后入睡。10-21术后三天大便未解，听肠鸣音4次/分，自觉无便意感。晚上口服艾司唑仑片2mg后入睡。

10-22晚口服艾司唑仑片2mg后入睡，压疮评分20分,情绪较前稳定。10-23停右胸壁引流管。10-24自解成形软便一次，量约100g，晚口服艾司唑仑片2mg入睡。10-27压疮评分22分，坠床/跌倒评分0分，情绪稳定，夜眠可。10-31拆线，切口愈合好。11-2停右腋下引流管。11-6予二联化疗，经过顺利，无不适。11-8出院。10月19日10月20日10月21日10月22日10月23日10月24日10月25日10月26日10月27日10月28日10月29日10月30日10月31日11月1日11月2日右腋下90血性110血性60血性30淡血性50淡血性30淡血性10淡血性90淡血性40淡血性20淡血性20淡血性20淡血性15淡血性00右胸壁10血性30淡血性10淡血性20淡血性10淡血性//////////引流管日期乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美我国上海发病率最高发病的高危险因素：

1、家族史：3－8倍于正常人群。2、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁。3、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕4、射线辐射、病毒感染、精神因素。5、饮食：饮酒者、高脂肪饮食者。6、其他：肥胖与饮食，药物等。病理类型

非浸润性癌：导管内癌，小叶原位癌，乳头湿疹样乳腺癌（早期，预后好）早期浸润癌：早期浸润性导管癌，早期浸润性小叶癌（早期，预后好）浸润性乳腺癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊状癌，粘液腺癌，大汗腺癌，鳞状细胞癌（分化良好,预后尚好)浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌，浸润性导管癌,硬癌,髓样癌,单纯癌,腺癌(分化低，预后差,最常见80%)其它罕见癌：①分泌型癌，②富脂质癌，③纤维腺瘤癌变，④乳头状瘤癌变，⑤伴化生的癌

转移途径1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝乳腺癌术后双肺转移临床表现

1、肿块

首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。2、乳房外型改变①酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。

②乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。

③桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样.

④局部突起。3晚期局部表现

①肿块固定形成所谓“铠甲胸”②卫星结节癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。③皮肤破溃肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。诊断

1、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。2、B超、乳腺透照、钼靶拍片、核磁共振等有利于诊断。3、病理学证实。临床分期:国际上统一的TNM分期原则:T:原发肿瘤根据体格检查及影像学诊断决定。N:区域淋巴结根据体格检查及影像学诊断决定。M:远处转移根据体格检查及影像学诊断决定。

N:区域淋巴结:Nx：区域淋巴结不能估计（如已切除）N0：区域淋巴结无转移

N1：同侧腋窝有转移淋巴结，可以活动

N2：转移到同侧腋淋巴结，相互融合，或与其他组织固定N3：转移到同侧内乳淋巴结M：远处转移：Mx：远处转移不能估计

M0：无远处转移

M1：有远处转移

临床分期：

0期：

TisN0M0

Ⅰ期：

T1N0M0

Ⅱ期A：T0N1M0；

T1N1M0；T2N0M0

Ⅱ期B:T2N1M0；T3N0M0

Ⅲ期A：T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1，N2M0

Ⅲ期B：T4任何N

M0；任何T

N3M0

Ⅳ期：任何T

任何N

M1治疗原则尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。手术-首选化学药物治疗(chemotherapy)内分泌治疗(endocrinotherapy)放射治疗(radiotherapy)乳腺癌的手术治疗乳腺癌根治术(Halsted)乳腺癌的扩大根治术(Margottini)乳腺癌的改良根治术(Fisher)单纯乳房切除术乳房部分切除术保乳手术改良根治术(modifiedradicalmastectomy)单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用。乳腺癌改良根治术后3月护理诊断与措施1、焦虑紧张：害怕手术过程，担心手术预后及肿瘤疾病的发展。告知病人有关手术方面的知识。说明手术必要性及意义。多安慰病人，与病人沟通，消除其顾虑和恐惧。针对其过度紧张与焦虑，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。疼痛不适会加重病人对预后的担忧，故需遵医嘱及时给予镇痛，以利于休息和缓解焦虑。引导其能正视现实，积极配合后续治疗。效果评价：患者情绪稳定，积极配合治疗。2、舒适的改变，切口疼痛，手术侧肢体不适：由手术引起。护理措施：术前教会患者自行对疼痛进行评分，根据病人的主诉，记录结果。防止术侧肢体发生水肿和功能障碍。患肢紧贴胸壁，功能位制动，并适当肩部抬高，避免在术侧肢体上行静脉穿刺。术后使用止痛泵，妥善安置各导管。乳腺癌护理应协助生活护理。术后病人卧床期间，生活自理能力下降，责任护士应给予完全帮助、部分协助、支持教育等不同方式护理，满足其自理需要。效果评价：患者自行疼痛评分，正确使用止痛泵，按指导进行早期功能锻炼，未诉特殊不适。3.自我形象絮乱：与手术前担心乳房缺失、术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。护理措施：做好病人心理护理，鼓励病人表述手术创伤对自己今后角色的影响，介绍病人与曾接受过类似手术且已经愈合的妇女联系（成功例案：胡秀珍，术后三年，已完成整个化疗过程）；通过成功者的现身说法帮助病人度过心理调适期，鼓励其树立战胜疾病的信心、以良好的心态面对疾病和治疗。效果评价：患者曾有过担忧焦虑，但通过心理护理，10-22情绪已经较稳定，家人也较关心。4、知识缺乏：缺乏与手术、麻醉知识及术前准备、术后康复，患肢功能锻练等知识。护理措施：（1）讲解疾病相关的知识，使之理解手术的必要性及手术方式。（2）宣教麻醉及手术的经过相关知识及注意事项。（3）向患者及家属宣教术前准备的具体内容及意义取得配合（4）指导并协助术后翻身，有效咳嗽等方法，宣教各引流管注意事项及活动（5）提供患者患肢功能锻炼知识。效果评价：患者对疾病知识和治疗的认识提高，能说出术前准备的意义并配合，能按指导进行功能锻炼。5、潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿。⑴皮下积