病理学课件：第七章 呼吸系统疾病

呼吸系统疾病正常肺肺感染-肺炎(Pneumonia)慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydiseases)肺心病(CorPulmonale)结核（Tuberculosis)上呼吸道下呼吸道环状软骨TerminalbronchiolesPulmonaryacinusRespiratorybronchiolesAlveolusAlveolarsacAlveolarductTracheaBronchusLobuleTerminalbronchiolesMicroscopicstructureofthealveolarwallThelungsinthechesthaveanormalpinkaeratedappearancewithminimalanthracoticpigmentation,becausethis80yearoldmaleneversmokedandneverallowedsmokinginhisworkplace.Thisisacross-sectionofnormallung.Thehilarlymphnodesaresmallandhaveenoughanthracoticpigmenttomakethemappeargreyish-black.

Thisbronchushasasurroundingringofcartilage(hyaline)plussero-mucusglands(upperright).Recallthatbronchioleshaveneither.Intheabsenceofcartilageandglands,thismustbeabronchiole(upperright).Totheleftareapulmonaryveinandapulmonaryartery.Theterminalbronchiole(left)leadstotherespiratorybronchioleandfinallytothealveolarducts.

Therespiratorybronchiole(right)withoccasionalciliatedcuboidalepitheliuminterruptedbyalveolaropeningsisthefirstsiteofgasexchange.Thisisnormallungmicroscopically.Thealveolarwallsarethinanddelicate.Thealveoliarewell-aeratedandcontainonlyanoccasionalpulmonarymacrophage(typeIIpneumonocyte).

ThealveolibringRBCsintocloseproximitywithinspiredair.肺炎

"Pneumo-"isderivedfromtheGreek"pneuma"meaningwind,air,orbreath.Pneumon-lung,Pneumonia-alterationoflung.肺炎指肺的急性渗出性炎症。

肺炎的分类

1.病因分类:

细菌性肺炎,病毒性肺炎，真菌性肺炎，支原体性肺炎，寄生虫性肺炎等

。2.病变累及的部位和范围（解剖学）分类;

大叶性肺炎

小叶性肺炎

间质性肺炎

3.炎症性质分类

浆液性肺炎，纤维素性肺炎，化脓性肺炎，出血性肺炎，干酪性肺炎，肉芽肿性肺炎等

病因学分类有利于临床治疗，明确病原体，确定抗生素敏感性。

临床上确定病因学分类需较长时间。

解剖学分类可以对确定病因学诊断提供帮助：

>90%大叶性肺炎由于肺炎链球菌引起；

间质性肺炎大多由病毒或支原体引起。大叶性肺炎（Lobarpneumonia）

是一种由肺炎球菌引起的以肺泡弥漫性纤维素渗出为主的炎症，病变弥漫累及整个肺大叶或肺段，导致肺广泛实变。临床上以肺实变体征为主、青壮年多见。病因和发病机制：

>90%由肺炎链球菌S.pneumoniae导致。

正常寄生菌群，呼吸道防御作用降低诱因。

病变起始于局部肺泡，通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，细菌在其中迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸性细支气管向临近组织蔓延，波及一个肺段或肺叶。S.pneumoniaeRispiratorytractEliminatedbyhostdefensemechanismsProliferateinthelungHypersensitivityPermeabilityofalveolarcapillariesFibrinousexudatesRBCWBCM

典型的大叶性肺炎病变发展大致可分四期、病程约一周。起病急骤，高热，寒战，胸痛，咳嗽，咳粘液脓性，铁锈色痰，肺实变体征。病理形态学变化（四期）:

充血水肿期（Congestionstage）

红色肝样变期（Redhepatizationstage）

灰色肝样变期（Grayhepatizationstage）

溶解消散期（Resolutionstage）1.充血水肿期(1-2天)

肺肿胀，暗红色、挤压可有淡红色浆液溢出。

肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔以浆液渗出为主，可见红细胞，中性粒细胞，肺泡巨噬细胞。可检出肺炎链球菌。

congestionstage大叶性肺炎充血水肿期LM图2.红色肝样变期(3-4天)

肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔以红细胞、纤维素渗出为主，杂以少量中性白细胞。肺肿大暗红、质实如肝，切面细颗粒状，相应肺膜有纤维素渗出。X光肺叶密度增高redhepatization:thelobedistinctlyred,firm,andairlesswithaliver-likeconsistencyanoverlyingfibrinousorfibrinosuppurativepleuritisAcutepneumoniaatthestageofearlyredhepatizationwithcongestedseptalcapillariesandextensivewhitecellexudationintoalveoli.Fibrinnetshavenotyetformed.

临床特点

以肺实变体征为主（叩诊实音，语颤增强、呼吸音减弱，胸透大片致密阴影）；缺氧、胸痛，咳铁锈色痰，痰细菌检出率高。3.灰色肝样变期(4-5天)

肺肿胀、干燥、灰白，切面颗粒状。胸膜面覆盖纤维素性渗出。肺泡腔以纤维素及中性白细胞渗出为主、肺泡壁毛细血管受压，肺泡腔红细胞溶解消失。

Lobarpneumonia(grayhepatization).Theupperlobeisuniformlyconsolidated.Grossviewoflobarpneumoniawithgrayhepatization.Thelowerlobeisuniformlyconsolidated.Lobarpneumonia(grayhepatization).

Athighmagnification,thealveolarexudateofmainlyneutrophilsisseen.ThesurroundingalveolarwallshavecapillariesthataredilatedandfilledwithRBC's.Thisexudategivesrisetotheproductivecoughofpurulentyellowsputumseenwithbacterialpneumonias.临床特点

血中抗细菌抗体开始出现，细菌快速消失。仍有肺实变体征，但缺氧改善,咳嗽咳痰减少，仍然有胸痛和高热。

4.溶解消散期(6天以后)

细菌消失，炎症消散。肺泡内中性粒细胞崩解、肺泡巨噬细胞明显增多，导致纤维素溶解、吸收，咳出。本病无组织破坏，肺逐渐恢复正常。但胸膜渗出可以机化形成纤维粘连。Lobarpneumonia(resolutionstage

)exudateswithinthealveoliareenzymaticallydigestedandeitherresorbedorexpectorated,leavingthebasicarchitectureintact.临床特点

高热等体征消失，恢复正常。

并发症

1.肺肉质变（pulmonarycarnification)

由于肺泡内纤维素性渗出物过多，中性白细胞较少，蛋白酶产生不足、纤维素不能充分溶解清除而发生机化，使肺实变如肉样。

Lobarpneumonia（carnification）2.肺脓肿及脓胸

Twolungabscesses,oneintheupperlobeandoneinthelowerlobeofthisleftlung.Thepleuralsurfaceatthelowerleftdemonstratesareasofyellow-tanpurulentexudate.Bacterialinfectionsoflungcanspreadtothepleuratoproduceapurulentpleuritis.Acollectionofpusinthepleuralspaceisknownasempyema.3.细菌迁移可导致败血症，脑膜，关节，心内膜炎症、感染性休克，见于重症患者。

小叶性肺炎

Lobularpneumonia/Bronchopneumonia

由化脓菌感染引起、以细支气管为中心及其周围肺组织的化脓性炎症，又称为支气管肺炎。病因及发病机理病原菌:口腔或上呼吸道内致病力较弱的常驻寄生菌，如肺炎链球菌、葡萄球菌、嗜血流感杆菌等多种病菌混合感染。发病机理：各种原因引起的呼吸道防御机能下降，使呼吸道原寄生菌得以入侵繁殖。

常继发于其他疾病，老、幼、病弱者或免疫抑制者多见。

患慢性病(如晚期癌症、尿毒症、心力衰竭以及大手术后等)而长期卧床的病人常因肺部血液本身重力等原因，导致肺部血液循环运行不佳，产生肺淤血、水肿，促使感染病因的侵入、繁殖而引起肺炎，常称坠积性肺炎(hypostaticpneumonia)。脑血管意外(如脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等)及其他疾病(如酗酒、癫痫、深度麻醉等)引起昏迷的病人，或者伴有频繁呕吐的病人及某些溺水者，或者喉头反射较差的新生儿等，易将呕吐物、胃内容物及不洁液体吸入肺内，引起吸入性肺炎(aspirationpneumonia)。

抗菌素使用，常有耐药菌株出现，医源性感染也常导致小叶性肺炎发生。Thisfocalabscesscontainsaneutrophilicexudateaswellasdarkbluebacterialcolonies.Thereisalocalizedforeignbodygiantcellresponsetotheaspiratedmaterial.形态学特点patchydistribution,1cmindiameter,slightlyelevated,dry,granular,gray-redtoyellowanddemarcateddistinctly.Theconsolidatedareashereverycloselymatchthepatternoflunglobules(hencetheterm"lobular"pneumonia).Lobularpneumonia(Scatteredfociofconsolidationarecenteredonbronchiandbronchioles)Fociofinflammatoryconsolidationaredistributedinpatchesthroughoneorseverallobes,inseverecasesthefocimayconfluent,producingtheappearanceofalobarconsolidation镜下：

实变病灶内细支气管及周围肺泡有多量脓性渗出物（以中性白细胞为主），病灶附近的肺组织充血水肿。lobularpneumoniaAttheleftthealveoliarefilledwithaneutrophilicexudatethatcorrespondstotheareasofconsolidationseengrosslywiththebronchopneumonia.Bronchopneumonia.Lowerlungfieldsshowapinkareaofconsolidationinwhichthealveoliarefilledwithanexudate.Alargepurpleaggregatewithintheareaofconsolidationrepresentsbronchiolefilledwithneutrophils.Thealveolarstructureisstillmaintained,whichiswhyapneumoniaoftenresolveswithminimalresidualdestructionordamagetothelung.lobularpneumonia(Asuppurative,neutrophil-richexudatesfillsthebronchi,bronchioles,andadjacentalveolarspaces)

临床病理联系（1）咳嗽、咳痰(粘液脓性或脓性）（2）两肺湿性罗音（3）Ｘ线检查两肺散在灶性阴影（4）呼吸困难，发绀并发症:

（1)呼吸功能不全

(2)心功能不全

(3)支气管扩张症

(4)肺脓肿和脓胸

大叶性肺炎小叶性肺炎好发年龄

青壮年老幼体弱人群病原

肺炎链球菌

多种菌混合机制

免疫反应

化脓性炎症部位

单侧肺下叶

双肺下叶或背侧形态

肺段或肺叶细支气管为中心，散在渗出物

纤维素性

脓性并发症

少

多间质性肺炎（Interstitialpneumonia）

发生于肺间质的炎症。病变主要累及支气管、细支气管周围，小叶间隔及肺泡间隔。肺泡腔的渗出轻微。

支原体肺炎、病毒性肺炎均属于间质性肺炎的范畴。病原体１、病毒（腺病毒、呼吸道肠道病毒、麻疹病毒、流感病毒等）─患者多为儿童，但婴儿和老年患者病情较重。２、肺炎支原体──儿童和青年发病率较高。病变特点

大体：间质性肺炎眼观病变不明显。

镜下:炎症性质为非化脓性炎,主要限于肺泡间质。肺泡间隔明显增宽，有充血、水肿、淋巴细胞、单核细胞浸润。

Interstitialpneumonia.Thealveolarseptaarewidenedandedematousandinfiltratedwithmononuclearcells.Hereisthemicroscopicappearanceofaviralpneumoniawithinterstitiallymphocyticinfiltrates.Notethatthereisnoalveolarexudate.Viralpneumonia.Thethickenedalveolarwallsareheavilyinfiltratedwithmononuclearleukocytes.病毒感染者可出现多核巨细胞及病毒包涵体，位于细胞浆内（如呼吸道合胞病毒）细胞核内（腺病毒）或两者都有（如麻疹病毒）。Inclusionbodiesviralinclusionbodyisroundorovalshape,erythrocyte-likeinsize,eosinophiliccytoplasmicornuclearHyalinemembrane某些重症某些重症病毒性肺炎（如流感肺炎）,肺泡腔面有透明膜形成。临床特点多变起病急，非特异性发热，头痛，倦怠，剧烈咳嗽，少痰或无痰X线检查可见肺下部斑片状、片状均匀阴影不容易确定病原体抗体滴度上升无并发症预后较好SevereAcuteRespiratorySyndrome(SARS)SARS由变异的冠状病毒(29nucleotidedeletionintheRNA)引起。大约10%病人死亡，无特殊治疗方法。

弥漫性肺泡损伤，切面均匀实变，累及全肺各叶。类似大叶性肺炎肝样变。

镜下：肺水肿，纤维素渗出，透明膜形成，肺泡腔内见巨噬细胞积聚和脱落II型肺泡上皮，细胞内可见包涵体。慢性阻塞性肺疾病

Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)

一组由各种原因引起的以肺实质和小气管受损后，导致慢性不可逆性的气道阻塞，呼气阻力增加以及肺功能不全为共同特征的肺疾病的统称。主要有慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘和支气管扩张。慢性支气管炎（Chronicbronchitis）

慢性咳嗽、咯痰，每年至少持续3个月，连续2年以上。早期症状轻微，多在冬季发作。晚期炎症加重，病程迁延，反复发作，症状长年存在，不分季节。疾病进展又可并发肺气肿、肺心病。

病理特点：粘液腺增生肥大粘膜上皮杯状细胞化生2.病因与发病机理smoking,airpollution(SO2,NO2)hypersecretionofbronchialmucousgland,hypertrophyofmucousgland,Gobletcellmetaplasiaofbronchialepitheliumdirectlyorthroughneurohumoral

pathwayschronicbronchitismicrobialinfectionlossofciliatedepitheliumretentionofsecretion

proliferationofbacteria↓↓↓↙↙↓↓∣∣∣∣∣↖

3.病理变化眼观：支气管粘膜充血水肿，表面覆盖粘液或粘液脓性分泌物Enlargedopeningofglands镜下:(1)气管粘膜上皮细胞的损伤，粘连倒伏、缺失，鳞状上皮化生，杯状细胞增加

(2)腺体肥大,分泌亢进，后期腺体萎缩,分泌耗竭

(3)支气管壁的病变：组织充血水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，平滑肌束断裂萎缩，软骨变性、萎缩、钙化、骨化。Chronicbronchitis(degeneration,necrosisofthebronchialepitheliumwithlossofciliatedcells)

MucousglandularmetaplasiaChronicinflammatorycellsinthebronchussubmucosa.ThemarkedthickeningofmucousglandlayerSquamousmetaplasiaoflungepithelium.NormalwallofbronchusWallofchronicbronchitis迁延不愈：气道支撑组织破坏影响了纤毛－粘液排送系统功能病变反复发作：累及小气道，气道周围支撑组织破坏。临床病理联系:

咳、痰、喘、炎(肺部感染)

单纯型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎气道不完全阻塞并发症1.肺气肿2.肺源性心脏病3.支气管扩张4.小叶性肺炎5.肺癌肺气肿（Emphysema）

肺脏过度充气，终末细支气管远端部分，包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡永久性膨胀并伴有破坏性改变的一种病理状态。

病因及发病机制

1.支气管阻塞性通气功能障碍

慢性支气管炎

炎症和粘液栓导致阻塞，炎症导致管腔狭窄，支撑组织破坏，呼气时肺泡间孔关闭。

2.弹性蛋白酶及其抑制物失衡:

proteaseorelastaseVs.α1-antitrypsin,AT

氧自由基导致α1-AT失活，对弹性蛋白酶抑制减弱，破坏肺支撑组织。3.吸烟①IncreaseeitherthenumberofPMNandMPinthelung②IncreasereleaseofproteasefromPMNandMP③oxidantsincigarettesmokeandO2-radicalssecretedbyPMN&MPinhibittheactiveofα1-ATanddecreasenetanti-elastaseactivityinsmokersAntiproteaseα1-antitrypsininhibitionα1-antitrypsinDeficiencyPiMM/PiZZ(Chr14)Smoking↑Protease:elastasecollagenaseDestructionofelastinandcollagenofthelung

Emphysema↗↓↘←↘→类型肺泡性肺气肿间质性肺气肿肺大泡肺气肿腺泡中央型肺气肿全腺泡型肺气肿腺泡周围型肺气肿其他类型肺气肿瘢痕旁肺气肿代偿性肺气肿老年性肺气肿

肺泡性肺气肿（Alveolaremphysema）多合并阻塞性通气功能障碍，又称为阻塞性肺气肿。根据发生部位和范围，可分为

腺泡中央型肺气肿（centroacinar)

腺泡周围型肺气肿（periacinar)全腺泡型肺气肿（panacinar)1.腺泡中央型肺气肿:

位于肺小叶中央区的呼吸性细支气管囊状扩张，肺泡无明显扩张。2.腺泡周围型肺气肿：肺泡和肺泡管扩张，呼吸性细支气管无明显扩张。

PanacinaremphysemaCentrilobularemphysema3.全腺泡型肺气肿：呼吸性细支气管和肺泡均扩张间质性肺气肿（interstitial

emphysema)由于肺泡壁或细支气管壁破裂，致气体进入肺间质。在小叶间隔，肺膜下形成成小气泡，可沿着细支气管和血管周围组织间隙扩散至纵隔、肺门或胸部皮下。见于剧烈人工呼吸、举重、排便、外伤等。其他类型肺气肿瘢痕旁肺气肿:肺瘢痕灶附件肺组织受破坏，局限性肺气肿。肺大泡（bullaelung)：气肿囊泡直径超过2cm并破坏小叶间隔。代偿性肺气肿：肺萎缩、肺叶切除、炎症实变灶周围肺组织过度充气，膨胀，多无间隔破坏。老年性肺气肿：老年肺组织退行性改变，弹性减弱，残气量增加，肺组织膨胀，不伴有组织结构破坏。形态学

大体:

肺膨胀，边缘变钝，表面见肋骨压痕，肺组织柔软缺乏弹性，色灰白，切面呈蜂窝状。Alveolaremphysema.

Pale,voluminous.Thedilatedairspaceswithemphysemaareseen.

镜下:

肺泡明显扩张，间隔变窄断裂，扩张的肺泡融合形成较大的含气囊腔，肺泡壁毛细血管受压，数量减少。肺小动脉内膜纤维性增厚，小气道慢性炎症。

Alveolaremphysema(markedenlargementofairspaces,withthinninganddestructionofalveolarsepta.)Thelossofalveolarwallsanddilatedremainingairspaceswithemphysema.BullousemphysemaNumerouslargebullaeapparentonthesurfaceofthelungsinapatientdyingwithemphysema.Pulmonaryemphysema.Markedenlargementofairspaces,withthinninganddestructionofalveolarsepta.临床病理联系:轻度无明显症状，病变加重时出现渐进性呼气性呼吸困难，胸闷，气短。发绀，呼吸性酸中毒。肺功能降低。肺气肿典型临床体征：胸廓前后径变大，桶状胸，扣诊过清音，心浊音界缩小，肋间隙增宽，膈肌下降，触觉语颤减弱，听诊呼吸音弱，呼气延长。X线肺野透光度增强。并发症:肺心病2.自发性气胸和皮下气肿3.急性肺感染

支气管哮喘（bronchialasthma）因内外因素引发呼吸道过敏反应而导致的以支气管可逆性痉挛为特征的支气管慢性炎症性疾病。反复发作性喘息，带哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状。theairwaysarefilledwiththick,tenacious,adherentmucousplugs(stripsofepitheliumandmanyeosinophils).edema,hyperemia,aninflammationinthebronchialwalls,withprominenteosinophils.athickenedbasementmembranehypertrophyandhyperplasiaofthesmoothmuscleinthebronchialwall支气管扩张症（Bronchiectasis）

肺内支气管持久性扩张为特征的慢性疾病。

平滑肌和弹性支撑组织的破坏。

常继发化脓性炎症，咳嗽，咳脓痰，反复咯血。

病因和发病机制1.支气管壁的炎性损伤：百日咳、麻疹导致的支气管炎，慢性支气管炎，肺结核，腐蚀性气体吸入2.支气管先天性发育障碍和遗传因素：Kartagner综合征，支气管粘膜上皮的纤毛结构及运动异常丧失净化功能。

囊性纤维化Bronchialobstruction(tumor,enlargedlymphnode,

foreignbody)riseofintrabronchial

pressureduringrespirationbronchialdilatationinfectionlossofciliatedepitheliumretentionofsecretioncoughdestructionofelastictissue，muscleandcartilageofbronchus

↘↘∣∣↙∣↙↙↙↙∣∣∣↖∣形态学双侧下叶，左肺下叶多见，呈囊状或桶状扩张，可连续延伸至胸膜下。通常累及支气管4级以上分支（无软骨支持）

Bronchiectasis.Cutsurfaceflungshowstransected,markedlydistendedperipheralbronchi.

Brochiectasis.Dilatedbronchiextendalmosttothepleuraintheleftlowerlunglobe.Thepatienthasrecurrentinfectionsbecauseofthestasisintheseairways.Copiuspurulentsputumproductionwithcoughistypical.Acloserviewdemonstratesthefocalareaofdilatedbronchiwithbronchiectasis.FibrouspleuraladhesionsbetweenthelobesMicroscopicappearanceofbronchiectasis.支气管壁慢性炎症改变，肉芽组织形成，淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润。伴随组织破坏，黏膜上皮萎缩，脱落，鳞状上皮化生，糜烂和溃疡形成。平滑肌，弹力纤维，软骨萎缩变性甚至消失。临床病理联系：

体位性慢性咳嗽伴大量浓痰和反复咯血

并发症1.肺脓肿2.脓胸败血症3.肺广泛纤维化和肺心病

肺尘埃沉着症(pneumoconrosis)因长期吸入有害粉粉尘在肺内沉着，引起以广泛肺纤维化为主要病变的职业性肺疾病。常伴有慢性支气管炎、肺气肿和肺功能障碍。可将其分为无机和有机肺尘埃沉着症两大类。无机肺沉着症，主要有硅沉着症、石棉沉着症和煤矿工人肺尘埃沉着症等。有机肺沉着症多由吸放植物粉尘、霉菌的代谢产物或动物性蛋白等引起，如农民肺、蘑菇养殖肺和饲禽者肺等。硅肺沉着症（Silicosis）

由长期吸入含大量游离二氧化硅粉尘颗粒引起。

病因和发病机制

直径大于5μm硅尘被呼吸道黏膜阻挡或通过粘液纤毛运动咳出。

直径小于5μm硅尘被肺内巨噬细胞吞噬。硅酸形成，溶酶体膜的稳定性和完整性下降，巨噬细胞溶酶体崩解，释放出蛋白水解酶，细胞死亡，硅尘被释放。

激活的巨噬细胞释放白介素，肿瘤坏死因子，纤维连接蛋白等，引起纤维母细胞增生和胶原形成。病理变化基本病变是肺和肺门淋巴结内硅结节形成和肺间质弥漫性纤维化。硅结节为境界清晰圆形或椭圆形结节，灰白色，质坚实，触之沙砾感。硅结节逐渐增大相互融合，中心常发生坏死液化形成空洞。细胞结节:吞噬硅尘的巨噬细胞聚集纤维性结节：纤维母细胞，纤维细胞和胶原纤维组成，纤维组织同心圆状排列。玻璃样结节：纤维性结节从中心开始发生玻璃样变，最终形成典型硅结节，可有钙化。

Pathologicchanges

1.formationofsilicoticnodule2.diffusefibrosisininterstitialoflungGross:Tiny,barelypalpable,discrete,pale-to-blackenednodulesinthelungsThesilicoticnoduledemonstratesconcentricallyarrangedhyalinizedcollagenfiberssurroudinganamorphouscenter.Asilicoticnodulecomposedmainlyofbundlesofinterlacingpinkcollagen.Thereisaminimalinflammatoryreaction.Silicacrystalsbypolarizedlightmicroscopy根据硅结节的数量，分布范围，直径和纤维化程度，硅肺分为I,II,III三期。

并发症：

1.肺结核病

2.肺心病

3.肺气肿和气胸

慢性肺源性心脏病

（Chroniccorpulmonale）由慢性肺疾病，肺血管疾病以及胸廓运动障碍疾病引起的肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，右心室肥厚、扩张为特征的心脏病。病因和发病机制ThoracicmovementdisorderPulmonarydisease(COPD)Diseasesofpulmonaryartery↙↘↓chronichypoxia↓pulmonaryhypertension↓chroniccorpulmonale

病理变化

肺内原有疾病外，肺小动脉改变：肌型小动脉中膜平滑肌增生，细胞外基质增多，内皮细胞增生，管壁增厚，管腔狭窄。无肌型细动脉出现中膜肌层和内外弹力层，无肌细动脉肌化。肺小动脉炎和血栓。心脏病变：右心室肥厚，心腔扩张，肺动脉瓣下2cm右心室肌壁厚度>5mm(正常3-4mm)Hypertrophicrightventricularwall

andthickenedpapillarymuscleVascularchangesinpulmonaryhypertension.A,Grossphotographofatheromaformation,afindingusuallylimitedtolargevessels.B,Markedmedialhypertrophy.C,PlexogeniclesionPulmonaryhypertensionthatleadstothickeningofthesmallarteriesalongwithreduplicationtoformaplexiformlesion.Seenwithpulmonaryhypertensionaresmallperipheralpulmonaryarteriesthatarequitethickened.ChronicbronchitisPulmonaryemphysemaCorPulmonaleRelationshipbetweenCOPDBronchogeniccarcinoma《2013年中国肿瘤登记年报》报告，2010年，全国恶性肿瘤发病率、死亡率位居首位的是肺癌，每年新发病例约60万。同样，在我省包括杭州，长期盘踞恶性肿瘤发病率和死亡率第一位的也是肺癌。我国卫生部提供的第三次全国人口死因调查的数字显示，中国肺癌死亡率在过去的30年增加了465%，城市居民癌症死亡居首位，在农村居民死亡排名中恶性肿瘤居第二位。流行病学病因学

(1)吸烟

(2)环境污染

（3)职业因素

（4）分子遗传学改变：p53失活，c-myc活化，K-ras突变。

(5)组织学发生:95%原发性肺肿瘤来源于支气管上皮。

病理形态变化

眼观分型:

中央型周围型弥漫型隐性肺癌

Thisisasquamouscellcarcinomaofthelungthatisarisingcentrallyinthelung(asmostsquamouscellcarcinomasdo).Itisobstructingtherightmainbronchus.Theneoplasmisveryfirmandhasapalewhitetotancutsurface.Lungcancer,centralizedtype.PeripherytypeThisisalargesquamouscellcarcinomawithcentralcavitation,probablybecausethetumoroutgrewitsbloodsupply.peripheraltypeDiffusetype中央型从主支气管上皮来源，临近肺门。

周围型源自小支气管上皮。

弥漫型来自细支气管上皮。形成支气管管腔内肿块。

沿着支气管长轴在周围结缔组织浸润。

形成对周围肺实质的挤压。

早期肺癌：肿块<2cm,支气管壁和周围结缔组织浸润，无淋巴结转移。隐匿型肺癌Occult(concealed)carcinoama:痰细胞学图片发现肿瘤细胞，无临床症状和X线阳性发现。活检发现原位肿瘤或早期浸润，无淋巴结转移。镜下类型:

鳞癌Squamouscellcarcinoma

小细胞癌Smallcellcarcinoma

腺癌Adenocarcinoma

大细胞癌Largecellcarcinoma

鳞癌Squamouscellcarcinoma

20-30%肺癌，由主支气管上皮恶变形成，侵入肺门淋巴结。

中央型，大的阻塞性肿块。

多见于老年吸烟男性。支气管上皮鳞状化生和原位癌形成，过程持续几年。

痰涂片中可发现非典型细胞。组织学特点

高、中、低分化三型。

高分化癌巢中见角化珠和细胞间桥

中分化有角化，无角化珠。

低分化异型性明显，无角化珠。

Squamouscellcarcinomawithnestsofpolygonalcellswithpinkcytoplasmanddistinctcellborders.Characteristicforasquamouscellcarcinoma:distinctcellbordersandintercellularbridgesCharacteristicforasquamouscellcarcinoma:

asquamouseddywithakeratinpearl.Squamouscellcarcinoma鳞状细胞癌

高中低预后较好，生长缓慢，转移较晚，可手术治疗。

小细胞癌Smallcellcarcinoma占原发性肺癌15-20%，分化最低，恶性度最高的一型。生长迅速，转移早，5年生存率1-2%。男性多，与吸烟关系密切。对放疗和化疗敏感。

组织学特点

细胞小，常密集成群，圆形或短梭形，染色深，胞浆少，核内染色质丰富，淋巴细胞样，病理性核分裂多见。又称燕麦细胞。

具有神经内分泌功能，产生5-HT等。

Arisingcentrallyinthislungandspreadingextensivelyisasmallcellanaplastic(oatcell)carcinoma.Thecutsurfaceofthistumorhasasoft,lobulated,whitetotanappearance.Anoatcellcarcinomawhichisspreadingalongthebronchi.Thespeckledblackroundedareasrepresenthilarlymphnodeswithmetastaticcarcinoma.Thisisthemicroscopicpatternofasmallcellanaplastic(oatcell)carcinomainwhichsmalldarkbluecellswithminimalcytoplasmarepackedtogetherinsheets.腺癌Adenocarcinoma占原发性肺癌30-40%。非吸烟女性多发。

周围型为主，生长缓慢，但早期转移。亚型包括：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌，实体腺癌多为混合型。Thisisaperipheraladenocarcinomaofthelung.Adenocarcinomasandlargecellanaplasticcarcinomastendtooccurmoreperipherallyinlung.Ifthisneoplasmwereconfinedtothelung(alowerstage),thenresectionwouldhaveagreaterchanceforcure.Thesolitaryappearanceofthisneoplasmsuggeststhatthetumorisprimaryratherthanmetastatic.组织学特点

高柱状或立方细胞，分泌粘液，形成腺腔或实体，形成乳头状结构。

细支气管肺泡癌Bronchioloalveolarcarcinoma(BAC)周围型、多结节型、弥漫型

Bronchioloalveolarcarcinoma.Seenhereisthemultifocalvariantthatappearsgrosslyasapneumonicconsolidation.Mostoftheupperlobetowardtherighthasapaletantogreyappearance.组织学

肺泡管肺泡异常扩张，内衬单层立方或柱状癌细胞，形成微乳头突入腔内。

可分为粘液型、非粘液型以及混合型。Microscopically,thebronchioloalveolarcarcinomaiscomposedofcolumnarcellsthatproliferatealongtheframeworkofalveolarseptae.Thecellsarewell-differentiated.BAC粘液型BAC预后较好:

5年生存率-单个肿块50-70%，多肿块

20to25%大细胞癌Largecellcarcinoma

未分化癌，上皮来源。多形成周围型肿块。

癌细胞大，异形性明显，畸形核，多核和瘤巨细胞。预后差，5年生存率2to3%.

转移途径

1.淋巴道转移

肺门淋巴结，纵隔淋巴结，支气管旁淋巴结，锁骨上淋巴结。2.血道转移

肝脏，肾，肾上腺，骨，中枢神经系统，3.直接蔓延

胸膜，胸壁PathoclinicalcorrelationCough,weightloss,bloodsputumLungcollapse/emphysemaHemaethoraxSuperiorVenaCavasyndromeHorner’ssyndromParaneoplasticsyndrome上腔静脉综合征SuperiorVenaCavasyndrome:Invasionofthesuperiorvenacavacancausevenouscongestion,dustyheadandarmedema,ultimately,circulatorycompromise Apicallungcancersinthesuperiorpulomarysulcustendtoinvadetheneuralstructuresaroundthetrachea,includingthecervicalsympatheticplexus,andproduceagroupofclinicalfindingsthatincludesseverepaininthedistributionoftheulnarnerveandHonersyndrome(enophthalmos,ptosis,miosis,andanhidrosis)onthesamesideasthelesion。

副肿瘤综合征Paraneoplasticeffects--Duetoectopichormones: Carcinoidsyndrome(5-HT/smallcelllungcancer).

结核病

TuberculosisTheoldestexamplesofspinalTB,intheformoffossilbones,datebacktoabout8000

BC.FactsfromWHOWorldTBDay,24March.Ofthe9millionpeopleayearwhogetsickwithTB,3millionofthemare"missed"byhealthsystems.22millionlivesweresavedthroughtheStopTBStrategy,1995-2012.450000multidrug-resistanttuberculosis(MDR-TB)intheworldin2012.

结核是由结核杆菌引起的传染性慢性肉芽肿性炎症。Anacidfaststainisusedtodiagnosethepresenceofmycobacteriaintissueandcytologicpreparations.Notethethinredrod-likeorganisms.1882Koch-DieAetiologiederTuberculose-demonstratedtuberculebacillusTuberculosis:thedualconsequencesoftheemergenceofmacrophageactivationandsensitization.MHC:majorhistocompatibilitycomplex.

基本病理变化

三种不同病变类型：渗出为主、增生为主、坏死为主。1.以渗出为主的病变

炎症早期或机体免疫力低下情况。菌量多，毒力强或变态反应强，表现为浆液性或浆液纤维素性炎，早期有中性粒细胞浸润，很快为巨噬细胞取代。

渗出性病变较不稳定，可完全吸收不留痕迹,或转变为以增生为主的病变，当病人抵抗力低或变态反应较强时，则病变恶化,转变为以坏死为主的病变。2.以增生为主的病变

发生于菌量少，毒力低和机体免疫反应较强，形成特征性的结核结节（Tubercle)或称为结核性肉芽肿（tuberculousgranuloma).

结核结节眼观：粟粒大小，界清，灰白色半透明，有干酪样坏死时为黄色，常为3-4个结核结节构成。镜下：①中央为干酪样坏死②上皮样细胞：主要成分③朗罕氏巨细胞④淋巴细胞、纤维母细胞

TubercleTubercleGiantcellsarea"committee"ofepithelioidmacrophages.SeenherearetwoLanghanstypegiantcellsinwhichthenucleiarelineduparoundtheperipheryofthecell.Additionalpinkepithelioidmacrophagescomposemostoftherestofthegranuloma.结核结节内,一般不易查到结核杆菌。上皮样细胞:

呈梭形或多角形，胞质丰富，淡染，境界不清，细胞间常以突起相互连缀。

核圆形或卵圆形，染色质少，膜皱褶。Theseareepithelioidcellsaroundthecenterofagranuloma.Theygettheirnamefromthefactthattheyhavelotsofpinkcytoplasmsimilartosquamousepithelialcells.Theirnucleitendtobelongandstringy.朗格汉斯巨细胞（Langhansgiantcell）

多个上皮样细胞互相融合，或核分裂但胞质不分裂形成的多核巨细胞。细胞大，直径可达300μm,核与胞质与上皮样细胞类似，核数量十几到上百，排列在胞质外周呈花环状或马蹄状或密集于一侧。Granulomasarenotalwayswell-formed,butthereshouldatleastbeepithelioidcells.Giantcellsareoftenpresent.Otherinflammatorycellcomponentsincludelymphocytes,plasmacells,andoccasionalneutrophils.3.以坏死为主的病变

发生于菌量多，毒力强和机体免疫反应低或变态反应强烈。干酪样坏死。

眼观：灰黄色，均匀细腻，坚实状如奶酪。镜下:呈无结构颗粒状。

干酪样坏死对结核病的诊断有意义。Tubercle(lowmagnification)Thisisacaseatinggranuloma.Epithelioidcellssurroundacentralareaofnecrosisthatappearsirregular,amorphous,andpink.Grossly,areasofcaseationappearcheese-like.GranulomascausedbyMycobacteriumtuberculosisandbypathogenicfungisuchasHistoplasmacapsulatumorCryptococcusneoformansareoftencaseating.Here,theareaofcaseationisseenattheupperright.疾病发展和结局

结核病基本病变的转化,主要取决于机体抵抗力和结核杆菌致病力之间的矛盾关系。

（一）转向愈合:1.吸收消散：是较小的渗出性病变的主要愈合方式。临床上称为吸收好转期。2.纤维化,纤维包裹和钙化：常见于增生性病变、干酪样坏死病灶。临床上称为硬结钙化期。无细菌存活，完全痊愈，少量细菌存活，病变静止，临床痊愈，机体抵抗力低时病变复燃进展。

（二）转向恶化

1.浸润进展:

周围渗出性病变向外扩大,临床称为浸润进展期。

2.溶解播散：干酪样坏死物溶解液化，随自然管道如支气管、淋巴管、血管播散形成新的病灶。临床上称之溶解播散期。

Thenaturalhistoryandspectrumoftuberculosis肺结核病

结核杆菌主要通过呼吸道感染，因此肺为结核病最好发的器官。

根据初次感染和再次感染机体的反应性，可分为原发性肺结核病与继发性肺结核病。原发性肺结核病（Primarypulmonarytuberculosis）:

机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病。因大多数发生于儿童,故又称儿童型肺结核病。

原发灶

右肺多见，位于上叶下部或下叶上部靠近胸膜处。多为单个，直径约1cm，灰白色炎性实变，结核肉芽肿，中心干酪样坏死。

游离结核杆菌或被巨噬细胞吞噬的结核杆菌，侵入淋巴管，引流到肺门淋巴结，导致淋巴管炎和淋巴结炎，淋巴结肿大和干酪样坏死。

肺原发综合征:肺原发病灶（Ghonfocus）结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核X线检查:哑铃形阴影。

PrimarycomplexPrimarypulmonarytuberculosis.Ghoncomplex.GhonfocusHilarlymphnodesPrimarycomplexNotetherounded,focalnatureofthesegranulomasatlowpowermagnification.Notethepink,amorphousregioninthecenterofthisgranulomaattheupperright,andringedbyepithelioidcellsattheleftandlowerareasofthisphotomicrograph.Thisisthemicroscopicappearanceofcaseousnecrosis.

Elongatedepithelioidcells,whicharetransformedfrommacrophages,aswellasaLanghansgiantcell(acommitteeofmacrophageswiththenucleiarrangedattheperiphery)areshownhere.发展和结局绝大多数(90%以上)自然痊愈，吸收，纤维化，钙化。少数病例因营养不良或抵抗力下降恶化进展。支气管播散淋巴道扩散血道播散

继发性肺结核病（Secondarypulmonarytuberculosis）：

再次感染结核杆菌引起的肺结核病。因多见于成人,故又称成人型肺结核病。病变部位:多从肺尖开始,称为再感染灶。病变性质:易发生干酪样坏死,坏死灶周围常为增生为主的病变，形成结核结节。过敏性较强的病例形成空洞。扩散途径:主要沿支气管扩散，故病变主要局限于肺,肺门淋巴结一般不受侵犯。病程经过:病程较长、病变复杂，多为慢性经过。

原发性肺结核继发性肺结核结核杆菌感染

初染

再染发病人群

儿童

成人特异性免疫力和过敏病程中发生

已有病理特征

原发综合征

病变复杂多样

新旧病灶并存

空洞常见起始病灶

上叶下部，下叶上部

肺尖部

近胸膜处病变性质

渗出坏死为主

肉芽肿和坏死播散方式

淋巴道、血道

支气管，肺内演变病程

短，大多自愈

长，波动，需治疗

主要类型1.局灶型肺结核

（Focalpulmonarytuberculosis）

早期病变，非活动性肺结核。

右肺多见，肺尖下一个或多个小病灶（约0.5-1cm），境界清楚。

病变以增生为主，干酪样坏死，纤维组织包裹。

免疫力强，纤维化、钙化痊愈；免疫力低下时，可发展为浸润型肺结核。2.浸润型肺结核

（Infiltrativepulmonarytuberculosis）

最常见（约占80%）,活动性肺结核。

常见于肺上部，或锁骨下区又称锁骨下浸润型肺结核。

干酪样坏死伴广泛炎性渗出物

X线：界限不清的云雾状阴影。

结局吸收好转硬结钙化浸润进展：

病灶扩大,干酪样坏死液化,形成急性空洞

沿支气管播散─→干酪样肺炎

空洞扩大─→自发性气胸、结核性脓胸

急性空洞经治疗疤痕痊愈，如经久不愈可发展为慢性纤维空洞型肺结核

。空洞干酪性肺炎Secondarypulmonarytuberculosis.Theupperpartsofbothlungsareriddledwithgray-whiteareasofcaseeationandmultipleare