医院获得性肺炎

1医院获得性肺炎的诊治2基本概念医院获得性肺炎(HAP)：入院48小时以后发生的肺部炎症呼吸机相关性肺炎(VAP)：气管插管后48—72小时发生的肺部炎症医疗护理相关性肺炎(HCAP)：发生在以下条件下的肺炎：感染的90天内急病住院≥2天住在老年护理院或康复机构中感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理在医院或门诊定期接受血液透析HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发生率为5~10例/1,000住院患者对机械通气患者而言，发生率可增加6~20倍。2006年资料报道VAP的发生率为5～67%，病死率为24～50%HAP在中国总发病率约1%～3%,病死率为20%～50%HAP的流行病学数据

AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,SanjaySaint.Nosocomialpneumonia:Stateofthescience.AmJInfectControl2006;34:84-93MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218

陈稳成,向旭东,陈平,医院内下呼吸道感染细菌菌株分布特点及药物敏感性分析，2000,25(6):567-569下呼吸道感染占医院获得性感染的比例MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541邓至,胡必杰,高晓东等,上海地区143所医院2000～2002年医院下呼吸道感染发病率与相关因素分析.上海医学,2003,26(12):876-879美国上海国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/35HAP的流行病学不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国每例HAP住院延长7

9天，多花费4万美元；每年为此花费12

20亿美元；上海延长31天，每例多花费万余元HAP发生的危险因素在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住ICU胡必杰,魏丽,张秀珍,医院获得性肺炎发病时间对病原构成影响的回顾性队列研究.中华结核和呼吸杂志,2005,28(2):112-116发生率（%）MDR感染的危险因素AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416本次感染前的90天内接受过抗生素治疗本次住院5天或5天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高有HCAP的危险因素：本次感染前的90天内住院时间≥2天居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416我国HAP标准（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）肺实变体征或/和湿罗音；（4）白细胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；（6）起病时间、地点符合院内感染。以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP中华医学会呼吸分会1999年制定10HAP/HCAP/VAP重症患者救治领域的难点之一临床预防早期诊断病原学诊断临床抗菌药物治疗11HAP/VAP/HACP的病原学诊断临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP临床分离菌特点13病原学诊断的基本要求所有患者均需采集下呼吸道标本进行培养在抗菌药物治疗前进行不能延误治疗

“半定量”或“定量”培养提高诊断的特异性下呼吸道标本可以通过支气管镜和非支气管镜的方法获得14HAP/VAP/HCAP的病原诊断支气管镜：支气管分泌物、肺灌洗、保护性毛刷、保护性肺灌洗

标本30分钟内送检或冷藏保存定量培养PSB>103cfu/mlBALF>104cfu/mlPSB涂片敏感性20-100%特异性95-100%15男性，53岁，因左肺鳞癌于一年前行左上叶切除术。为行化疗住院治疗。化疗后出现发热、咳嗽、黄痰，出现呼吸衰竭行气管插管机械通气治疗。2004.12.82004.12.42004.11.202004.11.72004.11.102004.11.11162005.1.12004.12.4试验性抗结核治疗2004.12.6支气管镜吸取脓性分泌物找抗酸杆菌阳性17HAP/HCAP/VAP病原学诊断困难

细菌耐药普遍存在

即使明确病原学可能也为时过晚

经验性治疗为不可避免的临床选择18HeylandDK,etal.AmJRespirCritCareMed.1999;159:1249.VAP归因病死率内科患者

早发性

迟发性

临床诊断

支气管镜

治疗恰当

治疗不当抗生素治疗不当，病死率大幅度升高百分率19恰当的抗菌药物治疗是决定预后的重要因素与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比：接受充分治疗的患者死亡率明显下降（29.2%vs63.5%，P<

0.01）起始充分治疗明显降低死亡率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.P<

0.01P<

0.01P<

0.05死亡率(%)起始充分治疗(n=24)不恰当治疗(n=16)起始恰当治疗延误(n=36)不恰当治疗＋起始恰当治疗延误(n=52)29.2%75.0%63.5%58.3%粗死亡率归因死亡率NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P

=0.003P

=0.02死亡率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%注：归因死亡:定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。起始充分治疗明显降低死亡率22治疗的四项原则及时充分的治疗细菌学数据存在着医院与医院、医院内不同

病房、同一病房不同时间的差异充分利用这些信息来选择恰当的抗菌药物避免过度使用抗菌药物正确的诊断、根据培养结果调整治疗、尽可能缩短抗菌药物的使用时间针对高危因素采取预防措施23抗菌药物的选择近期使用过抗菌药物的患者选择其它种类的抗菌药物(LevelIII)初始经验性治疗

建立抗菌药物选择的方案

应与当地的抗菌药物耐药情况相适应

应定期更新抗菌药物耐药数据库(LevelII)HAP常见致病菌早发性HAP可能的病原体：肺炎链球菌

流感嗜血杆菌

MSSA

抗生素敏感的肠道G－杆菌

大肠埃希氏菌

肺炎克雷伯菌

肠杆菌属

变形杆菌

粘质沙雷菌

*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。迟发性HAP可能的病原体：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*

MRSA嗜肺军团菌2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）2010CHINET2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）2010CHINET

2010年14家医院1961株肠杆菌属细菌耐药率（%）2010CHINET

2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）2010CHINET

2010年14家医院5523株不动杆菌属耐药率（%）2010CHINET

大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率敏感率(%)大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感率最高，>99%；对β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的敏感率为27-87%N=33844株5.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自Mohnarin2009年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感率敏感率(%)肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高，达98%；对β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的敏感率<80%N=22071株5.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自Mohnarin2009年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率高检出率产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率分别为65.5%和45.9%数据来自Mohnarin2009年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌5.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347产ESBL大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率敏感率(%)产ESBL大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感率最高，>99%；对β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的敏感率为8-85%N=13558株5.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自Mohnarin2009年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌产ESBL肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感率敏感率(%)产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高，>98.4%；对β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的敏感率<70%N=5607株5.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自Mohnarin2009年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率敏感率(%)铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的敏感率在70%左右，位居前列N=23525株6.李耘等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):348-351数据来自Mohnarin2009年度报告：非发酵革兰阴性杆菌耐药监测，致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率敏感率(%)鲍曼不动杆菌对常用抗生素的敏感率都不足60%，对碳青霉烯类的敏感率在优于头孢哌酮/舒巴坦N=19801株6.李耘等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):348-351数据来自Mohnarin2009年度报告：非发酵革兰阴性杆菌耐药监测，致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌常见MDR病原体的治疗推荐应用抗生素联合治疗方案

－－－推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星)；－－－单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。

－－－联合氨基糖甙类抗生素与ß内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。铜绿假单胞菌（2005年ATS指南）特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗铜绿假单胞菌推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星)；选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑；在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上环丙沙星；常见MDR病原体的治疗应避免单独使用第三代头孢菌素。第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。ESBL(+)肠杆菌（2005年ATS指南）常见MDR病原体的治疗最有效的药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。不动杆菌属（2005年ATS指南）41医院获得性肺炎抗菌药物经验性治疗怀疑HAP、VAP或HCAP（所有病情严重程度）晚期发生（≥5天）或存在多药耐药病原危险因素否是窄谱抗菌药物治疗针对多药耐药病原的广谱抗菌药物治疗42无多药耐药病原的已知危险因素、早发、任何病情严重程度可能病原

推荐使用的抗菌药物SreptococcuspneumoniaeceftriaxoneHaemophilusinfluenzaeorMethicillin-sensitiveStaphylococcusaureuslevofloxacin,moxifloxzcin,orciprofloxacinAntibiotic-sensitiveentericgram-negativebacilliorEscherichiacoliampicillin/sulbactamKlebsiellapneumoniaeorEnterobacterspeciesertapenemProteusspeciesSeratiamarcescens43迟发、存在多药耐药病原的危险因素、任何病情严重程度可能的病原

联合药物治疗多药耐药病原

抗假单胞菌的头孢菌素Pseudomonasaeruginosa（cefepime,ceftazidime)Klebsiellapneumoniae(ESBL阳性)orAcinetobacterspecies抗假单胞菌的碳青霉烯类or

β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂plus

抗假单胞菌的喹诺酮类

（ciprofloxacinandlevlfloxacin)or

氨基糖苷类

（amikacin,gentamicin,tobramycin)MRSApluslinezolidorvancomycinLegionellaPneumophila大环内酯类或氟喹诺酮类44针对迟发、多药耐药病原危险因素的抗菌药物剂量抗假单胞菌的头胞菌素