异常子宫出血

功能失调性子宫出血诊治精选课件第1页功血概述功血定义功血分类功血流行病学精选课件第2页有关概念正常月经周期：24-35天经期:2-7天平均失血量：20-60ml常见概念：异常子宫出血（AUB)

月通过多（Menorrhagia）

功能性子宫出血（DUB)精选课件第3页功血=没有器质性病变无排卵性出血出血起源于子宫内膜，排除器质性病变美国精选课件第4页欧洲当过多子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证明盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病造成时，即能够诊断为功血月通过多：为一症状，主诉连续数个规则周期BML过多，各观测量>80ml生殖器官器质性病变３０％血液病：<５％全身内分泌疾病：<5%精选课件第5页

中国妇产科学功血：是指由调整生殖神经内分泌机制失常引发异常子宫出血分为无排卵性和有排卵性两类强调其基本病理生理变化为：中枢神经系统－下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA）神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能异常

精选课件第6页下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？精选课件第7页基础体温、激素水平与子宫内膜1 1428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经天数精选课件第8页正常月经发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落上述任何一种部位出现异常就可出现月经不调或闭经精选课件第9页正常月经自限机制子宫内膜同步剥脱局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强精选课件第10页黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润月经出血机理精选课件第11页退变(Day1-2)

溶酶体酶

PGF2

(肌层和基底动脉血管收缩)

功能性内膜剥脱血小板栓子纤溶再生(Day3-4)

退变内膜排出内膜再生完全愈合 月经停顿精选课件第12页异常子宫出血分类异常子宫出血器质性疾病引发功能失调引发全身系统性疾病：凝血功能障碍妊娠：多种异位妊娠、流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤由于生殖内分泌轴功能紊乱造成子宫异常出血：有排卵性；有周期性排卵月通过多经间出血无排卵性；无周期性排卵青春期无排卵性功血绝通过渡期无排卵性功血精选课件第13页功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝通过渡期月通过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血精选课件第14页功血流行病学WHO：育龄期女性中19%有月通过多，其最常见原由于功血美国10%有正常月经周期妇女发生DUB中国北京协和医院搜集1973～1981年624例功血，青春期占42.8％，育龄期9.3％，更年期24.2％精选课件第15页国内各类功血百分比功血发病率：约占妇科门诊10％功血分类：无排卵性功血(anovulatoryDUB)：约占功血70～80％*青春期（20％）*绝通过渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（围排卵期）出血*黄体功能不全及萎缩不全*月通过多精选课件第16页功血诊断精选课件第17页功血诊断流程诊断流程确定异常子宫出血模式除外器质性疾病鉴别有没有排卵及无排卵病因精选课件第18页诊断流程生殖道、阴道和宫颈出血？其他对症诊断出血模式确认按年纪分青春期育龄期绝通过渡期按周期及经期分有没有规律月经前后（经期延长）排卵期按出血量分月经出血过多异常子宫出血月经有没有规律无排卵型功血有排卵型功血月经量>80ml月通过多BBT黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血除外器质性疾病月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相精选课件第19页功血诊断无排卵型功血青春期绝通过渡期有排卵性功血经间出血月通过多精选课件第20页无排卵型功血主要发生于青春期和绝通过渡期少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排卵功能时期精选课件第21页青春期功能失调性子宫出血青春期所发生功血为青春期功血，绝大多数是一种无排卵型功血精选课件第22页

青春期HPO轴始建过程初潮是青春期来临标志,但并不意味着HPO轴已发育成熟青春期约需要1.5~6年时间(平均4.2年)青春期中晚期正反馈机制成熟.

精选课件第23页从初潮至下丘脑-垂体-卵巢轴建立正常复杂关系所需时间有时长达5年或更长雌激素对下丘脑－垂体正反馈机制建立不完善无法诱导垂体黄体生成素（LH）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素对垂体促卵泡素（FSH）负反馈存在FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，体现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血精选课件第24页青春期无排卵型功血临床症状－－完全没有周期规律子宫出血出血前闭经出血频发出血量或多或少出血时间或长或短贫血症状下腹坠胀、浮肿、精神状态变化妇科检查均属正常范围多囊卵巢综合症患者可有卵巢多囊体现或男性毛发分布青春期功血症状与体征精选课件第25页病史：初潮，月经周期变化，经期长短，经量情况发病年纪和营养情况过去治疗情况，尤其是用雌激素种类、剂量和时间有没有全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史体格检查和盆腔检查B超，BBT测定青春期少女BBT单相无规律子宫出血能够同步合并局部或全身性疾病青春期功血诊断精选课件第26页绝通过渡期功血由于卵巢功能衰退，卵泡不能发育成熟造成无排卵型功血精选课件第27页围绝经期HPO轴衰退过程月经周期开始不规律，提醒已开始进入绝通过渡期，自过渡期至绝经平均约4年卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20％绝通过渡期妇女出现无排卵功血围绝经期是有排卵与无排卵相间隔一种阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵精选课件第28页绝通过渡期功血临床体现40岁左右妇女，从有规律月经周期变为不规律，提前或错后，或出血不止BBT单相能够同步合并其他器质性病变在一项绝通过渡期女性研究中，82％女性存在闭经、月经稀发和/或月通过少，18％存在月通过多、月经不规则出血或月经频发完全没有周期规律子宫出血精选课件第29页绝通过渡期功血诊断此诊断为排除性诊断病史、体格检查，与妊娠有关疾病鉴别排除全身及生殖道器质性疾病最可靠诊断为诊断性刮宫术超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可辅助诊断精选课件第30页有排卵型功血发生于有排卵妇女，以中年及过渡期较为多见临床体现呈月经有周期规律，但在周期不一样步期规律地出现异常出血妇科检查正常有排卵性；有周期性排卵经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长月通过多精选课件第31页有排卵型功血－经间出血围排卵期出血：机理尚不完全清楚发育中卵泡夭折引发血E2波动或排卵前血E2水平下降过多或内膜对E2波动过度敏感黄体期出血（经前出血）月经周期正常经期长，先少后多，BBT双相未降即出血黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性卵泡期出血（经期延长）BBT双相，月经周期正常经期长，先多后少新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全精选课件第32页有排卵性功血－经间出血临床体现围排卵期出血：经期≤7天,血停数天又出血,量少,连续1～3天,时有时无经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血,连续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经,并按时停顿月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血>7天精选课件第33页有排卵性功血－经间出血黄体期出血卵泡发育不良子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不显著月经周期缩短—黄体期缩短，不孕或流产BBT双相，但上升慢，幅度低，时间短卵泡期出血子宫内膜不完整脱落月经第5天可见分泌期总共内膜周期正常，经期延长，经量增多BBT双相，但下降迟缓精选课件第34页有排卵型功血－月通过多定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采取碱性正铁血红蛋白法测定，每七天期失血量>80ml事实上主诉月经量多患者中，仅40%客观测量符合主观上讲，月通过多可定义为患者对连续几个月经期血量过多主诉此定义为我国指南中定义精选课件第35页有排卵型功血－月通过多约10-15%育龄妇女受到月通过多困扰经量过多影响女性身体健康、情绪、社会活动以及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状一起出现月通过多可造成严重临床症状和社会问题，困扰着15%育龄期妇女是35～45岁女性健康受损和缺铁性贫血主要原因每年数百万行子宫切除术原因1.HallbergL,HögdahlAM,NilssonL,RyboG.ActaObstetGynecolScand45:25-56,19662.Reid&Mukri.BMJ330938-9,20233.AnderssonK,RyboG.BrJObstetGynecol97:691-694,1990Larssonetal.4.Larssonetal.Contraception199;46:327-334精选课件第36页月通过多或特发性月通过多发病机制子宫内膜局部生成不一样PG百分比失衡：PGE2/PGF2升高，PGI2前列环素/TXA2血栓素代谢物PGI2/TXB2升高血管扩张，血小板聚集受抑制内膜局部纤溶亢进其他卵泡期子宫内膜VEGF、NO体现增加使血流增加，子宫内膜ET释放、bFGF受体减少，内膜出血有关因子基因体现过强等精选课件第37页诊断：尤其强调除外器质性疾病,必要时可行宫腔镜检查器质性疾病

有排卵型功血－月通过多诊断精选课件第38页功血治疗精选课件第39页功血治疗标准年轻患者(青春期及育龄期妇女)1.止血2.调整周期3.诱发本身排卵周期围绝经期妇女1.止血2.调整周期3.(1)减少出血(2)预防癌变精选课件第40页

第一部分无排卵型功血治疗青春期功血治疗绝通过渡期功血治疗精选课件第41页青春期功血治疗目迅速止血预防非周期性出血再次发生减少无排卵引发长期并发症改善患者生活质量精选课件第42页止血性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮矫正凝血功能矫正贫血抗炎治疗精选课件第43页止血（内膜脱落法）目：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如月经量，2～3天量多，一周血止注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮精选课件第44页止血（子宫内膜生长修复法）止血快适于血色素低于80g/L或一般情况较差不宜行黄体酮撤退止血者给予足量雌激素，使部分脱落子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小时一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小时肌肉注射一次血止3天后按每三天减量不超出1/3办法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退精选课件第45页止血（避孕药）同步给予大量孕激素和雌激素，止血较快适于血色素低于80g/L或一般情况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药达英-35、妈富隆、敏定偶2-3片/d×3天，减量2片/d×3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经精选课件第46页止血后治疗调整周期左炔诺孕酮宫内缓释系统手术治疗精选课件第47页止血后治疗－调整周期

周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用10～14天，酌情用3～6个周期口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期雌、孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法精选课件第48页止血后治疗－左炔诺孕酮宫内缓释系统对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血,病人近期内已不再考虑保存生育功能,可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐左炔诺孕酮宫内释放系统含左炔诺孕酮52mg释放速率20ug/天使用年限5年＋安全延长时间精选课件第49页绝通过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年纪段首先考虑使用诊刮术内分泌办法治疗内膜脱落法内膜萎缩法精选课件第50页绝通过渡期无排卵功血治疗止血调整周期手术治疗宫腔镜内膜清除术全子宫切除术支持疗法精选课件第51页止血（内膜萎缩法）多用于绝通过渡期无排卵功血和某些器质性疾病引发异常子宫出血合成孕激素使用炔诺酮（妇康片）：初次剂量5mg（8#），每8小时一次，2-3日血止后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.5mg-5mg，连续到血止后20日停药。左炔诺孕酮：1.5-2.25mg/日，血止后按同样标准减量。其他办法（慎用）垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）精选课件第52页调整周期采用上述方法达到止血目后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生宫内孕激素释放系统孕激素：符合生理口服避孕药：有避孕需求，高雄雌、孕激素序贯法：过渡期有更年期症状精选课件第53页宫内孕激素释放系统对月经调整可有效治疗功血，抑制内膜生长。临床证明能有效减少经血量达97％。早期会经历月经间期出血随后有效期间，由于对子宫内膜很强抑制作用，使月经出血连续时间及出血量减少3个月后出血量减少86%112个月后出血量减少97%月经血量减少常发展为月通过少或闭经

1年时17%使用者闭经25年时27%1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.Ronnerdag,Odlind.ActaObstetGynecolScand1999精选课件第54页第二部分：有排卵型功血治疗经间出血治疗月通过多治疗精选课件第55页月经周期间出血治疗提议先对患者进行1~2个周期观测，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预围排卵期出血：对症止血经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。无生育要求者若经前少许出血，希望治疗者可补充孕激素小剂量HCG注射，月经期长：周期第5~7天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落孕激素：MPA：10mg,10-14d黄体功能刺激疗法：HCG：BBT上升后，隔日2023-3000，im,5d精选课件第56页月通过多可从主观或客观方面来定义*客观标准：每个周期MBL≥80ml

主观判断标准：在生育年纪出现连续数个规则周期月经出血过多MUKESH月通过多定义注意25%月经量在正常范围女性会自我判断为月通过多40%月经量>80ml女性会以为自己月经正常目前国际上对月通过多定义并不统一，如前述。精选课件第57页月通过多治疗药品治疗（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统孕激素内膜萎缩法无避孕要求或不愿激素治疗者止血药（如妥塞敏）手术治疗精选课件第58页月通过多激素治