医疗机构监督所

PAGEPAGE6附件1医疗机构综合监督检查表一（依法执业1—机构）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：项目有效期内按期校验《医疗机构执业许可证》是□否□是□否□《放射诊疗许可证》是□否□是□否□《母婴保健技术服务执业许可证》未开展□是□否□是□否□《大型医用设备配置许可证》未配置□是□否□《医疗机构制剂许可证》无院内制剂□是□否□是□否□医疗美容技术服务无诊疗科目是□否□医务人员资质符合相关要求是□否□医用材料是否索证齐全是□否□医疗广告发布医疗广告是□否□取得《医疗广告审查证明》是□否□在广告中标注医疗机构名称是□否□超范围开展诊疗活动是□否□科室或者房屋对外承包、出租是□否□备注：1.检查项目在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件2医疗机构综合监督检查表二（依法执业2—医护人员）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：姓名医师资格证书助理医师单独执业医师执业证书按照注册的执业地点、范围类别执业执业地点与注册地点不一致执业范围与注册范围不一致执业类别与注册类别不一致整体合格比例小计护士执业情况登记表姓名护士资格证书按期注册注册地点与执业一致整体合格比例小计备注：1.按照实际检查结果在相应的栏目填写“√”或“×”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件3医疗机构综合监督检查表三（依法执业3—临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：成立输血管理委员会是□否□临床用血相关制度和落实是□否□输血科（血库）独立设置是□否□从事交叉配血人员数名持有全国采供血机构人员岗位考核《岗位培训合格证》名专用储血冰箱、冰柜台储血设施每周消毒一次是□否□储血设施每月空气培养一次是□否□落实交叉配血试验相互核对、复核是□否□用血科室病案号用血前检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT项齐全是□否□是□否□是□否□输血同意书有患者或家属签字是□否□是□否□是□否□有医师签字及时间是□否□是□否□是□否□备注：违反临床用血有关规定，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录6分。陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4医疗机构综合监督检查表四（治理过度医疗及医疗服务质量管理）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：项目检查内容检查结果（上季度）医生“四排队”药品使用总量排队是□否□分析评估□抗生素使用比例排队是□否□分析评估□抗生素中青霉素比例排队是□否□分析评估□患者自费品比例排队是□否□分析评估□医疗机构“八排队”患者满意度定期调查是□否□医疗质量和医疗安全违反诊疗技术规程责任追究制度是□否□医疗事故、重大差错报告制度是□否□三级查房制度是□否□药剂师查房制度是□否□处方权管理制度是□否□不良执业行为记录医务人员不良执业行为积分公示制度是□否□医务人员不良执业行为记录人次：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5医疗机构综合监督检查表五（院务公开）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：类别项目检查内容检查结果组织管理组织机构（10分）有院务公开工作具体执行部门，履行职责是□否□有院务公开执行监督机构，履行职责是□否□有院务公开工作领导组织，履行职责是□否□制度建设有院务公开实施方案或落实办法是□否□有医疗机构院务公开监督考核制度是□否□公开内容医疗机构概况（6分）公开医疗机构基本情况是□否□公开医疗机构依法执业登记的主要事项是□否□公开经批准开展的各项诊疗技术和特殊临床检验项目是□否□公开大型医用设备的配置许可是□否□公开重点专科的人员组成是□否□公开承担的教学任务是□否□医疗机构环境（2分）公开医疗机构位置及周边的交通是□否□公开医疗机构内交通线路及导诊路标提示是□否□公开门诊、急诊、住院部各病房的设置、位置格局及科室布局是□否□公开紧急情况应急避难的疏散通道是□否□行风廉政建设（2分）公开医德医风建设的有关规定及监督途径是□否□公开病人权利和义务主要内容是□否□公开接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的使用管理情况是□否□公开服务投诉方式和向上级部门投诉方式是□否□公开行风廉政建设情况是□否□医疗服务（2分）工作人员佩戴名牌上岗是□否□公开临床、医技科室名称、服务内容等医疗服务基本情况是□否□公开专科、专业门诊、专科特色是□否□公开医疗机构服务时间是□否□公开门诊、急诊、住院服务流程和便民服务流程是□否□公开预约挂号方式、门诊诊疗项目、医务人员的专业特长和出诊时间、节假日值班安排是□否□公开特殊人群优先措施是□否□提供门诊咨询服务是□否□提供健康教育咨询服务是□否□公开特需服务的项目和内容、服务对象是□否□服务告知（2分）能够有效与患者及家属沟通进行病情告知是□否□向患者及家属告知特殊诊疗服务的流程、费用及有关事宜是□否□向患者告知主要检查项目的预约及报告等有关服务内容是□否□向患者告知辅助检查前的注意事项是□否□向患者公开投诉管理部门及其办公地点、联系方式是□否□公开医疗纠纷的处理途径、程序是□否□公开向患者提供病历复印的服务流程和地点及有关注意事项是□否□服务价格及收费（6分）公开医疗服务项目价格是□否□公开药品价格是□否□公开医用耗材价格是□否□“三重一大”制度落实（2分）公开有关医疗机构改革发展的重大事项决策是□否□公开重要人事任免是□否□公开重要项目安排是□否□公开大额度资金使用情况是□否□业务管理（2分）公开医疗质量管理制度和具体措施是□否□公开医疗质量与安全信息是□否□公开医疗机构的各项管理制度是□否□公开临床、医技科室的诊疗护理常规是□否□公开重点部门的工作流程是□否□公开应急方案是□否□公开药事管理的有关事项是□否□公开药物、耗材使用监控结果是□否□公开财务管理经营情况，业务收入、经济效益情况等是□否□职工关注事项（2分）公开职工权益相关事项是□否□公开人事管理有关事项是□否□公开形式载体形式（2分）公开形式与公开对象、内容紧密结合是□否□载体建设（2分）医疗机构进行院务公开载体建设的具体措施是□否□备注：1.检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.选择否的，按照对应项目分值在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录。陪同人员：监督人员：监督时间：年月日PAGEPAGE9附件6医疗机构综合监督检查表六（投诉举报）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：序号检查内容检查结果1有投诉举报工作领导组织制度是□否□2有投诉举报具体执行部门是□否□3有投诉举报执行监督部门是□否□4配备专职工作人员是□否□5有投诉管理部门是□否□6在医院显著位置公布投诉管理部门是□否□7在医院显著位置公布投诉地点、时间及联系方式是□否□8提供专用场所是□否□9设施齐全是□否□档案管理档案编号建立投诉举报档案是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□针对投诉举报的内容有具体的整改措施是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7医疗机构综合监督检查表七（公共卫生及健康咨询开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：检查项目检查内容检查结果组织管理公共卫生科或防保组是□否□专职人员配备专职人员共人参加相关培训、考核人员数：必备办公设备是□否□工作开展情况疾病统计与分析疾病统计是□否□传染病疾病谱分析：是□否□非传染病疾病谱分析：是□否□传染病诊疗管理传染病疫情报告和管理制度是□否□疫情报告专职人员是□否□传染病报告、是□否□信息审核和疫情自查是□否□传染病预检、分诊制度是□否□门诊进入处预检分诊明显标识是□否□挂号处预检分诊明显标识是□否□传染病分诊点是□否□二级以上综合医院设立感染性疾病科是□否□发热门诊是□否□肠道门诊是□否□哨点监测医院是□否□按要求开展监测工作是□否□免疫预防县级以上医疗机构配合疾控机构做疑似预防接种异常反应的监测和报告是□否□疫苗接受、购进记录真实、完整是□否□疫苗贮存符合冷链的要求是□否□承担地段预防接种的医疗机构设立预防接种门诊是□否□预防接种单位具备资质证书是□否□预防接种人员持有执业资格证书是□否□重大传染病的专病管理结核病专病管理是□否□艾滋病专病管理是□否□鼠疫专病管理是□否□急性弛缓性麻痹（AFP）病专病管理是□否□医院感染预防控制医院感染管理工作制度有□无□按规定开展消毒与灭菌效果检测是□否□医疗废物处置符合要求是□否□医院感染事件按规定报告和处理是□否□无感染事件是□否□死因监测医院死亡登记报告管理制度有□无□定期自查是□否□对死因按照ICD-10进行编码是□否□对死因按照ICD-10网络上报是□否□对死因按照ICD-10人工送报是□否□职业病管理获得职业健康检查资质是□否□获得职业病诊断资质是□否□获得依法上报职业病是□否□放射安全防护新安装、维修或更换放射诊疗设备的重要部件后，进行质控检测和防护检测。是□否□每年至少进行一次状态检测是□否□放射诊疗工作人员进行健康检查和健康教育培训岗前（）在岗（）离岗（）知识培训()建立健康管理档案()监测个人剂量（）突发公共卫生事件管理发现传染病疫情暴发、流行及突发不明原因疾病时按时上报是□否□报告时限为小时进行病例分析和总结是□否□配合CDC开展流调、样品采集、病人的隔离治疗、密切接触者的追踪、医学观察是□否□传染病病原、感染性标本按规定进行管理是□否□健康咨询独立设置健康咨询门诊是□否□建立工作制度及职责有□无□至少配备1名中级职称以上医师是□否□开展健康咨询工作是□否□备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：检查项目分值备注一医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记10分（一）在医疗行为中，对于突发公共卫生事件，没有按照有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的；（二）违反血液管理有关法律法规规定，非法采、供血液或血液制品；（三）使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂；使用伪劣、过期、失效和假药品以及违禁药品；（四）违反医院消毒管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播；（五）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构拒不服从卫生行政部门的统一调遣、统一管理或不按照要求组织实施；（六）转让、出借《医疗机构执业许可证》，或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；（七）发生一级医疗事故，医疗机构负有完全责任者，或者发生同类医疗事故未采取有效防范措施，或者连续发生原因不明的同类患者死亡事件；（八）违反医疗器械监督管理有关规定，使用无产品注册证书、合格证书医疗器材；使用过期、失效、淘汰医疗器材；未按照国家有关规定重复使用一次性医疗器械和器材；（九）未经卫生行政部门准入擅自开展特殊临床诊疗项目（器官移植、介入手术、试管婴儿等）和新技术、专项技术；（十）新审批的医疗机构，在未完成卫生技术人员注册等事项擅自开业的；（十一）在暂缓校验期内发布有关医疗服务信息，不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍然开展门诊的诊疗服务；（十二）违反《医疗广告管理办法》，被撤销《医疗广告审查证明》；或未取得《医疗广告审查证明》发布广告的；（十三）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为；（十四）违反法律法规规定或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为（十五）医院院务公开内容严重不符合卫生行政部门要求的；（十六）发生严重不良影响医德医风事件的；（十七）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过5次，或造成患方长期上访或缠访的。二医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记8分：（一）发生一级医疗事故，医疗机构负有主要责任；发生二级医疗事故，医疗机构负有事故完全责任；（二）以雇佣“医托”等实施不正当行业竞争；（三）非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的；（四）超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；（五）违反《医疗废物管理条例》有关规定，受到卫生行政部门处罚；（六）隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关资料；（七）使用一名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（含未取得相应资格证的医学生独立从事医疗工作）；（八）将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的；（九）违反医疗卫生法律法规，受到3000元以上罚款；（十）未取得《医疗机构制剂许可证》擅自配制和使用自制药剂；（十一）《医疗机构执业许可证》到校验期，逾期不主动申请校验；（十二）出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告；（十三）医院院务公开内容不符合卫生行政部门要求的；（十四）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过3次；（十五）发生不良影响医德医风事件的，工作人员吃拿卡要或收受红包、不当得利等经查证属实的。三医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记6分：（一）发生一级医疗事故，医疗机构负有次要责任，或发生二级医疗事故，医疗机构负有主要责任者；（二）未经变更登记，医疗机构擅自改变地点、服务方式和服务对象等；（三）使用一名未经注册的医师、外籍医师或者护士从事诊疗活动的；（四）使用一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的；（五）使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(乡镇卫生院除外)；（六）未按规定配置、使用大型医用设备；（七）未按规定组织实施医师定期考核的；（八）冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据和病历册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等；（九）无故不参加依据国家有关规定经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流，承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等；（十）对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊疗和处理，未按照国家有关法律、法规的规定办理；（十一）违反《放射诊疗管理规定》受到处罚的；（十二）未按照规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；（十三）违反临床用血有关规定的；（十四）未按照有关规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费信息等进行公开；（十五）未按照规定上报重大医疗过失行为和医疗事故；（十六）违反抗生素临床应用指导原则及其他卫生行政规章制度、诊疗技术操作规范、各级各类人员责任制；（十七）未向卫生行政部