人工气道的建立和管理医学知识专家讲座

课程目标无人工气道管理目标人工气道建立确实认人工气道管理主要内容人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第1页无人工气道管理目标:保持上呼吸道通畅，防止误吸维持通畅气道是确保患者安全前提人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第2页气道梗阻原因舌后坠喉痉挛、支气管痉挛痰、血液、呕吐物、异物堵塞外伤造成结构破坏神经肌肉异常造成通气障碍人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第3页人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第4页舌后坠原因体位：仰后位舌、咽、喉肌肉张力下降：麻醉、镇静、昏迷、老年人、大手术后、CPR全身情况：肥胖、舌体肥大人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第5页怎样发觉上呼吸道梗阻看听心率血压改变ABG改变家眷汇报人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第6页上呼吸道梗阻处理方法体位与手法口咽通气管、喉罩建立人工气道人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第7页附：体位与手法人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第8页附：口咽通气管应用目标：预防舌根后坠阻塞呼吸道，预防病人咬伤舌头。长度以口角到下颌关节或口角到耳垂，普通成人为9CM，太短将舌推向咽后壁加重梗阻，太长能刺激咽部引发恶心、呕吐。放置时将弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋转180度。人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第9页附：口咽管、鼻咽管人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第10页附：口咽管置入

人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第11页附：鼻咽管置入人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第12页下呼吸道梗阻返流误吸原因1.意识情况2.气道保护功效3.胃内压4.体位人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第13页案例老年男性，82岁，因腹痛5天以胆囊炎入院，入院后于胆囊切除。既往有高血压史。当晚8点出现烦躁失眠，医生予安定10毫克肌注，11点半仍未睡，又予安定10毫克肌注，下午夜接班时，诉切口疼痛，又予杜冷丁75毫克肌注。之后患者昏迷，呼之不应，瞳孔对等，2MM，光反迟钝，氧饱和度下降，查ABG，氧分压低，高碳酸血症。人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第14页讨论考虑该病人出现什么原因昏迷？怎样处理?该案例处理中存在哪些失误？人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第15页人工气道管理目标1.保持呼吸道通畅2.保护气道，预防误吸3.有利分泌物去除4.实施正压通气人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第16页人工气道建立气管插管口插管鼻插管气管切开人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第17页人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第18页人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第19页气管插管深度及导管内径选择口插管：口插管内端到门齿距离(cm)男性：22-24；内径7.5-8.5女性：21-23；内径7.0-8.0

儿童：＞1岁(年纪/2)+13，内径（年纪/4)+4mm

＜1岁1/2体重+8(9)内径为4mm

人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第20页气管插管深度及导管内径选择鼻插管：鼻插管内端到鼻孔距离(cm)男性：23～26女性：22～24儿童：＞1岁(年纪/2)+15

＜1岁1/2体重+8(9)人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第21页人工气道建立确实认胸廓起伏呼吸音通气氧合（呼出潮气量）纤维支气管镜呼末二氧化碳监测人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第22页人工气道管理目标保持气道通畅，预防梗阻，防止误吸预防人工气道对人体损伤降低导管相关性肺炎发生人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第23页人工气道梗阻原因：

气管插管扭曲

气管插管位置不佳

外部受压

痰痂形成

人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第24页导管梗阻人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第25页怎样发觉人工气道梗阻①对于不明原因人机反抗、撤机困难、血气恶化者皆需排除人工气道梗阻

②压力时间、流速时间波形特征性改变③吸痰管进入不畅④能够经过纤支镜、更换气管插管来明确人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第26页人工气道对机体直接损伤原因①气囊引发气道损伤：压力、位置②气管导管末端对气道损伤③气管导管应力对呼吸道损伤人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第27页预防人工气道对机体损伤对策①选择与病人气道内径相适气管导管充分考虑到一些特殊病人：如肥胖等②安全气囊压力③气管导管位置固定，尤其在病人体位变动时④使用顺应性更佳气管导管人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第28页导管①②③人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第29页导管相关性肺炎发生基础细菌经过血液路径抵达肺造成肺炎发生细菌经过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，造成肺炎发生细菌由气管插管气囊上方进入下呼吸道，造成肺炎发生（主要路径）气囊压力20cmH2O-30cmH2O人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第30页导管相关性肺炎预防办法口腔清洁经口插管（胃管）

降低气囊上方分泌物和降低制酸剂使用

细菌负荷半卧位（45度）声门下吸引气囊压力>20cmH2O

气囊管理，降低吸入人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第31页声门下引流人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第32页气囊管理1、20cmH2O<气囊压力<35cmH2O2、压力过高引发支气管粘膜溃疡甚至坏死3、压力过低则气囊上方分泌物易进入下呼吸道引发肺部感染4、现在通用高容积、低压气囊不需要定时放气减压5、气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管位置及气道压力值人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第33页气囊管理6、口咽部病原体以及气管插管气囊上方含有细菌分泌物吸入是细菌进入下呼吸道引发HAP与VAP主要路径，气囊压力不足将使VAP风险增加4－6倍7、气囊充气方法1）机械通气时发觉漏气就给气囊充气2）用手指感觉充气囊充盈度3）气囊内注入气体容量4）最小漏气技术、最小闭合容积5）应用气囊测压表人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第34页气囊测压表人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第35页插管病人护理①每班统计插管深度、固定情况，型号、留置时间。②做好口腔护理，天天更换牙垫。③听诊呼吸音是否对称，以确认管道位置正确。④做好气囊护理。⑤重视气道温化湿化。给氧和吸痰操作应符合无菌技术要求。⑥病情许可，插管期间患者应取斜坡卧位，加强翻身叩背，保持气道通畅。⑦插管后语言交流障碍，及时做好解释工作。⑧适当约束病人以防拔管，烦躁不安病人用镇静剂。⑨床边要常规备有呼吸皮囊以防断电或通气机故障，以手控皮囊替换通气。人工气道的建立和管理医学知识专家讲座第36页人工气道更换和拔除1）口插管普通放置2周，2周后还不能脱机者改为气管切开。2）气管套管第一次要10-14天后更换，以后每2周左右时间更换。3）符合脱机指针者及时给予脱机，以防呼吸机