冠心病中医证候要素及证候病机演变规律临床专家问卷调查问卷的研制

冠心病中医证候要素及证候病机演变规律临床专家问卷调查问卷的研制

在中医学的指导下，结合冠状动脉硬化的特点，本文从现代心理学理论出发，介绍了冠状动脉硬化的政治决策方法。本研究中介绍了中医证候因素、证候特点及证候病机发育规律的临床专家的问卷。运用德尔菲法重新修订问卷结构和内容,建立三维结构化关联数据库(以下简称专家调查问卷数据库)。通过对东北、西北、华北、东南、西南、华南地区1218份专家调查问卷进行统计处理,对发病早期、发作期、缓解期、恢复期各个阶段不同的症状群和舌脉进行辨证分析,确定了证候类别和冠心病证候要素寒、痰、气、瘀、虚等。“血瘀”作为冠心病的证候要素之一,在冠心病的防治中已引起普遍重视。冠心病病程中所出现的微循环障碍等皆属“血瘀”的表现,如有学者认为:“冠心病血瘀证的病机本质在于血液循环障碍,主要表现在微循环改变”。有学者论述:“血瘀证被认为是冠心病实证中最常见的证候要素”,因此“活血化瘀成为治疗的关键。”1气止则血滞,则可致瘀明·虞抟《医学正传》即指出胸痹(冠心病)与“污血冲心”(即瘀血)有关,概病以心阳不足为本,寒、痰、气、瘀等为标,而诸邪皆可致瘀,并可互相影响,相互兼夹致病。如心阳不足,无力推动血行则可致瘀;阳虚失其气化,而“气止则血滞”(《寿世保元》),故气滞可致瘀;阳虚气化无权,痰浊内盛,阻遏气血运行也可致瘀,《血证论》言:“痰亦可化为瘀”;阳虚感寒,寒凝气滞,血脉不通,亦可致瘀,如王清任云:“血受寒则凝结成块。”反之,此瘀血又可加重标实,斫伤阳气,则虚者更虚,因虚致实,正如有学者论述:“血瘀是冠心病发病的最重要危险证候要素。”目前研究认为,冠心病具有以下特点:血脂升高、血液黏度升高引起血栓形成是其重要病程之一;微循环障碍是其基本病变之一,主要表现在微血管形态学改变和血管内血流状态或微循环动态的严重障碍;血瘀证与冠脉病变严重程度明显相关性,这与中医学的“不通则痛”相吻合……可见血瘀是冠心病病机关键,活血化瘀法是治疗冠心病的通则。以上表现均符合中医“血瘀”之机。2冠心病的临床病理瘀血形成之后,停积不散,不仅失去血液的濡养作用,而且导致新病变发生。主要表现为以下几方面:2.1易于阻滞气机由于“气为血帅,血为气母”,导致血瘀气滞、气滞血瘀的恶性循环,出现青紫、肿胀、疼痛等症。2.2影响血脉运行瘀血阻滞,气血运行不利,形体官窍因脉络瘀阻,可见口唇、爪甲青紫,皮肤、舌有瘀斑、紫暗,脉涩等。2.3影响新血生成由“瘀血不去,新血不生”之机,常可现肌肤甲错、毛发不荣等临床特征。2.4病位固定,病症繁多瘀血停滞,难于消散,故有局部刺痛、固定不移之症;阻滞日久,可化热、破血,加重寒、痰、气、瘀、虚等,形成诸多变证。有学者论述:“冠心病最常见的证型—心血瘀阻证”,“血瘀证积分……为重”;亦有学者认为:“冠心病人常表现有心痛、舌质紫暗、瘀斑瘀点等传统血瘀证候”。据临床观察所见,在冠心病最初阶段的胸背闷痛后,舌质多见瘀斑或紫暗,并伴有明显的胸闷喘憋、面唇爪甲青紫等瘀血表现;在缓解期、恢复期,除见有心悸、胸闷、气短、乏力等症外,舌象多为暗紫、舌下静脉曲张等虚证挟瘀的表现,反映了瘀血阻络是本病常见的致病因素和主要的证候特征之一,同时也是影响本病愈后转归的一个重要的病理环节。3冠心病专家调查问卷的统计分析“血瘀”作为冠心病的证候要素之一,与冠心病发病密切相关。我们运用多种统计学方法,对冠心病专家调查问卷数据库的各个证候要素进行了统计分析,现将“血瘀”的决策树建模、神经网络训练、频数分布分析结果分述如下。3.1基于层次分解的决策树分类是数据挖掘领域的一种非常重要的方法,分类与聚类的不同在于分类是对已知现存的类别建立类别的描述规则,并对新的观察值判别归类。而聚类是无监督的学习,对给定的一组观察值建立类别。数据挖掘中最为典型的分类方法是决策树技术。决策树可以很方便地转化为分类规则,是一种非常直观的分类模式表示形式。决策树是一种类似二叉树或多叉树的树结构。树中的每个非叶节点(包括根节点)对应于训练样本集中一个非类别属性的测试,非叶节点的每个分支对应属性的一个测试结果,每个叶节点代表一个类或类分布。从根节点到叶子节点的一条路径形成一条分类规则。决策树从节点来寻找分枝定类的思想就是逐步找到更具有确定类别意义的,更“纯”的节点。一般情况下,单一决策树能很好地解决分类问题,但当类的个数增多时,所产生的单一决策树就容易变得复杂同时概括能力降低。而我们分析的证候要素就恰恰存在多分类问题。由于在处理多类问题时,层次分解的决策树比传统的单一决策树有更多的优势。所以根据证候要素之间的层次对应关系,我们采用基于层次分解的方法,通过产生多棵决策树来处理多类问题。冠心病发病早期血瘀具体的决策树(图1)。表1显示,变量“瘀斑舌”、“胸刺痛”、“背刺痛”、“紫(或暗)舌”、“口干但欲漱水不欲咽”、“涩脉”相对于其他变量来说,对于判断病人是否属于“血瘀”起到了较大的作用。具体来讲,对于冠心病病人是否“血瘀”的判断规则可以总结如下。3.1.1形:4.IF36.您认为患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)发病早期:瘀斑EQUALS1THENNODE:3N:1171:100.0%0:0.0%解释:若出现“瘀斑舌”,则可以判断有“血瘀”。3.1.2患冠心病后舌象如何判断?IF3.您认为患冠心病以后胸痛的特点是?(1)发病早期:刺痛EQUALS1AND36.您认为患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)发病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:4N:631:100.0%0:0.0%解释:若出现“胸刺痛”,但是没出现“瘀斑舌”,则可以判断有“血瘀”。3.1.3患冠心病之后疼痛的特点IF14.(2)若有背痛,其疼痛特点是什么1)发病早期:刺痛EQUALS1AND3.您认为患冠心病以后胸痛的特点是?(1)发病早期:刺痛EQUALS0AND36.您认为患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)发病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:6N:351:100.0%0:0.0%解释:若“胸刺痛”、“瘀斑舌”均没出现,但是出现“背刺痛”,则可以判断有“血瘀”。3.1.4临床表现的疼痛特点IF36.您认为患冠心病以后舌象如何?(2)舌色1)发病早期:紫(或暗)EQUALS1AND14.(2)若有背痛,其疼痛特点是什么1)发病早期:刺痛EQUALS0AND3.您认为患冠心病以后胸痛的特点是?(1)发病早期:刺痛EQUALS0AND36.您认为患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)发病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:8N:311:100.0%0:0.0%解释:若“背刺痛”、“胸刺痛”、“瘀斑舌”均没出现,但是出现“紫(或暗)舌”,则可以判断有“血瘀”。3.1.5积极因果关系诊断背痛IF11.(2)若有口干咽干,其特点是什么1)发病早期:口干但欲漱水不欲咽EQUALS1AND36.您认为患冠心病以后舌象如何?(2)舌色1)发病早期:紫(或暗)EQUALS0AND14.(2)若有背痛,其疼痛特点是什么1)发病早期:刺痛EQUALS0AND3.您认为患冠心病以后胸痛的特点是?(1)发病早期:刺痛EQUALS0AND36.您认为患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)发病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:10N:201:100.0%0:0.0%解释:若“紫(或暗)舌”、“背刺痛”、“胸刺痛”、“瘀斑舌”均没出现,但是出现“口干但欲漱水不欲咽”,则可以判断有“血瘀”。3.1.6临床表现:《患者患冠心病之后舌象以及背痛、背痛、结果在不同时间点时点出“涩脉”的原因见表1.IF37.您认为患冠心病以后脉象变化如何?(1)发病早期:涩EQUALS1AND11.(2)若有口干咽干,其特点是什么1)发病早期:口干但欲漱水不欲咽EQUALS0AND36.您认为患冠心病以后舌象如何?(2)舌色1)发病早期:紫(或暗)EQUALS0AND14.(2)若有背痛,其疼痛特点是什么1)发病早期:刺痛EQUALS0AND3.您认为患冠心病以后胸痛的特点是?(1)发病早期:刺痛EQUALS0AND36.您认为患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)发病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:12N:111:100.0%0:0.0%解释:若“口干但欲漱水不欲咽”、“紫(或暗)舌”、“背刺痛”、“胸刺痛”、“瘀斑舌”均没出现,但是出现“涩脉”,则可以判断有“血瘀”。3.1.7临床表现:患冠心病之后舌象如何?IF37.您认为患冠心病以后脉象变化如何?(1)发病早期:涩EQUALS0AND11.(2)若有口干咽干,其特点是什么1)发病早期:口干但欲漱水不欲咽EQUALS0AND36.您认为患冠心病以后舌象如何?(2)舌色1)发病早期:紫(或暗)EQUALS0AND14.(2)若有背痛,其疼痛特点是什么1)发病早期:刺痛EQUALS0AND3.您认为患冠心病以后胸痛的特点是?(1)发病早期:刺痛EQUALS0AND36.您认为患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)发病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:13N:2101:2.4%0:97.6%解释:若“涩脉”、“口干但欲漱水不欲咽”、“紫(或暗)舌”、“背刺痛”、“胸刺痛”、“瘀斑舌”均没出现,则可以判断极大可能没有“血瘀”。3.2神经网络的概念神经网络,或称人工神经网络,指模仿人脑而建立的、具有和人脑相似功能的统计模型。神经网络系统可以对大量数据进行快速建模。网络不需要人为选择具体的模型,在学习和训练的基础上,通过本身的学习功能,对样本进行学习,选择合适的结构,并得到理想的结果,从而解决特定领域中的问题。神经网络一般采用简单的网络结构,包括三层,即输入层,隐藏层(中间层),输出层。因为从理论上已经证明:只要训练数据对精度高,具有一个隐藏层的神经网络能以任意精度表示任何函数。所以对于中医证候要素的分析也将采用具有一个隐藏层的神经网络,输入层为各症状变量,输出层为证候要素。神经网络对血瘀证候要素的预测效果比较一致,无论是训练集还是验证集、评估集的误判率均在42%以下,正确率均达到了58%以上。3.3决策树结果频数分析频数作为统计学中一个重要的基本概念,在流行病学调查中有着广泛的应用。频数定义为一个变量在各个变量值上取值的个案数。可见,通过频数分析可以使人们十分清楚地了解变量取值的分布情况。在专家调查问卷数据库中,所做频数分析就是统计全体被调查者同时选中某一症状的次数。由决策树结果可知,血瘀的重要变量“瘀斑舌”、“胸刺痛”、“背刺痛”、“紫(或暗)舌”、“口干但欲漱水不欲咽”、“涩脉”相对于其他变量来说,对于判断病人是否有“瘀”起到了较大的作用。现将部分变量在不同阶段的频数分布,示图如下。3.3.1冠状动脉疾病的舌头(1)紫或暗舌结果:发病早期和恢复期均偶有紫(或暗);发作期以紫(或暗)为主;缓解期紫(或暗)明显。分析:紫(或暗)舌多为气血不畅,血脉瘀滞所致。冠心病本虚标实,血瘀、正(阳)虚之机皆存,故紫(或暗)舌可见于各个阶段;发病早期属正胜邪弱,故偶有紫(或暗)舌;发作期正虚邪盛,瘀血益甚,故以紫(或暗)舌为主;缓解期正胜邪退而略轻,故紫(或暗)舌明显;经正气抗邪和及时治疗,病至恢复期,诸症皆减轻,故偶有紫(或暗)舌,提示病愈。(2)从邪—舌形:结果:发病早期偶有瘀斑;发作期和缓解期均以瘀斑为主;恢复期偶有瘀斑。分析:瘀斑为瘀血蓄积所致。“舌为心之苗”(《景岳全书》),舌形反映了病情的变化和正邪盛衰,四个阶段皆有瘀斑,说明冠心病标实之血瘀贯穿全病程;发病早期已有瘀血停于脉中,故偶有瘀斑舌;发作期正虚邪甚,而“气虚不足以推血,则血必有瘀”(《读医随笔·承制生化论》),诸邪皆可“久则血分渐瘀”(《临证指南医案》),故血瘀益重,以瘀斑舌为主;缓解期虽正胜邪退,而瘀血犹存,故明显;恢复期经正气抗邪和及时治疗,故偶有。3.3.2发病期中临床治疗结果:发病早期、缓解期均偶有刺痛;发作期刺痛明显。分析:冠心病(胸痹)因多属病久复发,邪气久伏,瘀血难尽,故发病早期、缓解期皆偶有刺痛;发作期正(阳)气虚羸,内邪丛生,收引血脉,致心脉拘缩挛急甚而延经下传,故刺痛明显;恢复期正气来复,瘀血得除。3.3.3发作期穿刺明显结果:发病早期、缓解期和恢复期均偶有刺痛;发作期刺痛明显。分析:发病早期、缓解期和恢复期皆有血瘀之患,故偶有刺痛;发作期内有虚虑,外存邪患,瘀血亦甚,故刺痛