闭合穿针外固定术治疗儿童肱骨近端骨折

闭合穿针外固定术治疗儿童肱骨近端骨折

儿童手臂近端骨折是骨科的一种常见类型，约占全身骨折的5%，占手臂骨折的50%。儿童肱骨近端骨折可采用石膏托外固定、跨肩关节小夹板固定、三角巾跨关节固定,存在固定时间长、外固定物压伤皮肤,不能早期功能锻炼等缺点。因儿童肱骨近端骨骺未闭合,切开复位易造成骨骺坏死或骨骺发育异常,采用顺行交叉克氏针外固定不切开皮肤,对头、骨骺血运影响小,克氏针不经过关节,且固定牢固有效,顺行交叉克氏针是一种微创治疗方法,不需切开伤口,减少骨折周围软组织的过度剥离破坏,保存干骺端血运,有助于骨折的愈合,减少肱骨头缺血坏死的发生,交叉穿针可有效维持骨折端的稳定,方便患者进行早期肩功能锻炼。本文探讨闭合穿针外固定术对儿童肱骨近端骨折的临床疗效,报告如下。1数据和方法1.1性别骨折,年龄及手术时间选择平泉县中医院2006年10月至2010年10月收治的闭合穿针外固定术治疗的肱骨近端骨折患者24例,其中男18例,女6例;年龄6～14岁,平均年龄12岁;骨折原因:摔伤16例,车祸伤6例,坠落2例;均为新鲜闭合骨折,受伤至手术时间为2h～3d,平均1d;内收型骨折16例,外展型8例。按Salt-Harris分型,其中Ⅰ型2例,Ⅱ型骨折6例。1.2直接暴力机理24例患者均有明确外伤史,可由间接暴力和直接暴力引起,间接暴力是因跌倒时手或肘部触地,暴力通过肱骨干传导到肱骨近端,由于颈干角的存在,暴力易于在外科颈部集中而引起骨折,直接暴力多见于交通事故和高速运动时的撞伤,伤后肩部疼痛,肿胀明显或无明显肿胀,上臂可触及骨折端,肩关节主动活动受限,患肢不能上抬,局部可有明显压痛及纵向叩击痛,上臂可处于内收或外展位。1.3引导干端后移复位克氏针固定均采用全身麻醉。患者取仰卧位,术者穿铅衣并给患者做好相应保护,常规消毒后,腋下取布巾做向上助手拉腕部做对抗牵引,术者握持肘部将上臂前屈外展牵引,在矫正前成角时,一手维持牵引,另手将前移的干骺端向后推压复位,与此同时加大上臂前屈角度促进干骺端后移复位。骨折复位过程往往有明显骨擦感。C型臂透视下满意后,取肘屈曲一定角度,取克氏针1枚在远折端外侧向肱骨头方向打入,尽量取冠状面,但不要打出肱骨头;于前方由远端向近端干骺端打入克氏针1枚。克氏针方向:1枚打入干骺端,1枚打入肱骨头,如有必要可加1枚克式针由远折端向近端打入,但不从大结节向内下干骺端打入克式针,不能穿进关节。均不穿出皮质,针尾剪短埋藏于皮外,外敷纱布,术后颈腕吊带保护,第1天即可被动锻炼。我们强调术后的早期功能锻炼为被动肩关节锻炼,术后3d肩关节主动功能练习。术后三角巾固定3周,术后4～6周摄X线片检查,如骨膜下形成骨痂拔除外固定针。2骨折愈合时间24例患者闭合穿针外固定术,均良好;术后随访时间6～20个月,平均13个月,拔针时肩关节功能基本恢复正常,拍片显示骨折对线良好,且骨折均愈合,无畸形愈合,愈合时间4～6周,平均4.5周;无术后感染及神经、血管损伤等并发症发生。根据美国Constant-Murley医疗中心评分,对肩关节功能进行评估,其中优18例,良6例,优良率100%。3经皮穿针固定肱骨外科颈骨折,分为内收型和外展型,外展型骨折手法复位后内收位三角巾固定,能达到理想的复位效果,内收型外科颈骨折复位后应置于外展架复位,不易固定,外固定方法复杂,2种外固定方式,均不利于早期肩关节功能练习,肱骨外科颈骨折整复后,由于肩部肌肉的牵拉,易使骨折端再次移位,顺行闭合穿针内固定采用微创手术操作办法,在冠状面及矢状面两个平面上各有1枚针固定,固定牢固,传统的儿童肱骨外科颈骨折,切开复位主要内固定方式,也是以克式针固定为主,螺丝钉钢板固定虽然固定可靠,但对骨骺损伤更大,除特别粉碎骨折钢板螺丝钉很少应用,外固定架固定针较粗,同时因外科颈较短不利于固定,故基本不采用外固定架,顺行闭合穿针采用微创办法解决了成功完成了切开手术所得到的效果,且有利于肩关节早期功能练习。骨折端间完全移位的骨折,近骨折块因大、小结节完整,旋转肌力平衡,因此肱骨头没有旋转移位。远骨折端因胸大肌的牵拉向前,故有内侧移位,整复时上臂向远侧牵引,当骨折近端达到同一水平时,轻度内收上臂以中和胸大肌牵拉的力量,同时逐渐屈曲上臂,以使骨折复位,复位时首先要用三角巾绕过肩关节,向上做拔针牵引,牵引时间在完全麻醉情况下,达到5～10min,两名助手在牵引同时术者矫正前后及内外侧的成角畸形,儿童肩部肌肉不发达,利于牵引复位,复位后,外展型骨折将肘关节屈曲,内收型骨折将肘关节伸直,打入克式针固定。一般我们选3枚克氏针固定,冠状位2枚针打入,前后位1枚针打入,符合生物力学特点。术后必须在正位和腋位下(2个相互垂直的平面)观察固定针是否穿出关节面以固定针的分布情况。穿针满意后,在正位、内旋位和外旋位观察固定牢固情况(亦可再次检查固定针是否穿出关节面),被动旋转时骨折端不应有反常活动。外侧穿针时不应穿过肱骨头以免影响关节活动造成副损伤。固定克式针自三角止点水平,向肱骨头打入克式针2枚,不能由大结节向内下干骺端打入第3枚克式针,如需打入第3枚,由远折端向近折端打入,经过关节囊的克式针固定,易造成关节粘连,不利于关节早期活动,应避免。由于儿童肱骨近端生长活跃,肱骨约80%的生长发生在肱骨近端,骨折后具有较强自我塑形能力,故不必追求解剖复位。如固定牢固可以获得满意治疗。肱骨近端由4部分组成:(1)解剖颈上方的肱骨头;(2)小结节;(3)大结节;(4)肱骨干骺端。20～22岁时,肱骨上端骨骺和肱骨干融合。儿童骨骺骺板比较坚韧,可有效接受克式针的把持力,顺行经皮穿针外固定在冠状位由外侧进针1枚,由肱骨头内下侧进入,至软骨下骨;另1枚针矢状面由远端前方进入至肱骨近端后侧,结合软组织合页固定牢固有效。在两平面提供均匀的应力分布,且克式针相互交叉,能提供有效固定,若有必要固定碎片打入第3枚针以固定碎片为主,可略穿出碎片,有效地固定可在被动及主动功能练习时预放脱针。顺行穿针固定要点:(1)在全身麻醉下整复,复位时持续牵引尽量一次成功,以免伤及软组织合页。(2)一般儿童比较瘦弱,穿针时可先垂直进入,由手指挡住针头,再倾斜按规定角度进入。(3)穿针前要拍正前位和穿胸位X线片,详细阅读,按解剖位置进针,争取一次成功,避免多次进针损伤骨骺及进入重复针道松动,本组24例手术其中20例一次成功,4例两次成功。(4)儿童肱骨近端骨折多为非粉碎性骨折,故不能由近端向远端逆行打入克式针,克式针进入关节影响关节囊及软组织,以免影响关节活动。(5)由于儿童骨骺发育期易出现感染,故外固定针定期消毒,外敷敷料3～5d换药,按无菌伤口处理,以防细菌由针孔进入体内,直至拔针时间4～6周。本组4周拔针8例,5周拔针12例,6周拔针4例。顺行经皮穿针外固定治疗儿童肱骨近端骨折优点:(1)全麻下复位容易,手术时间短,固定可靠,可早期功能练习;(2)顺行固定克式针不影响关节,为早期功能活动提供了条件;(3)使用古老的克式针和现代的C型臂技术做到了物尽其用,缩短了病程;(4)避免了二次手术取针之弊;(5)运用克式针与冠状面和矢状面点面结合的原理,结合软组织的有效作用,固定符合力学。存在问题:(1)手术需有高年资大夫完成,需仔细阅片,详细掌握解剖结构,技术要求高,初试者易损伤血管