第二章细胞和组织的损伤

第二章细胞和组织的损伤第一节概述细胞和组织的损伤是疾病最基本的病理变化，不同的疾病可以表现出不同的损伤形式，损伤形式存在着共同的规律。人是生物、需要新陈代谢，人体在不断变化的内外环境中自我调节。正常新陈代谢需要稳态人生活在自然界，不可避免的要接触各种有害因子机体的细胞和组织始终受到内外环境的影响并通过自身的反应和调节达到动态的平衡。这种反应称之为适应。这种适应通常细胞形态表现为萎缩、肥大、增生、化生内环境改变适应：萎缩、肥大、增生、化生损伤变性坏死画图描述正常、适应、损伤细胞的关系。适应：当细胞所处的内外环境发生改变、或在轻微的损伤因素持久作用下，可通过细胞自身的代谢、功能和结构的改变加以调整的过程。改变自己达到新的平衡，可以理解是正常细胞和损伤细胞的中间的一种状态。在调整过程中，组织、细胞的形态结构可出现许多改变：如细胞数目增多或减少、体积增大或缩小、细胞和组织类型转变等细胞和组织并非适应所有的刺激，党刺激的种类性质强度时间超过了适应能力范围就会导致损伤变性坏死。不同组织细胞对损伤因子的耐受程度不同。举例：横纹肌缺血2-3小时没问题，但是如心肌缺血短时间内心肌细胞的损伤是可逆的，心肌缺血1min就会失去活性但是没有死亡，但是当缺血超过30分钟就会引起不可逆的损伤及坏死。但是在30分钟的时候镜下改变不明显。缺血改变大概电镜30分钟后，光镜几个小时后能够观察到结构的变化。如12小时之后心梗的肉眼改变才出现。所以一般损伤后的改变时功能改变在前，形态改变在后。临床工作中时间上功能电镜光镜肉眼改变的顺序组织受损与否取决于1、损伤因子的类型、强度，持续时间种类2、受损组织和细胞的种类分化状态。归根结底是通过改变一下几种系统功能1、细胞膜的完整性2、ATP产生3蛋白质生成4DNA2、ATP产生最容易受到攻击和损伤能量产生系统中：线粒体的损害、细胞内离子浓度的改变（钙离子浓度的增加）、氧自由基的堆积、膜通透性的改变一、萎缩(atrophy)总论中概念是重点1、定义：正常发育的器官和组织，其实质细胞的体积变小或数量减少而致器官或组织缩小。同时伴有代谢和功能的减弱和降低。如心肌为单纯性体积缩小，凋亡细胞体积和数量都会减少。除去发育不良。一般均表现为器官均匀性缩小，重量减轻，部分表现为器官假性肥大；实质细胞体积缩小，细胞器减少，自噬体增多（如脂褐素等）。结果：器官缩小，重量减轻，功能低下。（一）萎缩原因生理性萎缩多数和年龄有关许多组织和器官当机体发育到一定阶段时乃逐渐萎缩，如在幼儿阶段动脉导管和脐带血管的退化以及青春期后胸腺的逐步退化（否则容易引起猝死）。分娩后的子宫以及授乳期后乳腺组织恢复原来大小。老年人几乎一切器官和组织均不同程度地出现萎缩，即老年性萎缩，尤以脑、心、肝、皮肤和骨骼等为明显。病理性萎缩（重点内容）病理性萎缩的类型营养不良性萎缩全身性往往有一定的顺序脂肪肌肉肝脾肾心脑局部性：脑AS引起的脑神经细胞萎缩：老年性痴呆神经性萎缩废用性萎缩骨折石膏要长期不活动局部肌肉骨骼会发生萎缩，经过一段时间锻炼可以恢复正常。压迫性萎缩内分泌性萎缩1、营养不良性萎缩：（合成代谢减少，分解代谢增强）全身性营养不良性萎缩：长期饥饿、慢性消耗性疾病等，萎缩的顺序有一定的代偿性，不太重要的组织器官先萎缩，其次是心脏和脑组织局部营养不良性萎缩见于局部缺血:如动脉粥样硬化使血管腔变小、血流减少，引起心、脑、肾等相应器官萎缩2、神经性萎缩：神经元和神经纤维受损，支配的组织器官出现功能活动障碍，血液循环障碍等骨骼肌的正常功能需要神经的营养和刺激。小儿麻痹症，脊髓前角运动神经细胞变性坏死导致调节的肌肉和骨骼先后萎缩肢体变短变细。如脊髓灰质炎患者，因脊髓前角运动神经细胞损伤，它所支配的肌肉发生萎缩3、废用性萎缩长期不动，功能减退出现的萎缩如肢体骨折石膏固定后，由于肢体长期不活动，局部血液供应减少、代谢降低，肢体变细，肌肉萎缩。经过一段时间锻炼可以恢复正常。4、压迫性萎缩：主动脉瘤长期压迫脊椎骨导致脊椎骨变薄，由于局部组织长期受压而导致的萎缩。如尿路结石时，由于尿液排泄不畅，大量尿液蓄积在肾盂，引起肾积水，肾实质发生压迫性萎缩、变薄。肾脏增大，但是肾实质萎缩变薄。（哪里有压迫，哪里就有萎缩）5、内分泌性萎缩内分泌功能失调也可引起萎缩，如垂体功能受损时，靶器官甲状腺、肾上腺、性腺等萎缩变小。垂体是人体最重要的内分泌腺，分前叶和后叶两部分。它分泌多种激素，如生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促性腺素、催产素、催乳素、黑色细胞刺激素等，还能够贮藏下丘脑分泌的抗利尿激素。这些激素对代谢、生长、发育和生殖等有重要作用。（二）病理变化１、肉眼：体积小、重量轻，边缘锐利、质地变硬（间质增生）、颜色变深。棕色萎缩：组织或器官的萎缩，有大量脂褐素沉积呈棕褐色，称棕色萎缩（本质自嗜泡增多对细胞内破碎的细胞器进行消化，消化不全成为残体）常出现在心肝神经细胞。２、镜下：LM：细胞体积减小、数目减少；细胞体积缩小但原形不变，核与胞浆浓染、核也相应缩小萎缩细胞的胞浆减少,但仍保持原细胞形状，胞浆深染在萎缩的肝细胞、心肌细胞胞浆内常出现脂褐素,呈黄色细颗粒状（细胞内未被完全消化的细胞器残体）间质如纤维组织、脂肪组织则往往有些增生3、电镜：了解EM：本质是细胞器小且少，分布稀疏、细胞内自我分解现象增加，合成代谢过程减弱。4、结局萎缩是有条件的可逆性过程。只要消除了引起萎缩的原因，萎缩的器官、组织和细胞便可逐渐恢复原状；若原因不能消除，萎缩的细胞通过凋亡，逐渐消失，导致器官体积变小。二、肥大1、定义：细胞、组织或器官体积的增大称为肥大(hypertrophy)。本质是细胞体积增大。肥大的细胞合成代谢旺盛。心肌骨骼肌一般只有肥大没有增生。（近些年研究极少数增生）机制：肥大的物质基础是细胞内线粒体、内质网、核糖核蛋白体及溶酶体增多，蛋白合成占优势，使器官均匀增大，以适应环境改变的需要。生理性肥大妊娠期子宫的肥大，哺乳期乳腺的肥大均属于生理性肥大。在内分泌激素的作用下，不但肥大器官的细胞体积增大，而且细胞数目增加。（2）病理性肥大病理性肥大通常是由于器官的功能负荷加重所致。如高血压时，由于长时间外周循环阻力增大，心脏负荷加重，心肌发生肥大。是一种代偿性肥大。一侧肾脏摘除后，另一侧肾脏发生代偿肥大。叫做替代性肥大。三、增生由于实质细胞数量增多而形成的组织器官的体积增大称为增生(hyper－plasia)。增生可分为生理性增生与病理性增生两类。

1、生理性增生

可分为激素性增生和代偿性增生。青春期女性乳腺的发育、妊娠期子宫和乳腺的增生均属生理性增生，也是内分泌性增生。2、病理性增生：前列腺增生：急性尿储留增生的前列腺腺体和平滑肌

内分泌性增生：常见于过多的激素刺激引起增生，如雌激素过高引起的子宫内膜增生、乳腺增生，均属病理性增生。

代偿性增生：缺碘引起的甲状腺增生

再生性增生：创伤缺损的再生性修复过程中出现的增生。肝细胞损伤的再生。结构和功能和以前的组织细胞完全一样。肝脏部分切除后，肝细胞增生以恢复正常肝脏的体积。（古希腊神话普罗米修斯偷了火种撒到人间被宙斯锁在山顶老鹰吃肝脏每天，肝脏每天都在增生）（完全一样）胃溃疡粘膜上皮增生。

四、化生1、定义：一种已分化成熟的组织或细胞取代另一种已分化成熟的组织或细胞的过程。并非由已分化的细胞直接转变为另一种细胞，而是由具有分裂能力的未分化细胞向另一方向分化而成，一般只能转变为性质相似的细胞。是一种异常的增生，可发生恶变。(一)上皮组织化生

(1)鳞状上皮化生(squamousmetaplasia)气管和支气管粘膜的纤毛柱状上皮，在长期吸烟者或慢性炎症损害时，可转化为鳞状上皮。若其持续存在，则有可能成为支气管鳞状细胞癌的基础。鳞状上皮化生可增强局部的抵抗力，但同时也失去了原有上皮的功能。还有宫颈炎是柱状上皮化生为鳞状上皮。如肺的鳞癌，（2）肠上皮化生(intestinalmetaplasia)这种化生常见于胃体和/或胃窦部。肠上皮化生常见于慢性萎缩性胃炎、胃溃疡及胃粘膜糜烂后粘膜再生时。胃腺体上皮细胞转变为肠上皮细胞(二)间叶组织化生

结缔组织化生也比较多见。多半由纤维结缔组织化生为骨、软骨或脂肪组织。如骨化性肌炎(myositisossificans)时，由于外伤引起肢体近段皮下及肌肉内纤维组织增生，并发生骨化生。这是由于新生的结缔组织细胞转化为骨母细胞的结果。老年人的喉及支气管软骨可化生为骨。第三节细胞和组织的损伤损伤常见原因：缺氧1、血管疾病如AS2、心肺功能下降3、血液携氧功能下降化学性损伤：酸碱、药物损伤物理因素：温度，机械、辐射生物学因素：细菌、病毒支原体、寄生虫免疫反应：变态发应，自身免疫性反应遗传性缺陷：染色体突变一、变性一、变性概念：大多数都是在细胞浆的改变（细胞间质变性多为不可逆的）在一定强度的损伤因素作用下,细胞和组织物质代谢障碍而引起细胞内或细胞间质内出现某些异常物质或正常物质积聚过多的现象。（正常如水、蛋白等。异常如脂类、矿物质碳、感染病原微生物等）异常物质出现代谢障碍-----细胞浆内或细胞间质出现正常物质异常增多水变性(细胞水肿)：感染、缺氧、中毒和发热等致细胞内水、钠过多积聚在病因作用下损伤细胞膜,使其透性­,细胞内钠、水­;也可损伤线粒体,影响线粒体生物氧化,ATP生成¯,导致细胞膜钠泵障碍,造成细胞内钠、水积聚部位：心、肝、肾等器官实质细胞当缺氧、毒性物质损及线粒体内ATP产生时,细胞膜上的钠泵功能降低,使细胞膜对电解质的主动运输功能发生障碍,更多的钠、钙离子和水进入细胞内，而细胞内钾离子外逸，导致细胞内水分增多，形成细胞肿胀，严重时称为细胞的水变性(hydropicdegeneration)。病理变化肉眼：器官肿大,包膜紧张,切开时切面隆起,边缘外翻,失去正常光泽,尤如经水煮过,苍白无光泽,故曾称为浊肿重度肝细胞水肿,使整个细胞大如气球,胞质透明,又称气球样变,光镜下水样变性的细胞体积增大,因胞浆内水分含量增多，变得透明、淡染，甚至出现空泡，可称为空泡变性，严重时胞核也可淡染，整个细胞膨大如气球，称气球样变性。常见于病毒性肝炎电镜下：胞浆内内质网和线粒体扩张肿胀呈空泡状。结局及临床意义:变性脏器其功能¯(如肝、肾、心)病因消除可恢复,如病变继续发展可致细胞坏死(二)玻璃样变性玻璃样变性(hyalinedegeneration)又称透明变性，系指在细胞内或间质中，出现均质、半透明的玻璃样物质，在HE染色切片中呈均质性红染。它可以发生在结缔组织、血管壁，有时也可见于细胞内。

1.结缔组织玻璃样变性：、纤维瘢痕组织、AS纤维斑块

实际是胶原纤维取代了原有组织（修复过程中）肉眼：形态:灰白、半透明状，质地坚韧，缺乏弹性。光镜下：陈旧的胶原纤维增粗并互相融合成为均质无结构红染的梁状、带状或片状，失去纤维性结构，纤维细胞明显变少。与后两者的原因不同2.血管壁的玻璃样变性多发生于高血压病时的肾、脑、脾及视网膜的细小动脉。高血压病时，全身细小动脉持续痉挛，导致血管内膜缺血受损，通透性增高，血浆蛋白渗入内膜下，在内皮细胞下凝固，呈均匀、嗜伊红无结构的物质。使细小动脉管壁增厚、变硬，管腔狭窄、甚至闭塞，血流阻力增加，使血压升高，此即细动脉硬化症(arteriolosclerosis)，可引起心、肾和脑的缺血3.细胞内玻璃样变性

肾病综合症、肾小球肾炎或者其他原因引起蛋白尿明显时的近曲小管上皮细胞胞浆内。重吸收肾小管上皮细胞的吞饮作用，胞浆内内出现大小不等、圆球形的均质红染物质。多是细胞内过多的蛋白质（HE为浅粉红色）引起细胞发生了形态学改变。光镜下“胞浆内大小不等圆形、嗜伊红的小体或团块。①肾小球肾炎或伴有明显蛋白尿的其他疾病时，肾脏近曲小管上皮细胞胞浆内，可出现大小不等的圆形红染小滴(玻璃小滴)。血浆蛋白经肾小球滤出，又被曲管上皮细胞吞饮并在胞浆内融合成玻璃样小滴。举例：酒精肝Mallory小体机制：滤出肾小球的血浆蛋白被肾小管上皮细胞重吸收的结果。(三)脂肪变性（特染苏丹三冰冻切片脂肪粉红色）1、正常情况下，除脂肪细胞外的实质细胞内一般不见或仅见少量脂滴。如这些细胞中出现脂滴或脂滴明显增多，则称为脂肪变性(fattydegeneration)或脂肪变(fattychange)。

脂滴的主要成分为中性脂肪，也可有磷脂及胆固醇等。脂肪变性主要见于肝、心、肾小管上皮细胞等实质器官，因肝是脂肪代谢的重要场所，肝脂肪变性最常见。脂肪变性时最初形成的脂滴很小，以后可逐渐融合为较大脂滴，此时常无界膜包绕而游离于胞浆中。2、脂肪变性的原因①缺氧:如贫血、慢性肝淤血等引起缺氧②感染:白喉（肝、心肌）伤寒,败血症等③中毒:磷、砷、四氯化碳、氯仿、酒精④营养缺乏:嗜脂因子,如胆硷和蛋氨酸缺乏,肝脏可发生脂肪变性（1）肝脂肪变性肝脏的脂肪变性与肝脏的脂肪代谢紊乱有关。肝脏是脂类和脂肪酸代谢的重要场所，从肠道吸收的乳糜颗粒在肝内水解形成脂肪酸和脂肪组织动员入血的脂肪酸入肝，少部分脂肪酸在线粒体进行氧化供给肝细胞能量，大部分在内质网合成磷脂和甘油三酯，与载脂蛋白组成脂蛋白输送入血，或者在脂库中储存。肝脏的脂肪代谢过程中的任何一个环节发生障碍，均可造成肝细胞的脂肪变性：①脂蛋白的合成发生障碍：②中性脂肪合成过多③脂肪酸氧化障碍。病理变化轻度脂肪变性，肝脏可无明显改变。正常肝脏暗红色，如果脂肪变性弥漫而严重时，肝脏可明显肿大，色变黄，触之有油腻感称为脂肪肝(fattyliver)。光镜下早期肝脂肪变性，可表现为在肝细胞核周围出现小的脂肪空泡。以后随着脂肪变性的加重，空泡逐渐变大，分布于整个胞浆中。严重者融合成一个大泡，将细胞核挤向一边，形态与脂肪细胞类似。（与水变性不同细胞核被挤到了一边，脂肪经过有机溶剂的脱水把肝细胞内的脂肪溶解掉了呈空泡状）与部位有关系：肝淤血时，小叶中央区缺血较重，因此脂肪变性首先在中央区发生。磷中毒时，肝脂肪变性首先发生在小叶周边部，然后，累及整个肝小叶。2）心肌脂肪变性发生脂肪变性时，心肌细胞内脂滴含量显著增多。局灶性：左心室乳头肌和心内膜下心肌。心肌内血管分布不均匀，心肌缺氧轻重不一，重呈黄色条纹，轻者呈暗红色，两者相间排列，状似虎皮，故称为“虎斑心”。弥漫性：两侧心室心肌弥漫淡黄色，多见于严重的缺氧和中毒。光镜下脂肪变性的心肌细胞浆中出现细小、串珠样脂肪空泡，排列于纵行的肌原纤维间。心肌脂肪浸润：心外膜下过多的脂肪向心肌深入严重可以引起猝死。指的是心肌间质出现的脂肪组织。病变右心室较重常累计右心房，左心病变轻，肉眼心外膜有过多，切面有黄色条纹从心外膜伸入心肌，镜下：心肌纤维之间可见到大量的脂肪细胞。多见于肥胖者。严重时造成心肌萎缩，心肌收缩力下降。造成猝死。3）肾脂肪变性：严重贫血、中毒或缺氧时，或肾小球毛细血管基底膜受损或者通透性升高，血浆中大量的脂蛋白落入到肾小管中被肾小管上皮细胞吸收。肾小管特别是近曲小管的上皮细胞可吸收漏出的脂蛋白而导致脂肪变性。脂滴起初多见于基底部。肉眼观：肾稍肿大，切面上可见皮质增厚，略呈浅黄色。临床意义：可复性损害,但严重持久的脂变,细胞发生坏死溶解（四）粘液样变（一般了解）1）定义：间质内有粘多糖（透明质酸等）和蛋白质的积聚。镜下，间质疏松、在淡兰色粘液样基质的背景中，散在生芒状纤维细胞。好发疾病：间叶性肿瘤、急性风湿病、动脉粥样硬化的血管壁、甲状腺功能低下（皮肤粘液性水肿）机制：间质中有粘多糖和蛋白质的聚集。（五）病理性钙化正常机体只有骨和牙有固态钙盐大量沉积，如在骨与牙之外的其它部位有固态的钙盐沉积沉积的钙盐主要是磷酸钙，其次为碳酸钙钙化处为白色坚硬物，因机体对钙盐难以吸收而长期存在，可刺激周围纤维组织增生将其包裹，X线检查显示不透光的高密度阴影少量钙化仅能在显微镜下发现HE钙盐为蓝色颗粒状分为两类：1）.营养不良性钙化：局部组织的变性坏死和异物的存在钙盐沉积。常见部位；结核钙化灶，AS斑块异物沉积，坏死组织等患者血钙不升高，无钙磷代谢障碍，可能与局部碱性磷酸酶（来自坏死灶及其周围组织）升高有关，此酶水解坏死组织所释放的有机磷酸酯使局部磷酸升高，再与血清中钙离子结合成磷酸钙沉淀。坏死组织钙化常是病灶愈合的表现，但血管壁钙化会使管壁丧失弹性容易破裂出血2）转移性钙化：全身性的由于全身性钙、磷代谢失调，血钙和（或）血磷升高，因而细小的钙盐颗粒沉积在正常组织内所致。如甲状旁腺功能亢进、骨肿瘤造成骨质严重破坏时，大量钙盐进入血液，血钙升高，在肾小管上皮细胞、胃粘膜、肺泡间隔等处形成转移性钙化灶当接受超剂量维生素D而引起肠管对钙、磷吸收明显增加时，也可发生钙化。由于沉积的钙盐细小，故对器官的功能无明显影响二、坏死（主要是细胞核的改变）活体组织内细胞因严重损伤结构破坏、代谢停止、功能丧失而发生的不可逆性变化称为细胞死亡。坏死是不可逆过程。活体坏死周围会有炎症反应，机体死后常形成自溶，没有炎症反应。任何致病因素(损伤)只要达到一定强度或持续相当时间,能使组织细胞代谢完全停止者,都能引起坏死

1.坏死（necrosis）可为渐进性也可为直接坏死

2.凋亡（apoptosis）1．坏死的形态改变

坏死的病变在光镜下通常要在细胞死亡若干小时后，当自溶性改变相当明显时，才能辨认出来。

（1）细胞核的改变细胞核的改变是细胞坏死的主要形态学标志，表现为：①核浓缩（pyknosis）,即由于核脱水使染色质浓缩，染色变深，核体积缩小；②核碎裂（karyorrhexis）,核染色质崩解为小碎片，核膜破裂，染色质碎片分散在胞浆内；③核溶解（karyolysis）,在脱氧核糖核酸酶的作用下，染色质的DNA分解，细胞核失去对碱性染料的亲和力，因而染色变淡，甚至只能见到核的轮廓。最后，核的轮廓也完全消失。三种改变任何一种出现都标志这细胞坏死。（2）细胞浆的改变嗜酸性染色增强。细胞膜断裂有时实质细胞坏死后，胞浆水分逐渐丧失，核浓缩而后消失，胞体固缩，胞浆强嗜酸性，形成嗜酸性小体，称为嗜酸性坏死。实质细胞坏死后，整个细胞可迅速溶解、吸收而消失，为溶解坏死。

（3）间质的改变在各种溶解酶的作用下，间质的基质崩解，胶原纤维肿胀、崩解、断裂或液化。坏死的细胞和崩解的间质融合成一片模糊的颗粒状、无结构的红染物质。

临床上把确实失去生活能力的组织称为失活组织。一般失活组织外观无光泽，比较混浊（无光泽）；失去正常组织的弹性（无弹性）；因无正常的血液供给而温度较低，摸不到血管搏动，在清创术中切除失活组织时，没有新鲜血自血管流出（无血供）；失活组织失去正常感觉（皮肤痛、触痛）及运动功能（肠管蠕动）等（无感觉及运动功能）。2、坏死的类型：1.凝固性坏死（干酪样坏死和坏疽）2.液化性坏死3.纤维蛋白样坏死（1).凝固性坏死某些情况下的细胞和组织坏死，由于坏死后蛋白质变性凝固过程占优势，溶酶体酶的水解作用相对较弱，因此坏死组织是凝固状态，色灰白或淡黄、质实而干燥坏死组织因为失水变干、蛋白质凝固，而变为灰白色或黄白色比较干燥结实的凝固体，故称为凝固性坏死凝固性坏死常见于心、肾、脾等器官的缺血性坏死—梗死。坏死灶与健康组织分界明显。往往有一充血带或者出血带，灰白色或淡黄色，干燥，坚实光镜下可见组织结构的轮廓。如肾的贫血性梗死早期，肾小球及肾小管的细胞已呈坏死改变，但肾小球、肾小管及血管等轮廓仍可辨认。1）干酪样坏死（caseousnecrosis）是凝固性坏死的特殊类型。主要见于由结核杆菌引起的坏死，是凝固性坏死的一种特殊类型。干酪样坏死组织分解比较彻底，因而光镜下不见组织轮廓只见一些红染的无结构颗粒物质。由于组织分解较彻底，加上含有较多的脂质（主要来自结核杆菌及中性粒细胞），因而坏死组织略带黄色，质软，状似干酪，故称干酪样坏死。2）坏疽组织坏死后因继发腐败菌的感染和其他因素的影响而呈现黑色、暗绿色等特殊形态改变，称为坏疽（gangrene）。常见腐败菌感染：梭形杆菌、产气夹膜杆菌、奋森氏螺旋体等。大块组织坏死＋腐败菌感染臭:坏死组织被腐败菌分解产生吲、哚、胺等。黑:腐败菌分解坏死组织产生硫化氢,与血红蛋白分解产生的铁相结合,形成黑色的硫化铁,使坏死组织变成黑色常见部位：四肢末端、肠、肺等坏疽分为以下三种类型：干性坏疽（drygangrene）大多见于四肢末端，例如动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎和冻伤等疾患时。此时动脉受阻而静脉回流通畅，故坏死组织的水分少，再加上体表水分易于蒸发，致使病变部位干固皱缩，呈黑褐色，与周围健康组织之间有明显的分界线。由于坏死组织比较干燥，因此腐败菌感染一般较轻。Ａ：坏疽区呈黑色、干燥、坚实Ｂ：细菌感染轻，无臭味或很轻Ｃ：病变进展慢，有明显的炎症分界线Ｄ：机体中毒症状轻湿性坏疽（wetgangrene）湿性坏疽多发生于与外界相通的内脏（肠、子宫、肺等），也可见于四肢（伴有淤血水肿时）。此时由于坏死组织含水分较多，故腐败菌感染严重，局部明显肿胀，呈暗绿色或污黑色。腐败菌分解蛋白质，产生吲哚、粪臭素等，造成恶臭。由于病变发展较快，炎症比较弥漫，故坏死组织与健康组织间无明显分界线。同时组织坏死腐败所产生的毒性产物及细菌毒素被吸收后，可引起全身中毒症状，甚至可发生中毒性休克而死亡。常见的湿性坏疽有坏疽性阑尾炎、肠坏疽、肺坏疽及产后坏疽性子宫内膜炎等。Ａ：由于湿、水分多肿胀、变软Ｂ：坏疽的肢体或脏器往往呈黑色或黑绿色,有恶臭,感染重Ｃ：因湿润适合腐败菌生长、繁殖,病变进展快,界线不清Ｄ：中毒症状重

气性坏疽（gasgangrene）为湿性坏疽的一种特殊类型，主要见于战伤时严重的深达肌肉的开放性创伤,合并厌氧菌感染细菌分解坏死组织时产生大量气体，使坏死组织内含大量气泡，按之有“捻发”音。气性坏疽病变发展迅速，中毒症状明显，后果严重，需紧急处理。A:厌氧菌分解坏死组织时,产生大量气体,使坏死组织呈蜂窝状,捻发感B:污秽暗棕色,略带灰色,有恶臭,感染重C:发展迅速，界线不清D:中毒症状重,治疗不及时常危及生命（2）液化性坏死有些组织坏死后被酶分解成液体状态，并可形成坏死囊腔称为液化性坏死（liquefactivenecrosis）。液化性坏死主要发生在含蛋白少脂质多（如脑）或产生蛋白酶多（如胰腺）的组织。发生在脑组织的液化性坏死又称为脑软化。脑梗死是液化性坏死。乙型脑炎也可以见到，各论中。脓肿-化脓性炎症渗出的中性粒细胞能产生大量蛋白水解酶，将坏死组织溶解而发生液化性坏死。脂肪坏死（fatnecrosis）也属于液化性坏死，分为酶解性和外伤性两种。前者常见于急性胰腺炎时。胰酶激活引起自身消化或腹腔脂肪的消化，脂肪酸与组织中的钙结合钙皂，表现为不透明的灰白斑块。外伤性脂肪坏死则大多见于乳房，此时受损伤的脂肪细胞破裂，脂滴外逸，并常在乳房内形成肿块，光镜下可见其中含有大量吞噬脂滴的巨噬细胞（泡沫细胞）和多核异物巨细胞。（3)纤维素样坏死纤维素样坏死（fibrinoidnecrosis）是发生在间质、胶原纤维和小血管壁的一种坏死。光镜下，病变部位的组织结构消失，变为境界不甚清晰的颗粒状、小条或小块状无结构物质，呈强嗜酸性，似纤维蛋白，有时纤维蛋白染色呈阳性，故称此为纤维蛋白样坏死。多为结缔组织病（胶原病）如风湿病、类风湿病、红斑狼疮、结节性多动脉炎、恶性高血压病、快速进行性肾小球肾炎等的重要病变。3．坏死的结局（1）溶解吸收较小的坏死灶可由来自坏死组织本身和中性粒细胞释放的蛋白水解酶将坏死物质进一步分解液化，然后由淋巴管或血管吸收，不能吸收的碎片则由巨噬细胞加以吞噬消化，留下的组织缺损，则由细胞再生或肉芽组织予以修复。

（2）分离排出较大坏死灶不易完全吸收，其周围发生炎症反应，白细胞释放蛋白水解酶，加速坏死边缘坏死组织的溶解吸收，使坏死灶与健康组织分离。坏死灶如位于皮肤或粘膜，脱落后形成缺损。局限在表皮和粘膜层的浅表缺损，称为糜烂（erosion）；深达皮下和粘膜下的缺损称为溃疡（ulcer）。肾、肺等内脏器官坏死组织液化后可经相应管道（输尿管、气管）排出，留下空腔，成为空洞（cavity）。（3）机化坏死组织如不能完全溶解吸收或分离排出，则由周围组织的新生毛细血管和纤维母细胞等组成肉芽组织长入并逐渐将其取代，最后变成瘢痕组织。这种由新生肉芽组织取代坏死组织或其他异常物质（如血栓等）的过程称为机化（organization）。

（4）包绕、钙化坏死组织范围较大，或坏死组织难以溶解吸收，或不能完全机化，则由周围新生结缔组织加以包围，称为包裹(encapsulation)。坏死组织可继发营养不良性钙化，大量钙盐沉积在坏死组织中，如干酪样坏死的钙化。(二)凋亡

凋亡（apoptosis）一般是指机体细胞在发育过程中或在某些因素作用下，通过细胞内基因及其产物的调控而发生的一种程序性细胞死亡(programmedcelldeath)。一般表现为单个细胞的死亡，且不伴有炎症反应。凋亡细胞的病理形态表现为单个细胞坏死，似树叶枯萎、凋谢过程，故又称凋落。细胞凋亡初期核内染色质在皱缩的核膜下凝集，细胞核收缩，同时细胞质收缩，逐渐与周围细胞分离，但细胞器仍能较好保存，此即凋亡小体第三章损伤的修复当组织细胞出现损伤后造成的缺损，以实质细胞再生和（或）纤维结缔组织增生的方式加以修补恢复的过程，称为修复（repair）。

如果损伤的实质细胞有再生能力和适宜条件，则通过邻近存留的同种实质细胞再生进行修补恢复，因为此种修复可完全恢复原有细胞、组织的结构和功能，故称此为再生性修复或完全性修复；在病理状态下，如果实质细胞不能再生或仅有部分能再生，组织缺损则全部或部分由新生的富于小血管的纤维结缔组织（肉芽组织）来修补充填缺损，并形成瘢痕，因为它只能恢复组织的完整性，不能完全恢复原有的结构和功能，故称此为瘢痕性修复或不完全性修复。第一节细胞核组织的再生一、细胞的再生能力（一）生理性再生

在生理情况下，有些细胞和组织不断老化、凋亡，由新生的同种细胞和组织不断补充，始终保持着原有的结构和功能，维持组织、器官的完整和稳定，称生理性再生。如表皮的复层扁平细胞不断地角化脱落，通过基底细胞不断增生、分化，予以补充；月经期子宫内膜脱落后，又有新生的内膜再生；消化道粘膜上皮细胞每1～2天再生更新一次等。

（二）病理性再生

在病理状态下，细胞和组织坏死或缺损后，如果损伤程度较轻，损伤的细胞又有较强的再生能力，则可由损伤周围的同种细胞增生、分化，完全恢复原有的结构与功能，称为病理性再生。如表皮的Ⅱ度烫伤常出现水泡，基底细胞以上各层细胞坏死，此时基底细胞增生、分化，完全恢复表皮的原有结构与功能。在病理情况下，不能进行再生修复的组织，可经肉芽组织、瘢痕进行修复。

按再生能力的强弱，可将人体细胞分为三类：不稳定性细胞（labilecells）是指一大类再生能力很强的细胞。在生理情况下，这类细胞就像新陈代谢一样周期性更换。病理性损伤时，常常表现为再生性修复。属于此类细胞的有表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜被覆细胞等。

稳定性细胞（stablecell）这类细胞有较强的潜在再生能力。在生理情况下是处在细胞周期的静止期（G0），不增殖。但是当受到损伤或刺激时，即进人合成前期（G1），开始分裂增生，参与再生修复。

属于此类细胞的有各种腺体及腺样器官的实质细胞，如消化道、泌尿道和生殖道等粘膜腺体，肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺实质细胞及肾小管上皮细胞等。

永久性细胞（permanentcells）是指不具有再生能力的细胞，此类细胞出生后即脱离细胞周期，永久停止有丝分裂。属于此类的有神经细胞（包括中枢的神经元和外周的节细胞），另外心肌细胞和骨骼肌细胞再生能力也极弱，没有再生修复的实际意义，一旦损伤破坏则永久性缺失，代之以瘢痕性修复。二、各种组织的再生过程1、被覆上皮组织的再生：复层扁平上皮受损后，其边缘上皮组织的基底层细胞受刺激而迅速分裂、增生，先形成单层上皮，向缺损处移动延伸2、腺上皮的再生：腺体的上皮细胞破坏后，由残留的上皮细胞分裂、补充。如果腺体的基底膜或支架完整性没有破坏，再生出来的腺体结构和功能保持原样。如果损伤重、支架已破坏，可部分再生，修复后的腺体不能保持原样；如果腺体完全破坏，再生就难以实现3、血管的再生：毛细血管再生由内皮细胞分裂、增生，先以出芽的方式形成实心的细胞条索，在血流的冲击下出现管腔,形成毛细血管，并进一步互相吻合呈网状4、纤维组织的再生：未分化的间叶细胞转化为纤维母细胞产生胶原蛋白再转化为纤维细胞5、神经纤维的再生；6、肌组织的再生：第二节纤维性修复概念:由于组织细胞损伤过重或有感染等，不能用完全再生方式加以修复，而已增生的纤维母细胞和毛细血管组成的肉芽组织，进而变成纤维组织进行修复的过程为。纤维性修复的病理学基础是肉芽组织。（一）肉芽组织1定义：由新生的成纤维细胞和毛细血管构成的幼稚的结缔组织，常伴有炎细胞的浸润（重点）2肉芽组织的成分及形态特点肉眼：表面呈颗粒状，鲜红色柔软湿润触之易出血似嫩肉。有时急诊时可以见到受损组织有大量的脓液和坏死组织必须清创伤口，消炎有利于肉芽组织的长入。镜下观察基本结构为：①大量新生的毛细血管，平行排列，均与表面相垂直，并在近表面处互相吻合形成弓状突起，肉眼呈鲜红色细颗粒状。②新增生的纤维母细胞散在分布于毛细血管网络之间，很少有胶原纤维形成。③多少不等的炎性细胞浸润于肉芽组织之中。肉芽组织内常含一定量的水肿液，但不含神经纤维，故无疼痛。3肉芽组织的作用重要

肉芽组织在组织损伤修复过程中有以下重要作用：①抗感染保护创面；②填补创口及其它组织缺损；③机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。

机化（organization）是指由新生的肉芽组织吸收并取代各种失活组织或其它异物的过程。最后肉芽组织成熟，转变为纤维瘢痕组织。包裹（encapsulation）是一种不完全的机化。即在失活组织或异物不能完全被机化时，在其周围增生的肉芽组织成熟为纤维结缔组织形成包膜，将其与正常组织隔离开。如何识别不良的肉芽组织健康肉芽非健康肉芽鲜红色，触之易出血粉白色，触之不易出血细颗粒状，质地实粗颗粒，松软、水肿，表面无分泌物或少有可突出创面，有分泌物创面触之有痛感触之痛感常不明显4肉芽组织的结局

肉芽组织在组织损伤后2～3天内即可开始出现，填补创口或机化异物。随着时间的推移，肉芽组织按其生长的先后顺序，逐渐成熟。其主要形态标志为：水分逐渐吸收；炎性细胞减少并逐渐消失；毛细血管闭塞、数目减少。最终肉芽组织成熟为纤维结缔组织并转变为瘢痕组织。（二）瘢痕组织成纤维细胞合成胶原蛋白，胶原蛋白融合形成胶原纤维，成纤维细胞逐渐转变为纤维细胞同时大量毛细血管闭合、退还、消失，从此，肉芽组织转变为主要由胶原纤维组成的、结构致密的瘢痕组织瘢痕：呈灰白色，半透明质韧无弹性，有利一面：填补缺损保持器官完整，不利影响美观局部活动受限第三节创伤愈合一、概念:因外力作用引起组织缺损或断裂,通过细胞再生进行修复的过程（一）皮肤的创伤愈合过程1、早期：坏死出血炎症反应局部红肿，血液渗出凝血，结痂，2、伤口收缩：使创面缩小是由肌纤维母细胞收缩引起的3、肉芽组织生成瘢痕形成4、表皮及其他组织再生（二）创伤愈合的类型

一期愈合二期愈合损伤情况损伤小，创缘整齐，对合紧密组织损伤大，创面大，边缘不齐，不能对合或缝合感染情况无感染有感染愈合过程少量肉芽组织表皮再生覆盖愈合期短(5-7天)瘢痕组织少(线性)肉芽组织填补伤口填砰后,表皮覆盖愈合时间长(7天--)大疤(影响功能)一期愈合

一期愈合（primaryhealing）见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口，例如手术切口。这种伤口中只有少量血凝块，炎症反应轻微，表皮再生在1～2天内便可完成。肉芽组织在第2天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满，5～6天胶原纤维形成（此时可以拆线），约2～3周完全愈合，留下一条线状瘢痕。一期愈合的时间短，形成瘢痕少，抗拉力强度大。

二期愈合

二期愈合（secondaryhealing）见于组织缺损较大、创缘不整、哆开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口，往往需要清创后才能愈合。二期愈合与一期愈合不同之处有：①由于坏死组织多或感染，局部组织继续发生变性、坏死，炎症反应明显。只有等到感染被控制，坏死组织被清除以后，再生才能开始。②伤口大，伤口收缩明显，伤口内肉芽组织形成量多。③愈合的时间较长，形成的瘢痕较大，抗拉力强度较弱。二、骨折愈合骨折作为一种创伤，其基本