循环系统的放射诊断学

循环系统的放射诊断学一、检查方法：㈠、普通检查：是最基本和应首先采用的方法，包括透视和常规心脏摄片。检查应尽量在立位下进行。⒈透视：⒉摄片：摄片时靶片距要求为2M。常规投照体位为后前位、右前斜位、左前斜位、侧位。㈡造影检查：可分为常规检查和选择性造影。前者如右心造影、左心造影、主动脉造影，后者如冠状动脉造影。心血管造影是将对比剂剂快速注入心腔和大血管内，以显示心脏和大血管内腔的形态及血液动力学的改变的方法。目前多采用DSA技术。㈢数字减影心血管造影：㈣CT检查：电子束CT和多层螺旋CT可适用于心脏大血管的检查。㈤MRI检查：因其具有流空效应及MRI检查的无创伤性和多方位成像能力，使其非常适合心脏大血管的检查。二、心脏大血管的正常X表现㈠心脏大血管的正常投影：⒈后前位：心脏、大血管有左右两个边缘。

心右缘分为两段，上段为升主动脉与上腔静脉的总合影；下段为右心房的右缘。

心左缘分为三段，均呈弧形，上段为主动脉球；中段为肺动脉主干，偶尔可为左肺动脉构成，又称为肺动脉段；下段由左心室构成。⒉右前斜位：

心前缘：自上而下由主动脉弓、升主动脉、肺动脉、右心室漏斗部、右室前壁和左心室下端构成。心前缘与胸壁之间有一三角形透明区，称为心前间隙或胸骨后区。

心后缘：上段为左心房，下段为右心房。心后缘与脊柱之间较透明，称为心后间隙或心后区。⒊左前斜位：

心前缘：上段为右心房，下段为右心室。心后缘：上段为左心房，下段为左心室。⒋左侧位：

心前缘：下段为右心室前壁，上段由右心室漏斗部与肺动脉主干构成。。心后缘：上中段由左心房构成，下段由左心室构成。心后下缘、食管与膈之间的三角形间隙，为心后食管前间隙。㈡心脏大血管的搏动：心左缘的搏动主要代表左心室的搏动。心右缘的搏动代表右心房的搏动。㈢影响心脏大血管形态的生理因素⒈体型：后前位片上，按心纵轴与水平面夹角的大小分为横位心、斜位心、和垂位心。⒉年龄：婴幼儿心脏接近球形，随着年龄增长，心脏渐呈斜形，老年人胸廓多较宽阔，膈位置高，心趋向横位心。⒊呼吸：⒋体位：㈣心脏大血管与食管的关系：主动脉弓压迹、左心房压迹。㈡CT表现：采用CT增强可显示心脏大血管结构及心腔的大小。可从四个层面描述，主动脉弓层面、气管分叉层面、主动脉根部层面、心室层面。㈢MRI表现：自旋回波脉冲序列T1WI横断面像所见与CT类似。心肌为中等信号；心内膜呈线状较高信号；房室瓣和半月瓣呈中等信号；但心室壁呈均匀的中等信号；心外膜脂肪层呈线状高信号；心腔内血流为低或无信号；心包腔呈曲线状低信号。

三、循环系统病变的基本X线表现㈠心脏增大：心脏增大是心脏病的重要征象，X线检查很难将心壁的肥厚和心腔的扩大区分开，因此统称增大。确定心脏增大最简单的方法为心胸比率法。即心影最大横径与胸廓最大横径之比。正常心胸比值等于或小于0.5，0.51～0.55为轻度增大，0.56～0.60为中度增大，0.6以上为重度增大。⒈左心室增大：①心尖向下向左延伸；②相反搏动点上移；③左心室段延长、圆隆并向左扩展；④左前斜位60°时，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位；⑤左侧位，心后食管前间隙消失，心后间隙变窄甚至消失。⒉右心室增大①右心缘下段向右膨突，最凸点偏下，心尖圆隆上翘；②肺动脉段膨凸，相反搏动点下移；③右前斜位心前缘下段膨隆，心前间隙变窄；④左前斜位心室膈段增大，室间沟向后上移位。⒊左心房增大①食管中段受压向后移位；②心右缘双弧影，心底部双房影；③心左缘四弓；④左主支气管受压抬高。⒋右心房增大①左前斜位右心房段延长超过心前缘长度的一半以上，膨隆并与心室段成角；②后前位心右缘下段向右扩展、膨隆，最突点位置偏高。⒌全心增大后前位心影向两侧增大，心横径显著增加。右前斜位和侧位，心前间隙和心后间隙均变小，食管普遍受压后移。左前斜位，支气管分叉角度增大，气管后移。㈡心脏形状的改变⒈二尖瓣型后前位，呈梨形，右或﹙和﹚左心缘不同程度地向外膨突，心尖上翘，肺动脉段突出，主动脉球较小。⒉主动脉型后前位，呈靴形，左心室段延长，心尖下移，肺动脉段内凹，升主动脉右突，主动脉球增大。⒊普大型心影向两侧较对称地增大，肺动脉段平直，主动脉球大致正常。㈢心脏大血管搏动异常心脏搏动增强，幅度增大，频率不变；心脏搏动减弱，幅度减小，频率加快；心脏搏动完全消失；心脏和主动脉搏动增强；肺动脉搏动增强；㈣肺循环障碍引起的肺血管改变⒈肺充血是指肺动脉内血流量增多。X线表现为⑴肺动脉段膨隆，两侧肺门影增大，边缘清楚；⑵透视下见上述血管搏动增强，即所谓“肺门舞蹈”;⑶肺野内的肺动脉分支成比例增粗，边缘清楚、锐利;⑷长期肺充血，最后可引起肺动脉高压。⒉肺血减少是指肺动脉内血流量减少。X线表现为⑴肺门血管变细，肺门影缩小。⑵肺纹理普遍细小、稀疏;⑶肺野透明度增加。⒉肺静脉高压肺淤血：是指肺静脉回流受阻，血液淤滞于肺内。X线表现为⑴肺野透明度降低；⑵肺门阴影增大、模糊；⑶肺纹理普遍增多，边缘模糊，以中下肺野显著;⑷在出现反射性血管痉挛时，上肺静脉扩张增粗，下肺静脉收缩变细。间质性肺水肿：X线表现⑴肺野透明度降低，肺门影增大、模糊，肺纹理模糊，中下肺野有网状影。⑵出现小叶间隔线,克氏A、B、C线，克氏B线多见，为肋膈角区与外侧胸壁垂直长约2～3cm，宽约1~3mm的水平线。⑶多伴胸膜肥厚和少量胸腔积液。肺泡性肺水肿：X线表现肺内边缘模糊的斑片状影，严重者两肺大片影聚集于肺门区周围，形成“蝶翼状”阴影。4、肺动脉高压X线表现①肺动脉段突出②肺门肺动脉及其大分支扩张，而肺野中外带分支收缩变细，与肺动脉大分支之间有一突然分界，称为肺门截断现象。见于阻塞性肺动脉高压。而高流量性肺动脉高压，从肺门至肺野外带，肺动脉各级分支均有增粗，但保持大小比例。③肺门肺动脉搏动增强或正常④右心室增大。四、循环系统常见疾病的X线诊断㈠风湿性心脏病二尖瓣狭窄病因病理风湿性心内膜炎时，瓣膜出现充血、肿胀及增厚，表面有小赘生物及纤维蛋白沉积，使瓣膜交界粘连、融合而产生狭窄。二尖瓣狭窄最常见，占风湿性心脏瓣膜病的40%。

二尖瓣狭窄时，左心房排血受阻，压力升高，心脏扩大。压力升高逆传至肺静脉引起肺静脉高压。继而肺动脉压力也随之升高，形成肺循环高压。右心室因排血负荷加重而增大。左心室及主动脉因血流量减少可萎缩。X线表现.左房、右室增大并有不同程度的肺循环高压是二尖瓣狭窄的基本X线征象。

①心影呈二尖瓣型（似梨形）；

②左房增大是二尖瓣狭窄“定性”诊断的依据，

右室增大，多为轻度或中度增大；

③主动脉结及左心室变小；④二尖瓣瓣膜偶见钙化；⑤肺静脉高压或伴有肺动脉高压表现；⑥含铁血黄素沉着（肺野内直径1～2mm大小的颗粒状密度增高影）。二尖瓣关闭不全病因病理二尖瓣关闭不全占风湿性心脏瓣膜病的6%，原因有：①瓣叶肥厚及纤维化或钙化以致闭合时有间隙；②乳头肌腱索粘连、增厚及缩短，使瓣叶不能闭合；③乳头肌腱索断裂，使瓣叶游离；④心肌病变后心脏扩大，房室环相应增大，致使二尖瓣叶不能完全合拢。

二尖瓣关闭不全时，在心室收缩期，左心室血液返流入左心房；左心室舒张期，左心房内相应过量的血液又流入左心室，致使左心房、左心室皆因血流量负荷加重而增大。X线表现：1、回流较轻，心影位置、形态、大小可无明显改变，或仅见左心房和左心室轻度增大。2、回流在中度以上，左房和左室增大，透视下左室收缩时左房出现明显扩张性搏动。3、晚期可出现明显肺循环高压，右室也可增大。

（三）慢性肺源性心脏病

病因病理：慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺部疾病或肺血管病变、严重的胸廓畸形引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭。X线表现1.在慢性肺部疾患或肺血管病变的基础上，有肺动脉高压、右心室增大或（和）右心衰竭的X线征象。

⑴慢性肺胸部病变、肺气肿表现

⑵肺动脉高压的X线征象a.肺动脉段突出。

b.中心肺动脉扩张，外围分支细少。

c.右下肺动脉扩张，横径＞15mm。（3）右心室增大，心影呈“二尖瓣”型。心胸比率大于正常者少见。右房增大。左房不增大。四、心包炎病因病理可分为干性和渗出性两种。前者是心包脏、壁层间出现以纤维蛋白为主的渗出物，表面粗糙呈绒毛状。后者心包腔内有渗液，称心包积液。其致病因素很多，以结核性、化脓性、病毒性和非特异性最为常见。⒈心包积液X线表现⑴300ml以下的少量心包积液，X线可无异常发现。

⑵.中等量以上心包积液，心影向两侧增大，呈烧瓶状或球形，两侧心缘弧弓分界不清。

⑶上腔静脉增宽。⑷，心影的增大可向上越过心与大血管交界水平。⑸心缘搏动减弱或消失，主动脉搏动多为正常。

⑹肺部改变不明显，巨大心影与清晰的肺血管纹理不对称。

⒉缩窄性心包炎：X线表现：⑴心影大小正常或轻、中度增大。⑵心缘不规则、僵硬，各弧弓分界不清，心底增宽，心外形常呈三角形。⑶心搏动一般明显减弱或消失。⑷心包钙化是缩窄性心包炎的特征性表现，可呈蛋壳状、带状、斑片状或结节状。⑸上腔静脉扩张⑹左心房压力增高时，出现肺淤血现象。⑺胸膜增厚粘连。五、心肌病指主要侵犯心肌的病变（五）心肌病：所有侵犯心肌的病变统称为心肌病。⒈扩张型心肌病：主要侵犯左心室,以心腔扩张为主,室壁变薄较显著。X线表现⑴心脏多呈中度至高度增大。⑵心脏搏动普遍减弱。⑶有肺淤血及间质性肺水肿等左心功能不全的X线征象。⒉肥厚型心肌病：多见于青少年，心肌肥厚，心腔不扩张且多缩小变形。病变常累及肌部室间隔，引起非对称性间隔肥厚。也可主要侵犯心尖部。X线表现：诊断限度大。心脏不大或仅有左室肥厚为主的轻度增大。心脏明显增大者有肺淤血和间质性肺水肿