前弹性层下角膜磨饰术治疗近视散光患者的随机对照研究

前弹性层下角膜磨饰术治疗近视散光患者的随机对照研究

近年来，随着准分子激光技术的发展和设备的不断变化，人们不仅需要良好的视野，还需要最佳的视觉质量和最小的并发症。随着飞秒激光和新型角膜板层刀的问世,前弹力层下角膜磨镶术(sub-bowman’skeratomileusis,SBK)日渐在眼科临床得到推广和应用。SBK综合了准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractivekeratectomy,PRK)和准分子激光原位角膜磨镶术(laser-assistedinsitukeratomileusis,LASIK)的优点。与常规LASIK相比,SBK患者术后可获得良好的安全性、有效性和可预测性,同时发生干眼症和角膜膨隆的风险性大幅度下降。同PRK相比,SBK患者术后早期视力恢复迅速,无不适及疼痛症状,无角膜上皮下混浊,但术后高阶像差、对比敏感度等视觉功能的情况如何,报道尚少。本研究通过观察SBK术后高阶像差、对比敏感度等指标,探讨患者术后的视觉质量,进一步评价SBK的可行性。1数据和方法1.1组患者等效球镜及视网膜特征收集2008年1月至12月在我院就诊拟行激光治疗的近视散光患者138例(138眼)。所有患者分为SBK组和LASIK组。SBK组:SBK患者71例(71眼),其中男30例,女31例;年龄19～41岁,平均(26±5)岁。术前等效球镜度数为-1.75～-7.25D,平均(-4.81±1.25)D,散光度数为0～-2.00D,平均(-0.55±0.41)D。LASIK组:常规LASIK患者67例(67眼),其中男32例,女35例;年龄18～39岁,平均(25±5)岁。术前等效球镜度数为-2.00～-7.00D,平均(-4.62±1.27)D;散光度数为0～-2.50D,平均(-0.63±0.51)D。术前2组在等效球镜、散光、年龄等各项指标差异均无统计学意义(t=-0.957、0.625、1.029,P=0.150、0.174、0.779)。SBK组的角膜瓣厚度设定为110μm,常规LASIK组的角膜瓣厚度设定为150μm。所有患者术前均签署知情同意书。术前最佳矫正视力低于1.0者,中度泪膜不稳定的干眼患者均不在本研究之列,所有患者排除手术禁忌症。1.2像差仪测定和对比敏感度检查术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月检测裸眼远视力和近视力、最佳矫正远视力和近视力;行裂隙灯显微镜和三面镜眼底常规检查、非接触式眼压计、超声角膜测厚、睫状肌麻痹下的主、客观验光、OrbscanⅡz角膜地形图检查、对比敏感度及Zywave波阵面像差(美国Baush&Lomb公司)检查等。暗光下瞳孔直径由OrbscanⅡz角膜地形图获得,高阶像差检查采用Zywave波阵面像差仪,应用HartmannShack原理设计。暗室中待瞳孔放大至6mm时进行检查,每只眼由同一操作熟练的医师检查至少3次,每次可获得连续5幅像差图,取图质佳、泪膜质量好、与角膜地形图重复性好者进行分析;所测球镜度数与显然验光结果相差不超过0.75D,柱镜度数不超过0.5D,散光轴径不超过15°。对比敏感度检查采用美国StereoOptical公司的Optec6500视功能检查仪,应用正弦波条栅测试形式,4个测试状态为明亮有或无眩光对比敏感度、昏暗有或无眩光对比敏感度。在模拟检查距离6m时明亮模拟状态(85cd·m-2)、昏暗模拟状态(3cd·m-2)条件下进行对比敏感度检查。内置眩光亮度分别为明亮(135lux)、昏暗(28lux),通过5个幻灯片分别检查不同空间频率的对比敏感度,包括:低频(1.5c·d-1、3c·d-1)、中频(6c·d-1)和高频(12c·d-1、18c·d-1)。每个幻灯片上有相应固定空间频率的9个不同对比敏感度的光栅视标,按照对比敏感度由高到低排列,最后采用对比敏感度分析软件取对比敏感度临界值计算其对数后进行统计学分析。采用问卷回答的形式调查患者术后在日常生活、夜视情况时有无明显暗视力下降、眩光、光晕感等。1.3制作sbk视网膜瓣所有手术均由同一操作熟练的医师完成。采用Technolas217Z100准分子激光机(美国Bausch&Lomb公司)、美国博士伦ZyoptixXP、Moria0neUse-PlusSBK角膜板层刀制作SBK角膜瓣,美国博士伦Hansatome角膜板层刀制作常规LASIK角膜瓣。2组的切削光区直径设为6.0mm(除过渡区)。1.4统计分析采用SPSS11.5统计学软件对数据进行分析。计量资料经正态性检验后采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。2组患者术后12个月各空间频率对比敏感度比较术前2组患者各项主要指标比较,差异均无统计学意义(表1)。瞳孔直径为6mm时,术前2组的总高阶像差比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月,2组高阶像差均比术前增加,SBK组的高阶像差增加幅度低于LASIK组。SBK组总高阶像差为0.24～0.86μm,平均(0.416±0.067)μm;LASIK组为0.30～1.43μm,平均(0.614±0.098)μm,2组差异有统计学意义(t=-13.922,P=0.001)。术前、术后12个月2组各空间频率对比敏感度值比较见表2、表3。术后3～6个月,SBK组的对比敏感度恢复至术前水平,术后6～12个月LASIK组的对比敏感度恢复至术前水平。术后12个月,2组各空间频率对比敏感度均优于术前,以低、中频率段较为显著。在明亮、昏暗状态下,SBK组对比敏感度均优于LASIK组,其中明亮状态下低、中频率段差异均有统计学意义(均为P<0.05);昏暗状态下低、中、高频率段差异均有统计学意义(均为P<0.05)。术后随访时,对于暗视力下降、眩光、光晕感等主观视觉异常,采用问卷回答的方式进行调查。问卷中的问题是:您在自然光、昏暗和夜晚3种状态下看路灯、汽车灯时,是否有眩光、光晕、视物模糊、视力下降等症状以致影响视觉清晰度和舒适度,如程度较重则为对术后视觉质量不满意。调查结果发现:术后12个月,SBK组视觉质量的满意度为95.8%(68/71),高于LASIK组的89.6%(60/67),差异无统计学意义(χ2=1.168,P=0.280)。3lasik术后视网膜瓣狭窄、像差及并发症虽然,传统角膜屈光手术矫正屈光不正已经取得了良好的效果,但部分患者术后仍有视力模糊、眩光、暗视力差、夜间光晕等主诉。角膜准分子激光术后,高阶像差的增加和对比敏感度的降低,是术眼产生上述症状,出现视觉功能下降的主要原因。准分子激光角膜屈光手术是通过改变角膜曲率矫正屈光不正。角膜形态的变化和因角膜神经丢失引起角膜知觉减退进而造成瞬目减少和泪液分泌减少是引起干眼的主要原因。研究表明,切削基质层越深,术后的神经病变和干眼的时间越长。干眼可明显影响患者的视觉质量。近年来,SBK作为一种新的术式既减少了传统LASIK术后医源性角膜膨隆的发生又避免了表面手术后的刺激症状,还可缩短恢复时间。SBK术在角膜的浅基质层切削,与传统LASIK术相比最大限度地保留了更多的角膜神经,理论上引起的术后干眼症状更轻,视觉质量更好。传统LASIK术中,角膜瓣的厚度均在130～160μm,原因在于既往的研究认为,角膜瓣过薄可引起角膜瓣与角膜基质床准确对位困难,从而引发角膜瓣皱折。LASIK术后角膜共聚焦显微镜检查显示:角膜瓣越薄,切口两侧的反光越强,预示着更多的角膜基质细胞被激活。当角膜瓣厚度小于90μm时,角膜层间可出现轻度混浊从而影响术眼的视觉质量。近年的研究表明,应用飞秒激光或新型角膜刀完成的厚度均匀一致的薄瓣或超薄瓣LASIK不仅不会出现不规则散光、纽扣瓣、角膜瓣皱折等并发症,而且还可获得比传统LASIK术更快、更好的临床视觉效果。本研究中,SBK组未见1例角膜瓣并发症,这说明应用角膜板层刀行SBK术是安全有效的,同时与飞秒激光相比它又有价格上的明显优势。像差是评价视网膜成像质量的一项重要指标。LASIK术中制作角膜瓣可产生不可预测的高阶像差,甚至会影响个体化治疗的最终效果。本研究结果显示:术后12个月,2组总高阶像差均较术前明显增加,其中SBK组的增加幅度低于LASIK组,差别有统计学意义,说明SBK术同传统LASIK术相比能够减少手术诱导的高阶像差,改善术后视觉质量。Cheng等用MoriaM2微型角膜刀按角膜瓣厚度分为2组行薄瓣(110μm)和厚瓣(160μm)LASIK术。对比术后高阶像差发现:薄瓣组和厚瓣组的均方根值比较,不论是在瞳孔区还是在全眼差异均无统计学意义。本研究得出有差异的结果,可能与角膜刀、测量仪器及术后屈光状态个体差异有关,还需要进一步验证。众所周知,角膜激光手术可影响术眼的视觉质量。研究表明,术后术眼对比敏感度下降,需3～12个月才能恢复到术前水平。Cobo-Soriano等用MoriaLSK-1微型角膜板层刀按角膜瓣厚度分为薄瓣(﹤100μm,n=105),中等瓣(100～129μm,n=122)和厚瓣(≥130μm,n=53)3组行薄瓣、中等瓣和厚瓣LASIK术。经过对比认为:与中等瓣或厚瓣LASIK组相比,薄瓣LASIK组可获得更好的视力和低空间频率(3c·d-1)的对比敏感度。本观察结果显示:在明亮状态下,SBK组术后的低、中空间频率(1.5c·d-1、3c·d-1、6c·d-1)对比敏感度均优于LASIK组;在昏暗状态下SBK组术后的低、中、高空间频率对比敏感度均优于LASIK组。作为一种新的术式,SBK能为患者提供比传统