主动脉夹层的护理

急诊科主动脉夹层的护理学习内容

案例

疾病相关知识

急救护理2病例一〔急外〕患者丁家毅，男性，46岁，因“突发上腹疼痛〞于三月五日一时来我科：神志清楚，面色差，上腹压痛，给予心电监护，HR:100次/分；SPo2:96%;左上肢BP:140/96mmHg，右上肢BP:143/87mmHg.遵医嘱建立静脉通道，静脉滴入抗炎和解痉药既往有高血压病史辅助检查：1:19肾脏彩超提示未见明显异常；1:23心脏彩超示左室肥厚、升主动脉近端增宽1:41胸、腹部平片显示未见明显异常3:30腹部大血管B超示：Ⅲ型主动脉夹层尿常规，心电图3治疗：1.扩管降压：硝普钠25mg以2ml/h泵入2.解痉镇痛：杜冷丁50mg肌注3.请心内科会诊，告病危，建议住院治疗收入心内科继续治疗4病例二〔急外〕患者冯佑清，男性，50岁，因“胸痛，腰背部疼痛半天〞在当地医院给予抗炎、补液、对症治疗效果不佳，于3月1日4点来我科，入院时患者神志清，精神差，面色苍白，心电监护：T=36.2℃;HR=92次/分；R=19次/分；BP=90/50mmHg处理：建立静脉通路，静滴平衡液．完成相关辅助检查〔心脏彩超〕。5彩超结果：升主动脉明显增宽；心包积液入院诊断：主动脉夹层治疗：4点收入心内科给予补液止痛对症治疗。4点30行胸腹主动脉CTA检查提示：升主动脉膨大，并见局限性小破口，多考虑为升主动脉夹层，伴心包积液；双侧胸腔积液7点急诊全麻下行升主动脉置换术，术后转入心胸外科继续治疗。

6病例三〔急内〕患者，男性，53岁。否认既往疾病史。本次进食肉块时有哽噎病症，强行吞咽后出现剑突下疼痛，性质描述不清，持续不能缓解，伴恶心，无呕吐。12h后鲜血样便4次，具体量不详，遂来院。查体：T37℃，Bp220／100mmHg。神清，步入病房，查体合作，心肺无异常。腹软，剑突下压痛(+)，反跳痛(～)，肠鸣音活泼7～8次／分。双肾叩痛(一)。辅助检查：大便OB(+++)I尿B(+十+)，Pro(+)WBC22．9×109／L；ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF，V5、V6导联T波低平；7该患者拟“消化道出血，消化性溃疡〞收住消化内科，给予止血、抑酸、解痉、降压等对症治疗48h后，腹痛缓解，血压控制130～150／75～100mmHg。但患者大，小便隐血始终未消除，遂行胃镜及病理检查，示慢性浅表性胃炎，未见出血灶。上腹部CT检查欲排除腹腔肿瘤时，无意中发现腹主动脉夹层可能。故进一步行腹主动脉彩超检查示近端内径21mm，中端内径16mm，远端内径14.4mm，肾动脉分叉水平血流信号加速，呈五彩镶嵌状，PSVl4s。MRI示左肾上极水平段腹主动脉夹层动脉瘤(DebakeyⅢ)8病例四〔急内〕患者，男，61岁。2021年5月4日因“胸痛3小时入院。患者胸骨后持续性牵扯样疼痛，伴有后背痛、上腹剑突下痛及右侧腰痛。自诉有脑梗死、尿路结石及腰椎间盘突出病史，患高血压病5年，血压最高180／100mmHg，间断服用降压灵，未正规随访及监测血压。查体T36．2℃，R20次／分，P89次／分，BP190/108mmHg；9急性重病容，神清，阵阵呻吟，坐卧不安；球结膜无水肿，口唇轻度紫绀，颈静脉无充盈，肝颈征(一)；胸廓无畸形，双肺呼吸音减低，未闻及干湿哕音；心界不大，HR89次／分，律齐，A2>P2，各瓣膜区未闻及杂音，后背胸椎两侧可闻及收缩期杂音；剑下腹肌紧张，压痛(+)无反跳痛，肝脾肋下未及，移浊(一)，右肾区叩痛(+)；双下肢无水肿。10血常规：WBC9．39×10’／L，Ne90％，Hgb144g／L，PLT77×109／L；凝血功能、肝肾电解质正常；屡次复查心肌酶、肌钙蛋白正常；尿常规：J尿蛋白(+)。心电图提示窦律，左室高电压，Vl-V4点上移，V5、V6T波倒置，连续观察心电图无动态演变。腹部彩超提示胆囊壁胆固醇沉积。胸片示双肺纹理增多、模糊，右下肺见少许斑片影，左心室大，主动脉迂曲。心脏彩超提示：左房大，左室肥厚，主动脉稍宽，主动脉瓣退变伴轻一中度关闭不全。CTA提示：DebakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤，右肾见楔形低密度区，肝脏见多个小囊肿，前列腺钙化。11主动脉夹层主动脉夹层(AorticDissecctionAD)系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层发病率ＡＤ的平均年发病率为0.5～1万/10万人口,在美国每年至少发病2000例ＡＤ最常发生在50～70岁的男性,男女性别比约3∶1,40岁以下的比较罕见,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的ＡＤ患者50%发生于妊娠妇女12发病机制本病主要表现为主动脉中层的退行性变,任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层别离。主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90%主动脉中层病变：Marfan综合征、EhlersDanlos综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄壁中血肿蔓延妊娠，主动脉炎，创伤等13ThoracicaaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery14主动脉夹层典型病理改变15主动脉夹层典型病理改变16病理分型分类方法

对受累主动脉的部位及范围进行定义

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分类法根据病程分类17DeBakey分型DeBakeyⅠ型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远(25%~50%)Ⅱ型夹层仅累及升主动脉(14%)

Ⅲ型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓(60.5%)18Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不管起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型19解剖分型

解剖分类为近端夹层和远端夹层。近端夹层包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型远端夹层包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

20解剖示意图Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型A型B型21临床表现

病程急性期起病2周以内为急性期慢性期起病超过2月为慢性期亚急性期主动脉夹层2周～2月以内未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内死亡约25%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一22临床表现胸痛心血管系统表现消化系统病症泌尿系统病症神经系统病症其他罕见的临床表现23胸痛74%～90%的急性AD患者首发病症为突发性剧烈“撕裂样〞或“刀割样〞胸痛,持续不缓解，硝酸甘油无效,与急性心肌堵塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸前：升主动脉肩胛间：降主动脉24心血管系统表现血压变化高血压：80%～90%有高血压，特别是累及肾动脉时低血压：常见于近端动脉夹层心包填塞：积液可由病变主动脉周围炎性渗出反响引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎主动脉瓣关闭不全及返流急性心肌梗死肢体无脉，血压不对称休克、晕厥252627消化系统病症腹痛14%恶心，呕吐间歇呕血，便血28泌尿系统病症肾绞痛5%血尿10%肾功能衰竭：是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭29神经系统病症神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等发病机制无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。30其他罕见的临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难31临床表现

特点多样性,复杂性,易漏诊,易误诊疼痛出血及压迫病症32临床表现

体征与检查血压与脉搏心脏体征胸部体征腹部体征神经系统体征脏器供血缺乏、夹层形成的压迫病症、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。33临床表现

头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异冠脉－急性心梗肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压－吞咽困难破入心包－心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔积血、左侧多见破入食道－呕血34造成猝死的常见原因心包填塞冠状动脉压闭/撕裂导致的急性心梗夹层破裂肝肾功能衰竭肠坏死/腹膜炎35常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影(CT)磁共振(MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。影像学诊断

36突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊主动脉造影37CT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层别离的金标准CT、MRI38经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为59%～85%,特异性为77%食管超声心动图(TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性到达98%～99%,特异性达77%～97%39血管内超声是最近开展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层别离的范围。血管内超声40

几种影像检查对AD诊断作用的评估41几种影像检查对AD实用性的评估42诊断要点

①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解②疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低③短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规那么⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术43治疗

药物治疗手术血管内导管介入治疗44治疗药物治疗无并发症的远端动脉夹层孤立性主动脉弓夹层慢性稳定性动脉夹层45治疗药物治疗止痛：吗啡、派替啶降压：硝普钠；妊娠改用肼苯达嗪５mgiv受体阻滞剂：拉贝洛尔１０mgiv，每１０分钟增加２０mg至总量达３００mg；艾司洛尔３０mgiv后3mg／min滴注，必要时１mg／３～５分钟，最大剂量<10mg／次46手术手术治疗指征近端夹层别离首选手术治疗远端夹层别离伴以下情况需选手术治疗进展的重要脏器损害局部压迫病症直径大于5厘米动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成)主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉马凡综合征的夹层别离观察并无显著区别。急性期应内科治疗,期间假设出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,那么必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速开展,使局部ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者经血管腔内介入疗法治愈。47手术根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主动脉替换升主动脉替换：Wheat术弓部替换及象鼻手术：Elephanttrunk胸主动脉替换：腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：全替换主动脉替换：主动脉夹层内膜开窗术：48优点导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受防止了外科手术过程可能导致的一些并发症血管内导管介入治疗49导管介入治疗方法对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管,重建血运近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大对于有远端并发症的Ａ型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成局部50治疗预后总死亡率７０％～８０％１／４２４小时死亡１／２７天内死亡３／４一个月内死亡９０％一年内死亡51

急救护理一般护理一旦疑心为主动脉夹层，应绝对卧床休息，给予心电监护，吸氧，密切观察血压、脉搏、呼吸、心电图、神志、尿量等变化，发现异常及时汇报及时处理。给予低盐低脂清淡易消化的饮食，嘱其床上排便，勿用力，必要时给予大量苏打口服保持排便通畅，防止病情加重；给予生活护理，做好心理护理为病人提供安静、舒适、整洁的就医环境，使得患者情绪稳定，配合治疗，利于疾病的康复。52急救护理镇静止痛由于主动脉夹层血肿进一步伸延，表现为前胸、后背部剧烈疼痛，并向肩背或腹部放射，疼痛呈撕裂或切割样，一般止痛药物难以缓解，可使用杜冷丁50mg~100mg肌肉注射，或吗啡5mg~10mg静脉注射，以到达镇静的作用，使患者减轻焦虑及恐惧的心理，假设疼痛仍未缓解，表示血肿在进一步伸延。53急救护理控制血压主动脉夹层的主要病因是高血压，且主动脉夹层发生后常出现四肢血压不对称，应严密监测