脑卒中和周围神经病损社区康复适宜治疗技术

脑卒中和周围神经病损社区康复适宜治疗技术

深圳市第六人民医院康复医学科杨万章2023/9/27社区康复及适用技术2社区康复与临床康复的区别临床康复：以残损为基础，以残疾为主要工作目标。通常由机构康复进行，在控制伴发病与继发病同时，对患者肢体功能的障碍采用物理、作业、语言、矫形、及中国传统康复方法，使他们已受损的功能尽最大努力恢复，重返家庭或社会。2023/9/27社区康复及适用技术3社区康复与临床康复的区别社区康复：是临床康复的延续。即经过临床早期康复的残疾患者，功能恢复至一定程度，转介至所在社康中心或社区残疾人康复指导站，由专兼职的康复治疗技术人员继续进行维持关节活动度、日常生活能力及职业康复、教育康复等方面的训练，使之减少依赖、部分或全部就业的一种康复模式。2023/9/27社区康复及适用技术4国外康复机构的架构模式（附各国机构康复设置图）2023/9/27社区康复及适用技术52003年新加坡格局

现代与传统结合功能训练与理疗结合肢体康复与日常生活能力提高结合2023/9/27社区康复及适用技术6宽敞明亮的物理治疗室2023/9/27社区康复及适用技术7作业治疗-功能恢复，提高技能2023/9/27社区康复及适用技术8物理疗法与力量促进2023/9/27社区康复及适用技术9日常生活能力训练2023/9/27社区康复及适用技术10体现关爱的厕所文化2023/9/27社区康复及适用技术11日本康复医学的缩影笛吹中央病院2023/9/27社区康复及适用技术12日常生活中的人性化管理2023/9/27社区康复及适用技术13相对比例最大的康复训练场所2023/9/27社区康复及适用技术142023/9/27社区康复及适用技术152023/9/27社区康复及适用技术162023/9/27社区康复及适用技术172023/9/27社区康复及适用技术182023/9/27社区康复及适用技术192023/9/27社区康复及适用技术20社区康复的基本程序登记建档康复评定康复治疗康复护理2023/9/27社区康复及适用技术21康复评定——找问题以偏瘫患者为例，先要进行全面的体检。这包括内科一般情况的检查，神经系统的检查，认知、语言、关节活动度、肌力、肌张力、平衡能力，日常生活能力（ADL)等一系列的检查，对其功能障碍进行全面评价。2023/9/27社区康复及适用技术22康复治疗——对症下药治疗计划

。包括近期目标和远期目标。——组成以康复医师为组长的治疗小组(team)。有康复医师、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、语言治疗师（ST）、心理医师、护士，有时还需要针灸医师。治疗方法：根据评定结果选用适宜的技术。如肌力促进，高肌张力抑制，坐位、站位平衡，转移技术、行走；语言训练、日常生活能力训练、职业技术训练等。2023/9/27社区康复及适用技术23康复护理—

日常生活指导和预防宣教

家庭日常生活内容的训练与指导三级预防宣教（防废用、防再伤、防继发损害）2023/9/27社区康复及适用技术241.偏瘫源自于各类中风、脑损伤、脑内病变后手术伤及功能。2023/9/27社区康复及适用技术251.1体位更换和良肢位摆放

(1).体位交换二小时一次;(2).良肢位:拮抗异常姿势的体位。（注意皮肤干燥；病情重不宜频繁更换体位者可用充气垫；交换体位避免患肢受压时间过长;尽量向健侧翻身)2023/9/27社区康复及适用技术26良肢位摆放1)仰卧位时的良肢位

(1)病人睡在床中央,靠近健侧边;(2)将患侧上肢放在枕头上,从患侧肩关节开始,患上肢稍外展外旋,肘伸直,掌心向上。（3)患侧髋关节下垫一枕头,使髋关节内收内旋,膝关节稍屈曲,下垫软垫,并使双脚背屈。2023/9/27社区康复及适用技术272)患侧卧时的良肢位(1)患手伸直,掌心向上。如上肢肌张力高,掌心向上困难,手指有屈曲,可掌心向下握毛巾卷保持腕背伸,护理人员双手伸到患侧肩关节外,将肩关节拉出,防其受压。

(2)患侧下肢稍屈曲放于健腿后,健侧下肢稍屈曲,放于体前枕头上。

(3)后背可用枕头支撑使患者舒适。2023/9/27社区康复及适用技术283)健侧卧时的良肢位(1)将患手放于胸前两个枕头上,前臂伸直,掌心向上。(2)患侧下肢稍屈曲,放于体前枕头上。(3)后备用枕头支撑以减轻疲劳。(4)患髋前伸,屈膝,下肢不能外旋,脚掌与小腿尽量保持垂直。2023/9/27社区康复及适用技术292023/9/27社区康复及适用技术302023/9/27社区康复及适用技术311.2关节活动度训练1.3肌力增强训练，肌张力抑制训练1.5翻身起坐训练；站立训练转移训练平衡训练

2023/9/27社区康复及适用技术322023/9/27社区康复及适用技术332023/9/27社区康复及适用技术342023/9/27社区康复及适用技术352023/9/27社区康复及适用技术362023/9/27社区康复及适用技术372023/9/27社区康复及适用技术382023/9/27社区康复及适用技术392023/9/27社区康复及适用技术402023/9/27社区康复及适用技术412023/9/27社区康复及适用技术422023/9/27社区康复及适用技术432023/9/27社区康复及适用技术442023/9/27社区康复及适用技术452023/9/27社区康复及适用技术462023/9/27社区康复及适用技术472023/9/27社区康复及适用技术482023/9/27社区康复及适用技术492023/9/27社区康复及适用技术50搭桥活动2023/9/27社区康复及适用技术51躯干活动训练（肩髋反相活动）2023/9/27社区康复及适用技术522023/9/27社区康复及适用技术532023/9/27社区康复及适用技术542023/9/27社区康复及适用技术55协助病人训练站立平衡先学坐→站→扶持下走→独立行走扶持下坐位，无扶持坐位。站立→双腿负重→患腿负重→站位平衡。站位平衡：人辅助下，向两侧拉推反复练习。自己扶持椅子独自练习。2023/9/27社区康复及适用技术562023/9/27社区康复及适用技术57指导家人扶持患者练习行走初练面对面扶持，安全稳妥；扶持者退，患者进。

进一步侧方扶持要领：用一手握住病人的病手，使病手掌心向上，另一手放在病人腋下和胸前处，手背靠在病人胸前，家人与病人缓步一起向前走。2023/9/27社区康复及适用技术582023/9/27社区康复及适用技术592023/9/27社区康复及适用技术602023/9/27社区康复及适用技术61

上下楼梯训练步态分析和训练1.5ADL训练：强调自主性，目的在于提高自理能力2023/9/27社区康复及适用技术62进食与饮食卫生指导进食ADL的主要内容吞咽功能障碍者座位稍前屈，慢进食。独立坐位进食时注意患肢保护，碗要固定，以防掉地。不能独立坐或不耐久者可采取患侧卧位，用健手持汤匙进食。2023/9/27社区康复及适用技术63饮食卫生指导养成良好的饮食习惯,三餐定时定点定量。低盐低脂高维生素食物。忌暴饮暴食。戒烟酒及不良饮食习惯。讲究个人饮食卫生。2023/9/27社区康复及适用技术64入厕指导①

卧床且生活不能自理者要教会使用床头呼叫器。②偏瘫患者穿松紧带裤子。③站力平衡差的患者要有人扶持。④平衡好的患者要教会靠墙用健手脱裤子。⑤学会便后在适当平衡位冲水。⑥用轮椅者要学会轮椅到坐厕的转移。2023/9/27社区康复及适用技术65更衣指导①

上衣：简单宽松，柔软，穿脱简便，穿时先穿患侧，脱时先脱健侧。②下衣：用有松紧带的裤子，方法同上。③穿鞋：大小合适，鞋底不滑，穿脱简便。2023/9/27社区康复及适用技术66清洁指导（洗脸，刷牙，洗手〕

原则：减少依赖和辅助，鼓励自己动手。洗脸：健手持湿毛巾缠在水龙头上，合成两股绞干擦脸。刷牙：自己放平牙刷，开启牙膏盖，挤上牙膏刷牙。洗手：用带吸盘的毛刷固定在池边，来回擦洗健手。2023/9/27社区康复及适用技术671.6吞咽障碍训练针对真性假性球麻痹。1.7语言能力训练针对各种失语症。1.8认知障碍训练针对各种因中风、脑外伤、早老性痴呆引起的认知障碍。2023/9/27社区康复及适用技术681.9相关并发症的预防1.9.1肩关节半脱位护理上的预防措施：

1）仰卧位时，在患肢的肩下垫高，防止肩后伸；

2）侧卧位时患肢下垫以枕头；

3）坐位时，将患肢放在面前的桌子上或轮椅的搭板上；

4）立位时将患肢吊于胸前；

5）避免过度牵拉患肢。2023/9/27社区康复及适用技术691.10肩手综合征

1）原因：由于患肢血液回流受阻，或过度牵拉手臂，产生刺激性反应，引起上肢水肿和痛疼。

2）症状：肩部痛疼，活动受限，手臂浮肿和痛疼，患肢皮肤温度上升。

3）预防措施：（1）卧位时患肢抬高改善静脉回流；（2）坐位和站立时采用预防方法，如肩关节半脱位的方法；2023/9/27社区康复及适用技术70（3）尽量不选择患侧输液；（4）避免过度牵拉或意外受伤；（5）不引起痛疼情况下，鼓励患者作被动运动或主动运动；（6）在肿胀和痛疼未缓解前不做负重运动。4）肩痛的处理：药物消炎、针灸、理疗、推拿。

5）手肿胀的处理：冷水浸法、缠毛线法2023/9/27社区康复及适用技术71肩关节半脱位的处理2023/9/27社区康复及适用技术721.11压疮的预防

(1).原因(2).好发部位(3).预防方法定时翻身,好发部位垫软垫,皮肤及创面整洁干燥,支撑减压,全身营养。2023/9/27社区康复及适用技术73长期卧床的压疮患者外踝压疮2023/9/27社区康复及适用技术741.12直立性低血压的预防原因.症状.预防的措施早期起坐缓慢,抬床头,站斜床。训练中意外的防范。2023/9/27社区康复及适用技术751.13废用综合征预防为基础的早期康复意识不清清醒体位变换-早期坐位平衡预防关节挛缩-预防肌力低下呼唤-力所能及的ADL2023/9/27社区康复及适用技术762.周围神经病损动眼外展滑车神经\三叉\面神经病损听神经\舌咽和迷走神经病损上肢尺、桡、正中神经损伤；坐骨神经损伤；股神经；腓总神经及胫神经损伤。2023/9/27社区康复及适用技术77周围神经病损评价和治疗关节活动度的评价受损神经分布区感觉、运动水平、肌力、肌围度的评价口服药物改善血液循环营养神经

VitB12、弥可保、神经生长因子等复方樟柳碱注射液穴位注射2ml太阳穴颞浅动脉旁皮下注射1次/d，20d为1个疗程，1～2个疗程自茄科植物左旋莨菪中分离出来的一种生物碱，缓解平滑肌，中枢作用强，毒性作用相对较弱。2.1眼外肌麻痹药物治疗直流电疗法和直流电药物导入疗法神经肌肉电刺激磁疗法激光疗法针刺治疗每20-30次为1疗程，1次/天2.1眼外肌麻痹物理治疗球旁注射治疗：注射方法：患者仰卧，常规碘伏消毒患眼眶下缘，于眶下缘外1/4与内3/4交界处（相当于球后穴处），用7号牙科针头，接2ml注射器，用左手轻压眼球向上，向眶缘缓慢直刺0.5-1.5寸，回抽无血后缓慢注入药物。注射药物：0.3～0.5ml弥可保或樟柳碱注射液。2.1眼外肌麻痹其他治疗2.2三叉神经痛(TrigeminalNeuralgia)2.2三叉神经痛药物治疗抗癫痫药物卡马西平：首选起始剂量0.1g，tid；常用0.6g/d，最大1.0g/d疼痛停止后渐减量，用最小有效维持量有效率约70%,孕妇忌用副作用：1）头晕、嗜睡、口干、恶心、消化不良、行走不稳，数日后消失；2）偶有皮疹，白细胞降低，须停药；

3）偶有共济失调、复视、再障、肝功能障碍，应立即停药。2.2三叉神经痛药物治疗抗癫痫药物苯妥英钠起始剂量0.1g，tid；可增量至0.6g/d卡马西平、苯妥英钠单药无效，合用可能有效。氯硝西泮用量6~8mg/d，用于卡马西平&苯妥英钠无效时完全控制(40%~50%)，明显缓解(25%)副作用:嗜睡、步态不稳，老年人偶见短暂的精神错乱，停药消失。2.2三叉神经痛药物治疗氯苯氨丁酸起始量5mg，tid；常用量30~40mg/d副作用:恶心、呕吐、嗜睡等，30%的病例不能耐受维生素B121000~3000

g，i.m，2~3次/w，4~8周1疗程；副作用：偶有一过性头晕、全身瘙痒、复视等2.3面神经麻痹(FacialParalysis)茎乳孔耳后支面神经运动核内耳道急性期：

以消炎、抗病毒、改善血液循环，减轻面神经管水肿及神经损伤为主；药物、理疗均可同时进行。恢复期：

早期（7-14天）：开始配合神经营养药，中药通经络药物，针灸理疗，但不适宜电针及强刺激；2.3面神经麻痹治疗原则恢复期：

中期（15-28天）：轻者延续前述方法，重者要给予电针、低频脉冲电刺激，甲基B12和/或鼠神经生长因子肌肉或者穴位注射治疗；

后期（29天后）：绝大多数经上法可以达临床治愈。部分严重患者，需要根据面神经分支损伤程度重点采取多途径、多方法进行治疗。2.3面神经麻痹治疗原则1.激素治疗：减轻面神经水肿、缓解神经受压口服：强的松或泼尼松，30mg/d×5再渐减静脉：地塞米松注射液局部：得宝松或甲强龙注射液2.抗病毒药物：轻症：口服抗病毒口服液，或注射病毒唑；重症（表现耳后疼痛或出现疱疹）：

静脉给予阿昔洛韦或口服足量伐昔洛韦7-10天。2.3面神经麻痹药物治疗3.改善血循环：轻症：口服地巴唑，或中药祛风活血通络药重症：加大地巴唑用量

或静脉滴注低分子右旋糖酐、丹参注射液、川芎嗪注射液等药物，10天左右。4.B族维生素：促进神经髓鞘恢复VitB1、VitB6、甲基B12口服；VitB1、VitB12、甲基B12注射液肌注或穴位注射5.神经生长因子9000au/支/日，肌注，或者于茎乳孔外注射治疗，28天/1疗程2.3面神经麻痹药物治疗6.特殊人群的药物使用：孕前期：除外用药各种药物均不能使用，或者要让孕妇做出选择；孕后期：除激素外，其他药物均可使用；哺乳期：让产妇做出选择是否断奶；婴幼儿：上述药物均可使用，但须按儿童用量给药糖尿病患者：轻症不用激素，重症则需在使用胰岛素严格控制血糖情况下使用3-5天。2.3面神经麻痹药物治疗7.伴发疾病或症状的处理暴露性角膜炎

红霉素、氯霉素类眼药水点眼。耳后乳突痛：

加用非甾体消炎药，并加强抗病毒治疗。患侧听觉过敏：