中国胃食管反流病共识意见-症状,诊断和治疗

《中国胃食管反流病共识意见》

解读武汉协和医院许军英KlauserA,etal.Lancet1990;335:205-8.食管癌/胃癌消化性溃疡其他食管炎贲门失弛缓功能性烧心

……烧心/反流也见于:胸骨后烧灼感，常在餐后发生。感知胃内容物回流入口或咽部，常为酸性物与少量未消化食物的混合物。24h食管pH检测异常者烧心heartburn反流regurgitation敏感性73%特异性53%敏感性66%特异性58%烧心和反流是胃食管反流病最常见症状推荐级别：A+级证据等级：高质量烧心和反流症状与食管pH监测异常症状pH监测正常（n=138）pH监测异常（n=166）P值吞咽疼痛11（8%）17（10%）>0.05咽痛21（15%）32（19%）>0.05恶心44（32%）63（38%）>0.05嗳气55（40%）81（49%）>0.05上腹痛73（53%）90（54%）>0.05胸骨后疼痛84（61%）95（57%）>0.05反流66（48%）100（60%）<0.01烧心66（48%）112（68%）<0.01仅烧心和反流症状在食管pH监测异常和正常者有差异有烧心和反流症状者中约半数食管pH监测正常KlauserA,etal.Lancet1990;335:205-8.GERDSymptomsinPatientsWithAdenocarcinomaoftheEsophagusorCardia烧心/反酸症状在食管或贲门癌患者中也常见ChakA,etal.Cancer2006;107:2160-6.胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为胃食管返流病的不典型症状。典型症状不典型症状烧心反流胸痛癔球感上腹痛/烧灼感/餐后饱胀/早饱吞咽困难/疼痛咳嗽哮喘声嘶咽部不适消化不良症状食管外症状推荐级别：A+级证据等级：中等质量1.XiaoYL,etal.AmJGastroenterol1010;105:2626-31.2.GersonLB,etal.ClinGastroenterolHepatol2011;9:824-33.3.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381:1933-42.PrevalenceofPathologicEsophagealAcidRefluxinPatientsWithFunctionalDyspepsiaPEAR=病理性食管酸反流XiaoYL,etal.AmJGastroenterol1010;105:2626-31.GERD与消化不良是GERD的不典型表现GERD与FD重叠GERD与FD各自独立仅有消化不良表现的GERDGERD功能性消化不良GERD(无症状)功能性消化不良1.TalleyNJ.AmJGastroenterol2013;108:775-7.2.GersonLB,etal.ClinGastroenterolHepatol2011;9:824-33.3.ChoungRS.NeurogastroenterolMotil2012;24:229-35.食管炎可无症状

(asymptomaticesophagitis)无症状性食管炎比例高达26%-45%男性、高龄、吸烟者中比例尤其高GohKL,etal.JGastroenterolHepatol2011;26:937-42.Distributionofgradesofrefluxesophagitisinsymptomaticandasymptomaticpatients反流性食管炎严重程度与症状不相关NagaharaA,etal.JGastroenterolHepatol2012;27Suppl3:53-7.胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估。推荐级别：A+级证据等级：中等质量胸痛心源性胸痛cardiacchestpain非心源性胸痛Non-cardiacchestpain病情严重者可威胁生命GERD其他原因37-66%非心源性胸痛Maradey-RomeroC,etal.CurrGastroenterolRep2014;16:390.GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘及牙蚀症等。推荐级别：A级证据等级：中等质量食管外症状咳嗽、声嘶、咽部不适、哮喘、牙蚀症GERD症状小结胃食管反流病——诊断胃内容物反流监测反流不适症状并发症烧心反流询问症状糜烂性食管炎Barrett食管内镜检查和/或VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-20蒙特利尔胃食管反流病定义胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态胃食管反流病——诊断VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-20胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜烂性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE有烧心/反流症状食管内镜检查阴性内镜示典型表现按LosAngle标准分级内镜示柱状上皮化生病理示肠化生需要证实反流不需要证实反流内镜检查质子泵抑制剂试验简便有效，可作为GERD酸反流的诊断试验1推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试验原理质子泵抑制剂抑制胃酸分泌反流物pH>4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI试验方法及作用烧心/反流内镜阴性怀疑NERD症状减轻50%以上PPI试验阳性确诊NERD标准剂量PPIbid1-2周1.2014胃食管反流病共识意见草案.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.PPI试验的敏感性和特异性奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究：敏感性为88.1%特异性为44.4%PPI试验敏感性高，但特异性低1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.许国铭,etal.ChinJDig2002;22:7-10.食管反流监测是GERD的有效检查方法。未使用质子泵抑制剂者可选择单纯pH监测，若正在使用质子泵抑制剂则需加阻抗监测以检测非酸反流。推荐级别：A+级证据等级：中等质量食管pH监测Bravo胶囊pH探头pH-阻抗监测1.2014胃食管反流病共识意见草案.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.食管反流监测的意义和指征食管pH监测难治性GERD评估GERD诊断有疑问

GERD手术治疗前评估

食管pH/阻抗检测pH<4.0反流pH<4.0pH≥4.0酸反流停服PPI(offPPI)

服用PPI(onPPI)酸反流:pH<4.0弱酸反流:pH4.0-7.0弱碱反流:pH>7.0

非酸反流

应用指征1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.许国铭,etal.ChinJDig2002;22:7-10.酸反流和非酸反流在GERD中的作用：荟萃分析非酸反流非酸反流服用PPI期间停服PPI期间BoeckxstaensGE,etal.AlimentPharmacolTher2010;32:334-43.胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜烂性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE内镜检查对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查。推荐级别：A级证据等级：中等质量胃内容物反流不适症状并发症烧心反流糜烂性食管炎Barrett食管和/或pH监测pH阻抗监测质子泵抑制剂试验内镜±活检病史是GERD典型症状，但不是特异症状食管癌/胃癌消化性溃疡贲门失弛缓功能性烧心……明确烧心/反流病因①确定GERD类型②推荐是基于我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高这一现实。BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.PromptUpperEndoscopyIsanAppropriateInitialManagementinUninvestigatedChinesePatientswithTypicalRefluxSymptoms有典型反流症状尚未经调查者的恰当的初始处理是立即内镜检查PengS,etal.AmJGastroenterol2010;105:1947-52.内镜检查在GERD处理中的作用

(美国消化病学院)烧心/反流有报警症状内镜检查PPI治疗无效有效无报警症状内镜检查GERD基于流行病学调查高风险者中筛查Barrett食管❶❸❷KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108:308-28.内镜检查正常的患者其检查过程中不推荐常规进行食管活检。推荐级别：A级证据等级：中等质量

食管活检主要在难治性NERD处理中有作用。内镜正常，食管活检NERD与功能性烧心鉴别排除嗜酸性粒细胞性食管炎基底细胞增生乳头延长细胞间隙扩大炎症细胞浸润轻度嗜酸性粒细胞性食管炎内镜观察可接近正常显微镜下见显著的嗜酸性粒细胞浸润2014胃食管反流病共识意见草案.

食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法推荐级别：A+级证据等级：中等质量弥漫性食管痉挛食管环贲门失弛缓症评估烧心/反流评估吞咽困难作用有限，已被内镜检查替代内镜检查难以替代或难以完全替代2014胃食管反流病共识意见草案.

食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为GERD的诊断手段。推荐级别：A+级证据等级：中等质量贲门失弛缓症硬皮病样食管抗反流手术前必须排除可以表现为GERD食管测压有诊断作用食管pH监测前的定位胃内容物反流监测反流不适症状并发症烧心反流询问症状糜烂性食管炎Barrett食管内镜检查和/或GERD诊断中不需要食管压力参数2014胃食管反流病共识意见草案.胃食管反流病——诊断和鉴别诊断流程烧心/反流内镜检查糜烂性食管炎/Barrett食管内镜阴性PPI试验阳性PPI试验阴性非糜烂性反流病(NERD)其他器质性疾病食管癌胃癌功能性烧心其它非酸反流胃食管反流病24小时食管

pH-阻抗检测消化不良体检消化性溃疡是GERD典型症状，但不是特异症状①糜烂性食管炎/Barrett食管可无典型症状或甚至无症状③检查费用/可获得性不一②烧心/反流者中如不内镜检查存在漏检风险④PPI治疗有显效GERD治疗目标中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007年

第12卷第4期第233-239页缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症GERD如何达成GERD治疗目标？生活方式干预

流行病学研究显示，肥胖和吸烟等因素可增加GERD发生危险性生活方式的改变如减肥、戒烟、抬高床头等对GERD可能有效推荐级别：A级证据等级：中等质量生活方式改变对GERD可能有效-减轻体重体重增加可增加GERD发生风险文献出处研究类型患者例数主要结果NEnglJMed.20061队列研究10545名女性患者BMI增加与反流症状的频度正相关，呈量效依赖ObesRev.20122Meta分析纳入21篇文献(1950-2011)BMI增加与烧心(OR=1.74)、反流症状相关(OR=1.89)1.JacobsonBC,etal.NEnglJMed2006;354(22):2340-2348.2.EslickGD.ObesRev2012;13(5):469-479.生活方式改变对GERD可能有效-减轻体重文献出处研究类型患者例数主要结果ArchInternMed.20061Meta分析纳入100篇文献（1975-2004）减轻体重与症状改善相关AmJGastroenterol.20132队列研究29610体重减轻与GERD症状减轻呈量效关系，BMI下降>3.5时，GERD症状下降的OR值是1.98Obesity.20133队列研究332体重减轻后，GERD症状发生率明显下降（37%VS15%）减轻体重可改善反流症状文献出处研究类型患者例数主要结果NeurogastroenterolMotil.20064队列研究637体重增加（>10bl）与新出现的GERD症状不相关；体重减轻也不会使已有的GERD症状消失体重变化对GERD症状无影响1.Stanciu

C,

et

al.

Digestion

1977;

15(2):104-109.

2.HamiltonJW,etal.DigDisSci1988;33(5):518-522.3.KhanBA,etal.JGastroenterolHepatol2012;27(6):1078-1082.4.PollmannH,etal.ZGastroenterol1996;34Suppl2:93-99.生活方式改变对GERD可能有效-抬高床头抬高床头显著减少反流文献出处研究类型患者例数主要结果Digestion.19771队列研究不详抬高床头后pH<4时间及反流次数减少DigDisSci.19882RCT15抬高床头组比平卧组最长反流时间和pH<4时间显著减少JGastroenterolHepatol.20123队列研究24抬高床头后，卧位反流时间%、酸清除时间、长反流次数、症状积分均明显改善，睡眠质量提高抬高床头不能改善反流文献出处研究类型患者例数主要结果Gastroenterol.19964RCT不详分为FD组、NERD组和RE组，症状评估及抗酸药物使用，各组无差异1.Stanciu

C,

et

al.

Digestion

1977;

15(2):104-109.

2.HamiltonJW,etal.DigDisSci1988;33(5):518-522.3.KhanBA,etal.JGastroenterolHepatol2012;27(6):1078-1082.4.PollmannH,etal.ZGastroenterol1996;34Suppl2:93-99.生活方式改变对GERD可能有效–戒烟以人群为基础的队列研究纳入29610名有反酸或烧心症状的患者从1995-1997随访至2006-2009结论：在BMI正常的严重GERD患者中（每周至少使用一次抗反流药物），戒烟可明显改善症状(OR=5.67;95%CI:1.36-23.64)Ness-JensenE,etal.AmJGastroenterol2014;109(2):171-7.如何达成GERD治疗目标？药物治疗单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量;一种PPI无效可尝试换用另一种PPI推荐级别：A+级证据等级：中等质量PPI在GERD治疗中的作用安慰剂PPI治疗获益255075100%愈合食管炎轻度重度缓解烧心食管炎NERD缓解反流在安慰剂对照的研究中，证实PPI对缓解GERD症状和愈合反流性食管炎均有很好疗效。Boeckxstaens,etal.Gut.2014Mar7.[Epubaheadofprint]GERD治疗中最优胃酸抑制PPI标准剂量qd服用,多数难以达到治疗GERD的最优胃酸抑制。24201612840小时安慰剂标准剂量H2-受体拮抗剂bid标准剂量质子泵抑制剂qd十二指肠溃疡pH>3胃食管反流病pH>424小时中pH>4.0的时间达到16小时(66%)WolfeMM,etal.Gastroenterology2000;118(2Suppl1):S9-31.24小时中胃内pH>4.0的时间在60%左右可使重度

食管炎（LA-C/D）获得最高愈合率胃内pH>4平均时间(%)食管炎愈合(%)KatzPO,etal.AlimentPharmacolTher2010;32(3):443-7.埃索美拉唑抑酸作用强埃索美拉唑20mg020406080100Lindet

al2000*Röhsset

al2002*Thomsonetal2000Wilder-Smith

etal2000Wilder-Smith

etal2002pH>4的时间百分比埃索美拉唑40mg埃索美拉唑40mg埃索美拉唑40mg埃索美拉唑40mg埃索美拉唑40mg奥美拉唑20mg奥美拉唑40mg兰索拉唑30mg泮托拉唑40mg雷贝拉唑20mgn=36n=114n=20n=30n=22p<0.001

E40vsE20,O20p<0.01E20vsO20p<0.001p<0.001p<0.001p=0.005第5天24小时胃内pH*入组人群为GERD患者LindbergP,etal.AlimentPharmacolTher2003;17(4):481-8.埃索美拉唑治疗重度食管炎(LA-C/D)愈合率高1.RichterJE,etal.AmJGastroenterol2001;96(3):656-65.2.CastellDO,etal.AmJGastroenterol2002;97(3):575-83.3.LabenzJ,etal.AlimentPharmacolTher2005;21(6):739-46.PPI剂量加倍或换用另一种PPI，可提高疗效文献出处研究类型患者例数主要结果Gastroenterology.19881RCT132奥美拉唑20mgVS40mg，疗程4周愈合率：LA-B87%VS97%；LA-C67%VS88%，双倍剂量提高愈合率AlimentPharmacolTher.20002RCT96兰索拉唑30mgQd治疗失败；奥美拉唑40mgQdVS兰索拉唑30mgBid。两组症状均明显改善，两组间无差异ClinGastroenterolHepatol20063RCT282兰索拉唑30mgQd治疗失败；埃索美拉唑40mgQdVS兰索拉唑30mgBid，两组症状均明显改善，两组间无差异1.HetzelDJ,etal.Gastroenterology1988;95(4):903-912.2.FassR,etal.AlimentPharmacolTher2000;14(12):1595-1603.3.FassR,etal.ClinGastroenterolHepatol2006;4(1):50-56.PPI治疗GERD使用疗程至少8周推荐级别：A+级证据等级：中等质量治疗8周反流性食管炎愈合率包含6708例患者的随机对照研究资料汇集ScottLJ,etal.Drugs2002;62(10):1503-38.GERDPPI治疗4周和8周的疗效对比症状缓解率和食管炎愈合率8周优于4周，可提高10%以上1一项荟萃分析纳入10项研究共计15316例患者，旨在比较埃索美拉唑和其他PPI治疗GERD患者的食管炎愈合率、症状缓解率及不良事件发生率1234567896.HowdenCW,etal.ClinDrugInvestig2002;22(2):99-109.7.FennertyMB,etal.AlimentPharmacolTher2005;21(4):455-463.8.GillessenA,etal.JClinGastroenterol2004;38(4):332-340.9.LabenzJ,etal.AlimentPharmacolTher2005;21(6):739-46.1.GralnekIM,etal.ClinGastroenterolHepatol2006;4(12):1452-8.2.KarhrilasPJ,etal.AlimentPharmacolTher2000;14:1249-1258.3.RichterJE,etal.AmJGastroenterol2001;96(3):656-65.4.SchmittC,etal.DigDisSci2006;51(5):844-850.5.CastellDO,etal.AmJGastroenterol2002;97(3):575-83.C级D级合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C、D级患者PPI剂量应加倍推荐级别：A级证据等级：低质量GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量PPI

有效抑制食管内酸度的兰索拉唑剂量取决于是否存在食管裂孔疝存在食管裂孔疝无食管裂孔疝兰索拉唑30mg兰索拉唑60mg15例10例25例0例510152025FrazzoniM,etal.AlimentPharmacolTher2002;16(5):881-6.GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量PPI**更高剂量PPI指双倍剂量PPIA组（n=111）B组（n=78）C组（n=56）P值食管裂孔疝（%）33.351.351.80.017

糜烂性食管炎（%）洛杉矶分级A-B9592.576.50.01洛杉矶分级C-D57.523.50.01PPI1次/日治疗有效PPI1次/日治疗失败PPI2次/日治疗失败治疗失败(PPI1次或2次/日)组患者合并食管裂孔疝的比例显著高于治疗有效组治疗失败组中重度食管炎比例高DickmanR,etal.JNeurogastroenterolMotil2011;17(4):387-94.食管炎LA-C/D级的愈合率显著低于LA-A/B级包含6708例患者的随机对照研究资料汇集治疗8周ScottLJ,etal.Drugs2002;62(10):1503-38.对PPI有效但需要长期服药的GERD患者可考虑行抗反流手术治疗。胃底折叠术(fundoplication)审慎选择患者:对PPI有良好应答无糜烂者监测证实有反流测压排除食管动力异常推荐级别：A级证据等级：中等质量手术与药物治疗疗效相当文献出处研究类型患者例数主要结果BMJ.20131RCTREFLUX研究810随访5年，手术组优于药物组JAMA.20112RCTLOTUS研究372随访5年，手术组与药物组疗效相当CochraneDatabaseSystRev.

20103Meta分析4RCT，1232名患者手术组优于药物组ClinGastroenterolHepatol.20094RCT310(124名随访至12年)随访12年,手术组与药物组疗效相当1.GrantAM,etal.BMJ2013;346:f1908.2.GalmicheJP,etal.JAMA2011;305(19):1969-1977.3.WilemanSM,eta.CochraneDatabaseSystRev2010;(3):CD003243.4.LundellL,etal.ClinGastroenterolHepatol2009;7(12):1292-1298;quiz1260.抗反流手术与埃索美拉唑治疗GERD对比研究20-40mg/d,允许剂量调整由欧洲11家教学医院参加研究，入选554例已确诊抑酸治疗有效的患者。埃索美拉唑维持（266例）腹腔镜抗反流手术（288例）GalmicheJP,etal.JAMA2011;305(19):1969-77.随访5年，手术治疗与药物治疗疗效相当92%85%GalmicheJP,etal.JAMA2011;305(19):1969-77.内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实抗反流手术药物治疗大样本随机对照研究长期随访内镜治疗抗反流手术药物治疗缺乏大样本随机对照研究缺乏大样本随机对照研究缺乏长期随访缺乏长期随访可以下结论难以下明确结论推荐级别：A+级证据等级：中等质量内镜下治疗GERD的有效性

在有选择的患者中，射频治疗改善症状可替代药物和手术治疗文献出处研究类型患者例数结果SurgLaparoscEndoscPercutanTech.20121Meta分析2个RCT，16个队列研究，1441名患者射频治疗显著改善症状及生活质量评分AmJGastroenterol.20122RCT(6月随访)223个月时，手术组比假手术组症状明显改善；6个月时仍保持稳定，假手术组交叉后症状也明显改善SurgEndosc.20103RCT36射频组生活质量、LES压力、酸暴露时间均优于假手术组AlimentPharmacolTher.20084RCT436个月及12个月时反酸强度、频率及PPI使用剂量射频组优于PPI组Gastroenterology.20035RCT(12月随访)646个月时，射频组症状缓解及生活质量优于假手术组1.PerryKA,etal.SurgLaparoscEndoscPercutanTech2012;22(4):283-8.2.ArtsJ,etal.AmJGastroenterol2012;107(2):222-30.3.AzizAM,etall.SurgEndosc2010;24(4):818-25.4.CoronE,etal.AlimentPharmacolTher2008;28:1147-1158.5.CorleyDA,etal.Gastroenterology2003;125(3):668-76.内镜下治疗GERD的有效性

在有选择的患者中，射频治疗改善症状可替代药物和手术治疗文献出处研究类型患者例数结果DiagnTherEndosc.20111队列研究(随访48月)5692.%烧心症状和生活质量评分明显改善；PPI使用较术前显著减少，72.3%完全停用PPI；仅1例出现一过性并发症（胃轻瘫，8周后恢复）；GastrointestEndosc.20072队列研究(随访48月)109总烧心症状积分由27.8降至7.1（p<0.01）；75%患者服药减少或仅按需治疗（p<0.05)；无严重并发症发生；1.DugheraL,etal.DiagnTherEndosc2011;2011:507157.2.NoarMD,etal.GastrointestEndosc2007;65(3):367-372.内镜下治疗GERD的有效性中国射频治疗研究射频治疗显著改善症状及生活质量评分，显著减少PPI用量文献出处研究类型患者例数结果中华消化内镜杂志，20111队列（12月随访）90射频治疗显著改善症状、生活质量评分、显著减少PPI用量中华临床医师杂志，20102队列（12月随访）370射频治疗显著改善症状，PPI用量减少或停药疑难病杂志，20133队列（60月随访）138总有效率79.91%；65.94%术后5年仍有效；DeMeester积分及LESP改善明显北京师范大学学报(自然科学版)，20104回顾分析33631.9%症状基本消失；43.1%症状明显缓解；治疗后症状评分明显下降；1.刘海峰等.中华消