呼吸系统影像诊断

实用放射学指导教师许家福廖莹第二篇呼吸系统〔第一局部〕10/16/2023第一章检查方法一、透视了解胸部透视的优、缺点，胸透根本方法第一节常规X线检查10/16/2023二、摄片〔一〕后前位：是常规胸部摄片位置〔二〕侧位：患侧胸壁靠片〔三〕前后位：适于不能站立的患者取仰卧位摄片〔四〕前弓位：用于显示肺尖及与锁骨肋骨重叠的病变10/16/2023第二节特殊X线检查一、高千伏摄影高千伏指电压不低于120KV并用低毫安。由于X线穿透力强，减少胸壁对肺内病变干扰，利于肺野肺门、气管支气管影的显示。10/16/2023二、体层摄影又称断层摄影，它可使选定的某一层面影像清晰，而非选定的层面模糊不清。了解体层摄影的方法及应用。10/16/2023第三节造影检查一、支气管造影了解适应证、禁忌证及造影方法。二、血管造影主要介绍支气管动脉造影，主动脉造影在循环系统介绍。10/16/2023第六节磁共振成像MRI是灰阶成像，由于流空效应，三维成像等特点，对纵隔显示较好。10/16/2023第七节DSA检查用于观察肺动脉、主动脉。10/16/2023第八节核医学检查〔略〕10/16/2023第二章应用解剖学左右支气管分支形式不完全相同，有以下差异：1、右主支气管较粗、短、陡直与气管长轴形成20~40°角。左主支气管细长，与气管长轴夹角40~60°，两侧支气管夹角为60~100°。第一节导气局部10/16/20232、右侧主支气管分上中下三叶支气管，左侧分上下两支肺叶支气管。3、右上叶支气管直接分为尖、前、后三支肺段支气管，而左上叶支气管先分上部及下部支气管，然后上局部为尖后支及前支两支段支气管，下局部上舌支和下舌支。10/16/20234、右侧有中间支气管，左侧无。5、右下叶支气管分背、内、前、外、后五支肺段支气管，左下分背、内前、外、后四支肺段支气管。10/16/202310/16/202310/16/202310/16/2023第二节换气局部为肺的气体交换局部，肺叶、段及段之下的不同级别肺单位。1、小叶：呈圆锥形，大小约10~25mm，之间有小叶间隔2、腺泡：大小约6~8mm是肺的机能单位，又称呼吸小叶，是肺部病理改变的根本单位。10/16/20233、miller初级小叶，是一个肺泡管所属的肺组织。4、肺泡：分肺泡腔及壁，了解肺泡壁的特点及侧支通气。10/16/202310/16/2023第三节肺的血管〔一〕肺动脉和肺静脉、肺的功能血管〔二〕支气管动脉和支气管静脉，肺的营养血管，动脉来自胸主动脉、肋间动脉等沿支气管入肺。静脉分浅与深支，前者返回左心房，后者和肺静脉有吻合，最后进入左心房。10/16/2023第四节肺的淋巴一、胸内淋巴结的分布二、肺的淋巴引流10/16/202310/16/2023第五节胸膜10/16/2023第三章胸部正常影像解剖一、软组织〔一〕胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶〔二〕胸大肌〔三〕女性乳房及乳头〔四〕伴随阴影第一节胸廓10/16/202310/16/202310/16/2023二、骨骼〔一〕肋骨1、前后肋2、肋软骨及钙化3、定位标志4、先天变异10/16/2023〔二〕锁骨〔三〕肩胛骨〔四〕胸骨〔五〕胸椎10/16/2023第二节气管和支气管一、

气管二、

支气管及分支1、支气管的命名2、支气管分支10/16/2023第三节肺一、肺野是人为划分，与肺叶概念不同，纵横划分10/16/2023二、肺叶及肺段〔一〕肺叶属解剖学范畴1、右肺上叶正位与下叶的上部重迭2、右肺中叶正位与下叶下部完全重迭中叶在前，下叶在后。3、右肺下叶4、左肺上叶，相当于右上、中叶所占据的肺野5、左肺下叶10/16/2023副叶10/16/2023〔二〕肺段肺段的名称与相应的支气管一致，正常时X线片不能显示肺段的界限。10/16/2023三、肺门肺门的结构、位置、肺门角、右肺下动脉及左肺动脉弓四、肺纹理肺纹理的构成、分布。10/16/2023第四节胸膜为胸壁内面、膈面与似隔面的壁层胸膜和包绕于肺外表的脏层胸膜，正常时不显影。〔一〕斜裂〔二〕水平裂10/16/2023第五节纵隔纵隔的位置、组成、分区10/16/2023第六节膈横膈的形态、位置、动度、肋隔角。膈局限性膨升、波浪膈10/16/2023第四章胸部根本病变的X线表现不同的疾病可有相同根本病变的X线表现

第一节支气管阻塞性改变10/16/2023一、阻塞性肺气肿系支气管不完全性阻塞使肺组织过度充气膨胀的一种状态慢性弥慢性阻塞性肺气肿：肺野透照度增加及肺膨胀的一系列表现。局限性阻塞性肺气肿阻塞发生在较大的支气X线管10/16/202310/16/2023二、阻塞性肺不张支气管完全阻塞，肺内局部或完全无气致肺脏萎缩。主要改变为肺密度增高，体积缩小代偿性肺气肿，阻塞的部位不同，不张的形态、范围也不相同。肺叶不张，叶间胸膜呈向心性移位，肺段不张呈三角形影。10/16/202310/16/2023第二节肺部病变一、渗出性病变机体对急性炎症的反响。肿泡、腺泡、小叶内渗出表现为斑点状、小斑片状边缘模糊影，肺段肺叶渗出为大片状影，有时可见支气管气象。10/16/2023二、增殖性病变为浸润病灶的慢性炎症形成肉芽肿性病变。10/16/2023三、纤维化病灶为纤维组织称纤维化。10/16/2023四、钙化属变质性病变是钙质沉积在坏死组织内。10/16/2023五、空洞性病变肺内组织坏死、液化经支气管引流排出后形成的空洞。

10/16/202310/16/2023六、空腔与空洞不同，肺大泡、含气肺囊肿、肺气囊等，其病理变化不同。表现为壁更薄且均匀，腔内无液平，周围无实变的环状影。10/16/2023七、肿瘤包括肺良、恶性、转移性肿瘤等10/16/2023第三节肺门的改变一、肺门增大1、一侧肺门增大，常见肺门淋巴结增大，由结核及肺癌转移引起；肿瘤、肺动、静脉扩大，也可导致一侧肺门增大。10/16/20232、两侧肺门增大见于结节病、淋巴瘤、肺动脉瘤及肺动脉高压等。二、肺门缩小肺动脉分支的先天狭窄或闭锁、法乐氏四联症等。三、肺门移位常因肺不张及肺内广泛纤维化增殖性病变牵拉所致。四、肺门密度改变主要表现肺门密度增高10/16/2023第四节胸膜病变一、胸腔积液1、游离性胸腔积液少量、中等量、大量胸积液的X线表现10/16/202310/16/2023〔二〕局限性胸腔积液1、包裹性积液2、叶间积液3、肺底积液4、纵隔包裹性积液

10/16/202310/16/202310/16/2023二、气胸与液气胸〔一〕气胸表现为透明度增高、无肺纹理的气胸区及被压缩的肺。〔二〕液气胸典型的见胸腔内气体及液体同时存在的液平面。10/16/202310/16/2023三、胸膜增厚粘连及钙化轻度、广泛及膈胸膜增厚粘连的表现。四、胸膜肿瘤间皮瘤、肉瘤、转移瘤，注意与包裹性积液鉴别。10/16/202310/16/2023第五节纵隔的改变一、形态的改变〔一〕纵隔增宽1、纵隔脓肿2、纵隔血肿3、纵隔内脂肪组织沉积纵隔内肿瘤根据肿瘤所居部位来判定肿瘤的性质有一定的意义。10/16/202310/16/2023〔二〕纵隔气肿二、位置的改变纵隔向患侧移位：肺不张、广泛的肺纤维化，如肺硬变、胸膜增厚等。纵隔向健侧移位：气胸、肺气肿〔一侧〕胸腔积液，胸膜、肺及纵隔肿瘤纵隔摆动10/16/2023第六节膈的改变一、形态改变〔一〕幕状粘连〔二〕局限性膈膨出〔三〕肿块〔四〕膈平直10/16/202310/16/2023二、位置改变膈位置下降：肺气肿、气胸、胸腔积液。膈位置升高：肺不张、肺纤维化改变、腹腔压力增大，如腹水、腹部巨大肿块。三、运动的改变〔一〕减弱或消失〔二〕矛盾运动10/16/2023第五章气管支气管疾病了解影像学表现及合并症的X线表现了解影像学表现，确诊需作支气管造影或CT检查第四节慢性支气管炎第五节支气管扩张10/16/202310/16/2023第六节气管、支气管异物了解异物的种类所引起的病理改变掌握影像学表现1、直接征象主要由不透光异物显示2、间接征象10/16/2023〔1〕气管内异物〔2〕主支气管异物，可产生纵隔摆动，阻塞性肺气肿、肺不张、肺炎。〔3〕肺叶支气管异物。10/16/202310/16/2023第六章肺部疾病一、大叶性肺炎是细菌性肺炎中最常见的一种影像表现：1、充血期X线胸片不易发现，CT表现为毛玻璃影。10/16/20232、肝变期病变累及大叶，大叶的一部份或肺段，不同部位实变形状不一，实变区可见支气管充气征，实变的肺叶体积与正常时相等。3、消散期病变密度减低，范围缩小，呈散在密度不均的斑片影。鉴别诊断：目前大叶肺炎以不典型者为多，应和肺结核、肺癌鉴别。10/16/202310/16/2023二、支气管肺炎〔小叶性肺炎〕影像学表现：表现为两肺下野内带见肺纹理增粗，沿肺纹理见结节状，大小不一的斑片状影，边缘模糊，病灶可融合成片状，但不局限在肺段或肺叶范围内，并可见肺气肿。鉴别支气管肺炎的病原性质较困难。10/16/2023三、克雷白杆菌肺炎〔略〕四、病毒性肺炎影像学表现：表现与细菌性肺炎相似，其中腺病毒表现大灶影与小结节影并存，合胞病毒肺炎，巨细胞病毒肺炎可见两中下肺野多发小结节影。10/16/2023五、支原体肺炎病症常较轻微，多数患者冷凝集试验阳性。影像学表现

肺纹理增多，模糊可呈网状改变，实变多在肺门区或其下方，呈斑片或肺段影，发生于上叶的实变注意与结核鉴别。10/16/2023六、过敏性肺炎影像学表现：

在肺内任何部位出现模糊的、密度稍高的云雾状影，其内仍可见肺纹理，病变改变迅速，呈游走性，根据过敏史，嗜酸性粒细胞增多，不治疗可自行消退，用激素治疗效果好等结合影像表现不难做出诊断。10/16/2023七、间质性肺炎

影像学表现：病变较广泛，常累及两肺，纹理增重，点、网状影与肺气肿并存，注意与其他原因引起的肺间质改变鉴别。10/16/2023八、机遇性感染由于机体防御功能降低，使不敏感的细菌、真菌、原虫，病毒得以繁殖致病。

影像学表现：1、细菌感染，特征很少，可呈肺叶、肺段或小叶斑片影，易引起坏死性肺炎。10/16/20232、霉菌性肺炎，恶性肿瘤患者接受长期广谱抗生素治疗，最易发生真菌性肺炎，致病菌多见曲菌、隐球菌，表现为园形实变或楔形、三角形影，有时会形成空洞。3、病毒感染，以巨细胞病毒多见，表现为小结节影，常散在分布于两肺，以两下肺和心缘旁为主。10/16/20234、原虫感染最常见的是卡氏肺囊虫感染，多见于患恶性病变的免疫抑制者与器官移植病人。主要弥漫性双肺模糊影，病变开展快，有的肺门旁蝶翼状影，注意与肺水肿鉴别。10/16/2023九、放射性肺炎肺受射线照射后损伤性改变。影像学表现：肺炎的发生部位与照射野有关，表现为局限的斑片成大片影，慢性期夹有带状或条索状影。10/16/2023十、吸入性肺炎吸入物不同，影像表现不一，如新生儿、汽车司机吸入呕吐物等。十一、慢性肺炎〔略〕10/16/2023十二、肺炎性假瘤影像无特征性，常呈肿块状，边缘清楚成模糊，密度均匀，周围可见索条影，需与周围型肺癌、肺结核鉴别。10/16/2023十三、肺脓肿感染途经影像学表现：一、急性肺脓肿1、气源性肺脓肿好发生于上叶后段、下叶背段，右侧多于左侧。早期见大片模糊影，中心密度稍低，之后形成空洞。10/16/20232、血源性肺脓肿常多发、片状或结节状边缘模糊，有的结节内见液平。3、慢性肺脓肿厚壁空洞内、外壁显示清楚，邻近肺野显示慢性炎症、支扩、纤维化等。10/16/2023第三节肺结核肺结核病治愈：吸收、纤维化、钙化、空洞闭合。肺结核病恶化：渗出灶形成干酪病灶、干酪病灶液化坏死形成空洞、播散。肺结核的分期：进展期、好转期、稳定期。10/16/2023影像学表现：1、原发型肺结核〔I型〕为初染结核。〔1〕原发综合征原发病灶，淋巴管炎，淋巴结炎。10/16/2023〔2〕胸内淋巴结结核纵隔和/或肺门淋巴结增大，根据其边缘清楚与否分肿瘤型〔结节型〕、发炎型。10/16/20232、血行播散型肺结核〔1〕急性粟粒型肺结核病灶大小一致，密度相同，分布均匀〔或称三均匀〕。10/16/2023〔2〕亚急性及慢性血行播散型肺结核病灶大小不一，密度不同，分布不均的多种性质病灶。10/16/20233、浸润型肺结核是继发性结核〔1〕边缘模糊斑片状及云絮状阴影，好发生在上叶尖后段和下叶背段。〔2〕球形阴影即结核球：大小、边缘、钙化、空洞，卫星病灶。10/16/2023〔3〕肺叶或肺段阴影主要指干酪性肺炎此型结核特点是病变的好转与恶化反复出现，多种性质的病灶可同时存在。10/16/202310/16/20234、慢性纤维空洞型肺结核是肺结核的晚期慢性类型，由多发厚壁空洞、纤维索条影，新老不一的斑片、结节状播散灶，代偿性肺气肺及肺门纵隔胸膜改变。10/16/20235、胸膜炎〔1〕干性胸膜炎〔2〕渗出性胸膜炎〔见胸膜根本病变〕肺结核的不常见X线表现〔1〕直径4cm以上的结核瘤和周围型肺癌鉴别〔2〕肺段或肺叶阴影与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别。〔3〕特殊形态的空洞。10/16/20231、薄壁空洞假设空洞感染，出现液平与肺囊肿鉴别困难。2、空洞内出现球形内容物，与空洞内继发霉菌感染鉴别。其次与空洞内干酷物质、出血鉴别。3、较大厚壁空洞与肺癌鉴别。4、胸膜肿块包裹性积液与胸膜结核瘤鉴别。10/16/20235、肺门和/或纵隔淋巴结肿大与恶性淋巴瘤、结节病、转移性淋巴结肿大鉴别。6、支气管内膜结核应以纤支镜检查为诊断依据。7、老年人肺结核与肺肿瘤、肺炎鉴别。

鉴别诊断见下表

10/16/202310/16/2023第四节肺肿瘤一、良性肿瘤〔一〕错构瘤中央型可有阻塞性肺炎或肺不张。支气管腔内球形、半球形软组织影。周围型表现为肿块，内有脂肪成分，软骨型可见爆米把戏钙化，纤维型瘤内可有囊变。应与中央型、周围型肺癌鉴别。10/16/202310/16/2023〔二〕腺瘤管内型、周围型可见软组织肿块，边缘光滑，密度均匀，鉴别诊断〔和其他良、恶性肿瘤〕困难，中央型有赖纤支镜的病理检查，周围型可作经皮胸穿。10/16/2023〔三〕平滑肌瘤、纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤及软骨瘤发生于主、叶、段支气管鉴别诊断困难发生于肺内的呈软组织肿块，其中平滑肌瘤可长得较大。10/16/202310/16/2023二、恶性肺肿瘤原发性支气管肺癌组织学分类：鳞癌占肺癌45~50%，老年男性多见，多发生于肺段以上支气管，也可发生于肺外围，生长慢，转移晚，易形成空洞。腺癌多发生在肺的外围，男女发病相近，易发生转移。10/16/2023小细胞癌发病年龄较轻，早期即可发生转移。大细胞癌较少见，易转移。细支气管肺泡癌少见，发生于肺外围，开展速度差异较大。10/16/2023按部位分类：1、中央型发生于段以上支气管，分管内型、管壁型及管外型。2、外围型发生于肺外围。3、弥漫型主要沿气道或淋巴蔓延。10/16/2023临床病症：中央型较周围型出现得早，也较重，咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，发热，消瘦等。10/16/2023不同部位转移病症不同脑转移：头痛、肢体功障碍等骨转移：转移部位疼痛、骨折纵隔淋巴结转移：上腔静脉、喉返神经，隔神经、交感神经受压10/16/2023肺上沟癌〔pancoast瘤〕：可侵蚀邻近椎体、肋骨、压迫臂丛神经胸膜转移：产生胸水小细胞肺癌引起柯兴综合症、甲旁亢。10/16/2023影像学表现：1、中央型肺癌〔1〕瘤体征象〔直接征象〕肺门肿块，为肿瘤向支气管腔外生长，常与转移的淋巴结融合。肿瘤长轴与叶、段支气管长轴一致。支气管体层摄影，CT扫描：支气管腔内软组织影，支气管狭窄与阻塞。10/16/202310/16/202310/16/2023〔2〕支气管阻塞的继发征象①阻塞性肺炎：支气管不全阻塞、引流不畅引起表现为同一部份反复发作，吸收缓慢，而且一次比一次范围扩大，吸收时间延长的炎症，有时炎症吸收可发现肿块。阻塞性肺炎区可见支气管气像。10/16/2023②阻塞性肺不张：支气管完全阻塞，不张的范围、形态取决于肿瘤的部位。常见征象有：横“S〞征、高脚杯征、心影转位征、上三角与下三角征、双翼征及新月征等。10/16/202310/16/2023③阻塞性肺气肿：支气管不全阻塞引起早期不易发现，呼气相相对明显。④支气管扩张〔3〕肺门及纵隔转移征象10/16/20232、周围型肺癌〔1〕瘤体征象：分叶、脐凹、毛刺、空洞。〔2〕支气管阻塞继发征象：累及小支气管、肺段支气管，引起阻塞性肺炎或肺不张。10/16/202310/16/2023〔3〕邻近胸膜受侵征象胸膜增厚，胸膜凹陷。〔4〕胸部转移征象肺内小结节，肺门、纵隔淋巴结增大、胸水，肋骨破坏等。10/16/2023三、早期肺癌了解肺癌的国际TNM分期早期周围型肺癌：肿块直径2cm或2cm以下，限于肺组织内无胸膜浸润和淋巴转移。10/16/2023早