安全生产事故案例分析讲座

安全生产事故案例分析

知识结构事故预防事故调查事故分析处理与整改案例分析辨识知识控制知识应急预案调查程序调查组织调查取证原因分析统计分析性质认定责任划分事故教训整改措施事故前后第一章安全生产事故预防知识基本要求：检验应考人员对生产领域中危险危害因素的类别和辨识方法的掌握程度；对事故应急救援预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度；对安全生产事故预防方法及技术措施基本知识的掌握程度。考试内容：第一节危险辨识的基本内容

1．熟悉安全生产中主要危险危害因素的类别；

2．掌握危险辨识和分析方法。第二节危险危害因素控制的基本要求

1．熟悉国家和部门有关事故预防的法规和标准；

2．熟悉危险危害因素的控制方法和措施。第三节应急预案的基本原则

1．掌握安全生产事故应急预案的内容、类别及编制方法；

2．熟悉预案培训与演练的要求。第一章安全生产事故预防基本知识

第一节危险、危害因素辨识的基本知识

危害是指可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险是指特定危险事件发生的可能性与后果的结合。总的说来，危险、危害因素是指能造成人员伤亡或影响人体健康、导致疾病和对物造成突发性或慢性损坏的因素。

危险因素(强调突发性和瞬间作用)。

危害因素(强调在一定时间范围内的积累作用)。有时对两者不加以区分，统称危险、危害因素。客观存在的危险、危害物质或能量超过临界值的设备、设施和场所，都可能成为危险、危害因素。一、生产活动中主要危险、危害因素的类别

(一)危险、危害因素的产生

1．能量、有害物质

(1)能量就是做功的能力。它既可以造福人类，也可能造成人员伤亡和财产损失。一切产生、供给能量的能源和能量的载体在一定条件下，都可能是危险、危害因素。

(2)有害物质在一定条件下能损伤人体的生理机能和正常代谢功能，破坏设备和物品的效能，也是主要的危险、危害因素。

2．失控(1)故障(包括生产、控制、安全装置和辅助设施等故障)；(2)人员失误；(3)管理缺陷；(4)环境因素。

(二)危险、危害因素的类别

1．按导致事故和职业危害的直接原因进行分类根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB／T13816—1992)的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为6类。

1)物理性危险、有害因素

(1)设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷)。

(2)防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷)。

(3)电(带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害)。

(4)噪声(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声)。

(5)振动(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动)。

(6)电磁辐射(电离辐射：X射线、7射线、a粒子、p粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压电场)。

(7)运动物(固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害)。

(8)明火。

(9)能造成灼伤的高温物质(高温气体、高温固体、高温液体、其他高温物质)。

(10)能造成冻伤的低温物质(低温气体、低温固体、低温液体、其他低温物质)。

(11)粉尘与气溶胶(不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶)。

(12)作业环境不良(作业环境乱、基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、通风不良、缺氧、空气质量不良、给排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良)。

(13)信号缺陷(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷)。

(14)标志缺陷(无标志、标志不清楚、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷)。(15)其他物理性危险和有害因素。

2)化学性危险、有害因素

(1)易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质)。

(2)自燃性物质。

(3)有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质)。

(4)腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质)。

(5)其他化学性危险、有害因素。

3)生物性危险、有害因素

(1)致病微生物(细菌、病毒、其他致病微生物)。

(2)传染病媒介物。

(3)致害动物。

(4)致害植物。

(5)其他生物性危险、有害因素。

4)心理、生理性危险、有害因素

(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)。

(2)健康状况异常。

(3)从事禁忌作业。

(4)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常)。

(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)。

(6)其他心理、生理性危险、有害因素。

5)行为性危险、有害因素

(1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)。

(2)操作失误(误操作、违章作业、其他操作失误)。

(3)监护失误。

(4)其他错误。

(5)其他行为性危险和有害因素。

6)其他危险、有害因素

2．参照事故类别分类参照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441—1986)，综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，可将危险、危害因素分为20类。（1）物体打击指物体在重力或其他外力的作用下产生运动，打击人体造成人身伤亡事故，不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引发的物体打击；（2）车辆伤害指本企业机动车辆在行驶中引起的人体坠落和物体倒塌、飞落、挤压伤亡事故，不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故；（3）机械伤害指机械设备运动（静止）部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等伤害，不包括车辆、起重机械引起的机械伤害；（4）起重伤害指各种起重作业（包括起重机安装、检修、试验）中发生的挤压、坠落、（吊具、吊重）物体打击和触电；（5）触电包括雷击伤亡事故；（6）淹溺包括高处坠落淹溺，不包括矿山、井下透水淹溺；（7）灼烫指火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤（酸、碱、盐、有机物引起的体内外灼伤）、物理灼伤（光、放射性物质引起的体内外灼伤），不包括电灼伤和火灾引起的烧伤；（8）火灾只造成人身伤亡的企业火灾事故，不适用于非企业原因造成的属于消防部门统计的火灾事故。（9）高处坠落指在高处作业中发生坠落造成的伤亡事故，不包括触电坠落事故；（10）坍塌指物体在外力或重力作用下，超过自身的强度极限或因结构稳定性破坏而造成的事故，如挖沟时的土石塌方、脚手架坍塌、堆置物倒塌等，不包括矿山冒顶、片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌；（11）冒顶、片帮；（12）透水；（13）爆破伤害指爆破作业中发生伤亡事故；（14）火药爆炸指火药、炸药及其制品在生产、加工、运输、贮存中发生的爆炸事故；（15）瓦斯爆炸；（16）锅炉爆炸；（17）容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息包括中毒、缺氧窒息、中毒性窒息；（20）其他伤害。

3．参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为：生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他危害因素等七类。

二、危险、危害因素辨识和分析方法

(一)危险、危害因素辨识的主要内容在危险、危害因素的辨识与危险评价过程中，应对如下主要方面存在的危险、危害因素进行分析与评价。

1．厂址从厂址的地质、地形、自然灾害、周围环境、气象条件、交通、抢险救灾支持条件等方面进行分析。

2．厂区平面布局

(1)总图：功能分区(生产、管理、辅助生产、生活区)布置；高温、有害物质、噪声、辐射、易燃易爆危险品设施布置；工艺流程布置；建筑物、构筑物布置；风向、安全距离、卫生防护距离等。

(2)运输线路及码头：厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头。

3．建(构)筑物结构、防火、防爆、朝向、采光、运输(操作、安全、检修)通道等。

4．生产工艺过程物料(毒性、腐蚀性、燃爆性物料)、温度、压力、速度、作业及控制条件、事故及失控状态。

5．生产设备、装置

(1)化工设备、装置：高温、低温、腐蚀、高压、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异常情况。

(2)机械设备：运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运转和误操作。

(3)电气设备：断电、触电、火灾、爆炸、误运转和误操作、静电、雷电。

(4)危险性较大设备、高处作业设备。

(5)特殊单体设备、装置：锅炉房、乙炔站、氧气站、石油库、危险品库等。

(6)粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位。

(7)管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施。

6.管理制度、工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度。

7.事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施。

(二)重大危险源的辨识

1．重大危险源

重大危险源是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元(包括场所和设施)。

事故隐患是指可导致事故发生的物的危险状态。人的不安全行为及管理上的缺陷。重大事故隐患可以视为是重大危险、危害因素恶化的一种表现。人们通过发现、整改这些隐患，预防重大事故的发生。

2．重大危险源的辨识标准国际上是根据危险、危害物质的种类及其限量出发来确定重大危险源的。在欧盟的塞维索指令中列出了180种危险、危害物质及其限量。我国于2000年颁布了重大危险源辨识标准《重大危险源辨识》(GB18218—2000)。2004年国家安全生产监督管理总局下发了《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》(安监管协调字[2004]56号)，对重大危险源的辨识可以依据该标准和指导意见。

(三)危险、危害因素的辨识和分析方法危险、危害因素辨识是事故预防、安全评价、重大危险源监督管理、建立应急救援体系和职业安全健康管理体系的基础。常用的辨识方法大致可分为两大类。

1．经验法适用于有可供参考先例、有以往经验可以借鉴的危险、危害因素辨识过程，不能应用在没有先例的新系统中。

1)对照法对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力直观地分析评价对象的危险性和危害性的方法。对照经验法是辨识中常用的方法。其优点是简便、易行，其缺点是受辨识人员知识、经验和占有资料的限制，可能出现遗漏。为弥补个人判断的不足，常采取专家会议的方式来相互启发、交换意见、集思广益，使危险、危害因素的辨识更加细致、具体。对照事先编制的检查表辨识危险、危害因素，可弥补知识、经验不足的缺陷，具有方便、实用、不易遗漏的优点；但必须事先编制完备适用的检查表。检查表是在大量实践经验基础上编制的，我国一些企业和行业的安全检查表、事故隐患检查表也可作为参考。

2)类比法利用相同或相似系统或作业条件的经验和安全生产事故的统计资料来类推、分析评价对象的危险、危害因素。

2．系统安全分析方法即应用系统安全工程评价方法进行危险、危害因素辨识。该方法常用于复杂系统和没有事故经验的新开发系统。常用的系统安全分析方法有事件树分析(ETA)、故障树分析(FTA)、故障模式及影响分析(FMEA)等分析方法。重大危险源判别单元内存在危险物质为单一品种，则该物质的数量即为单元内危险物质的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源单元内存在多种化学物质时，若满足下式则为重大危险源：

（q1/Q1）+（q2/Q2）+

…+(qn/Qn)≧1第二节危险、危害因素控制的基本知识

采取有效的危险、危害因素控制措施可以很好地预防事故的发生，降低事故损失。一、事故预防对策的基本要求和原则

(一)事故预防对策的基本要求采取事故预防对策时，应能够：

(1)预防生产过程中产生危险和危害因素。

(2)排除工作场所的危险和危害因素。

(3)处置危险和危害物并降低到国家标准规定的限值内。

(4)预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素。

(5)发生意外事故时，为遇险人员提供自救和施救条件。

(二)选择事故预防对策的原则

1．事故预防技术措施设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防对策上的要求，并应按事故预防对策优先顺序选择技术措施：

(1)直接安全技术措施。生产设备本身具有本质安全性能，不出现事故和危害。

(2)间接安全技术措施。若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或多种安全防护装置，最大限度地预防、控制事故或危害的发生。

(3)指示性安全技术措施。间接安全技术措施也无法实现时须采用检测报警装置、警示标志等措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策或紧急撤离危险场所。

(4)若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。在实际工作中上述措施常常是综合使用的。

2．选择事故预防对策的原则按事故预防对策优先顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则：

(1)消除：通过合理的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险、危害因素，如采用无害工艺技术、生产中以无害物质代替有害物质、实现自动化作业、遥控技术等。

(2)预防：当消除危险、危害因素有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、危害发生，如使用安全阀、安全屏护、漏电保护装置、安全电压、熔断器、防爆膜、事故排风装置等。

(3)减弱：在无法消除危险、危害因素和难以预防的情况下，可采取减轻危险、危害因素的措施，如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声装置等。

(4)隔离：在无法消除、预防、减弱危险、危害因素的情况下，应将人员与危险、危害因素隔开并将不能共存的物质分开，如遥控作业、安全罩、防护屏、隔离操作室、安全距离、事故发生时的自救装置(如防毒服、各类防护面具)等。

(5)连锁：当操作者失误或设备运行达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生。

(6)警告：在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标志；必要时，设置声、光或声光组合报警装置。

(三)事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性

(1)对行业的特点和辨识评价出的主要危险、危害因素及其产生危险、危害后果的条件，提出对策。由于危险、危害因素及其产生危险、危害后果的条件具有隐蔽性、随机性、交叉影响性，对策不仅是针对某项危险、危害因素孤立地采取措施，而且应以符合国家安全生产法规标准要求为目的，采取优化组合的综合措施。

(2)提出的对策在经济、技术、时间上应是可行的，能够落实和实施。

(3)经济合理性是指不应超越项目的经济、技术水平提出事故预防对策。

二、控制危险、危害因素的对策措施消除和减少危险、危害因素的技术措施和管理措施是事故预防对策中非常重要的一个环节，实质上是保障整个生产过程安全的对策措施。根据“安全第一，预防为主”的方针，控制危险、危害因素的基本对策：

(一)实行机械化、自动化机械化、自动化的生产不仅是发展生产的重要手段，也是提高安全技术措施的根本途径。机械化能减轻劳动强度；自动化能减少人身伤害的危险。

(二)设置安全装置安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。

(三)增强机械强度机械设备、装置及其主要部件必须具有必要的机械强度和安全系数。

(四)保证电气安全可靠电气安全对策通常包括防触电、防电气火灾爆炸和防静电等，保证电气安全的基本条件包括：

(1)安全认证；(2)备用电源；(3)防触电；

(4)电气防火防爆；(5)防静电措施；防雷击。

(五)按规定维护保养和检修机器设备要使机器设备经常保持良好状态，预防设备事故和人身伤亡事故的发生，必须进行经常的维护保养和计划检修。

(六)保持工作场所合理布局工作场所就是工人使用机器设备、工具及其他辅助设备对原材料和半成品进行加工的区域。完善的组织与合理的布局，不仅能够促进生产，而且是保证安全的必要条件。在配置主要机器设备时，要按照人机工程学要求使机器适应人或使人适应机器。人机匹配合理。才能安全、高效。工作场所散落的金属废屑、润滑油、乳化液、毛坯、半成品的杂乱堆放，地面不平整等情况都能导致事故的发生。因此，必须保持工作场所的整洁。

(七)配备个人防护用品采取各类措施后，还不能完全保证作业人员的安全健康时，必须根据危险、危害因素和作业类别配备具有相应防护功能的个人防护用品，作为补充对策。对毒性较大的工作环境中使用过的个人防护用品，应制定严格的管理制度，采取统一洗涤、消毒、保管和销毁的措施并配设必要的设施。选用特种劳动防护用品(头、呼吸器官、眼、面、听觉器官、手、足防护用具和防护服装、防坠落用品)时，必须选用取得国家指定机构颁发的特种劳动防护用品生产许可证的企业生产的产品，产品应具有安全检验合格证。第三节应急预案的基本知识

通过安全设计、操作、维护、检查等措施，可以预防事故，降低风险，但不可能达到绝对安全。因此，需要制定万一发生事故后，应采取的紧急措施和应急方法。事故应急系统是指通过事前计划和应急措施，充分利用一切可能的力量，在事故发生后迅速控制事故发展，保护现场人员和场外人员的安全，将事故对人员、财产和环境造成的损失降低至最低程度。应急预案是应急救援系统的重要组成部分。

一、应急预案的概念和分类

应急预案是针对具体设备、设施、场所和环境，在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的科学而有效的计划和安排。应急预案的类型按责任主体：企业的和政府的按事故影响范围：现场和场外现场：车间的、工厂的场外：区县级、地市级、省级、区域级、国家级

二、应急预案的文件结构

应急预案要形成完整的文件体系。通常完整的企业级应急预案由总预案、程序文件、指导说明书和记录四部分构成。

(一)总预案它包含了应对紧急情况的管理政策、预案的目标、应急组织和责任等内容。总预案涉及应急准备、应急行动、应急恢复以及应急演习等各阶段和各部门。总预案是纲领性的，主要明确应急的原则、职责和总体目标，具体的内容由其他文件详细说明。

(二)程序文件程序文件说明某个具体行动的目的和范围。程序文件的内容十分具体，包括该做什么、由谁去做、什么时间和什么地点等，如应急通讯程序、现场急救程序、现场监测程序、疏散程序等。程序文件的目的是指导较为复杂的应急行动，使某些应急行动程序化和标准化，确保应急人员在执行应急任务时不会产生误解和误操作。程序文件可采用文字叙述、流程图表或是两者的组合等格式，应根据单位具体情况和具体的程序内容选用最适合本单位的程序格式。

(三)指导说明书程序文件应当简洁明了，而一些具体的细节则应在说明书里介绍。应急行动细节的内容往往是供应急行动人员使用，尤其是只涉及少数应急人员的具体工作时，相应的文件应在指导说明书中描述，如有毒有害气体现场监测设备、应急通讯设备的使用说明书，医疗救护人员、后勤人员的职责说明书等应纳入指导说明书。

(四)应急行动记录包括应急行动时的相关记录，如通讯记录、指挥与行动记录、现场监测数据记录、应急演习与培训记录等。这些记录是文件体系必要的组成部分，是改善应急行动与预案的基础，也可能是追究法律责任的依据。从记录到总预案，层层递进，组成了一个完整的预案文件体系，从管理角度而言，可以根据这四类预案文件等级分别管理，既保持了预案文件的完整性，也便于查阅和调用。

三、应急预案主要内容重大事故应急预案可根据2004年国务院办公厅发布的《国务院有关部门和单位制定和修订突发公共事件应急预案框架指南》进行编制。应急预案主要内容应包括：(1)总则：说明编制预案的目的、工作原则、编制依据、适用范围等。

(2)组织指挥体系及职责：明确各组织机构的职责、权利和义务，以突发事故应急响应全过程为主线，明确事故发生、报警、响应、结束、善后处理处置等环节的主管部门与协作部门；以应急准备及保障机构为支线，明确各参与部门的职责。

(3)预警和预防机制：包括信息监测与报告，预警预防行动，预警支持系统，预警级别及发布(建议分为四级预警)。

(4)应急响应：包括分级响应程序(原则上按一般、较大、重大、特别重大四级启动相应预案)，信息共享和处理，通讯，指挥和协调，紧急处置，应急人员的安全防护，群众的安全防护，社会力量动员与参与，事故调查分析、检测与后果评估，新闻报道，应急结束等11个要素。

(5)后期处置：包括善后处置、社会救助、保险、事故调查报告和经验教训总结及改进建议。

(6)保障措施：包括通信与信息保障，应急支援与装备保障，技术储备与保障，宣传、培训和演习，监督检查等。

(7)附则：包括有关术语、定义，预案管理与更新，国际沟通与协作，奖励与责任，制定与解释部门，预案实施或生效时间等。

(8)附录：包括相关的应急预案、预案总体目录、分预案目录、各种规范化格式文本，相关机构和人员通讯录等。

四、应急预案的编制方法

(一)组建编制队伍预案从编制、维护到实施都应该有各级各部门的广泛参与，在预案实际编制工作中往往会由编制组执笔，但是在编制过程中或编制完成之后，要征求各部门的意见，包括高层管理人员，中层管理人员，人力资源部门，工程与维修部门，安全、卫生和环境保护部门，邻近社区，市场销售部门，法律顾问，财务部门等。

(二)危险与应急能力分析

1．法律法规分析分析国家法律、地方政府法规与规章，如安全生产与职业卫生法律、法规，环境保护法律、法规，消防法律、法规与规程，应急管理规定等。调研现有预案内容包括政府与本单位的预案，如疏散预案、消防预案、工厂停产关闭的规定、员工手册、危险品预案、安全评价程序、风险管理预案、资金投入方案、互助协议等。通过分析可以防止预案之间和预案与法律之间产生矛盾，保障预案与法律之间的一致。

2．风险分析分析各类紧急情况的可能性和对单位的潜在影响，包括由地方应急管理部门所辨识出来的紧急情况。同时应考虑单位内部和社区可能出现的紧急情况。通常应考虑下列因素：

(1)历史情况。本单位及其他兄弟单位，所在社区以往发生过的紧急情况，包括火灾、危险物质泄漏、极端天气、交通事故、地震、飓风、龙卷风等。

(2)地理因素。单位所处地理位置，如邻近洪水区域，地震断裂带和大坝；邻近危险化学品的生产、贮存、使用和运输企业；邻近重大交通干线和机场，邻近核电厂等。

(3)技术问题。某工艺或系统出现故障可能产生的后果，包括火灾、爆炸和危险品事故，安全系统失灵，通讯系统失灵，计算机系统失灵，电力故障，加热和冷却系统故障等。

(4)人的因素。人的失误可能是因为下列原因造成的：培训不足，工作没有连续性，粗心大意，错误操作，疲劳等。

(5)物的因素。考虑设施建设的物的条件，危险工艺和副产品，易燃品的贮存，设备的布置，照明，紧急通道与出口，避难场所邻近区域等。

(6)管制因素。彻底分析紧急情况，考虑如下情况的后果：出入禁区，电力故障，通讯电缆中断，燃气管道破裂；水害，烟害，结构受损，空气或水污染，爆炸，建筑物倒塌，化学品泄漏等。危险分析应该全面周到，从时间、空间、物质和人员上都要考虑。并且要根据危险对人身、财产、环境和生产经营的潜在影响来确定各类危险的大小，确定哪些风险是重点关注的风险。

3．应急能力分析针对各类紧急情况，确认现有的综合响应能力。包括各类应急响应资源，人力、物力和能力。为此，应考虑每一潜在紧急情况从发生、发展到结束所需要的资源。对每一紧急情况应考虑如下问题：

(1)所需要的资源与能力是否配备齐全。

(2)外部资源能否在需要时及时到位。

(3)是否还有其他可以优先利用的资源。如果答案是肯定的，可以继续下一步骤工作。如果答案是否定的，则应提出整改方案。例如：编制额外的应急程序、开展额外的培训、采购额外的设备、编制互助协议，签订专项合同或协议等。

(三)预案编制根据企业风险和应急响应能力现状，按照法律、法规和本单位相关规定编制应急预案。确定具体的工作目标和阶段性工作时间表；编制工作任务清单，落实到具体的人员和时间；确定预案总体和各章节的结构；将预案按章节分配给每一位编写组成员。在应急行动涉及外部机构时，应与他们事先沟通协调。企业编制预案时应将相关的情况报告地方政府主管部门，将上级的应急要求和精神纳人本单位的应急预案。

(四)预案的评审与发布预案应经单位各级管理人员、应急管理人员和应急响应人员充分讨论和修订、评审，经批准后发布预案。

(五)预案的实施预案经批准后实施生效。但预案实施不仅指在紧急情况时的执行，应将预案融入单位的整体活动、包括预案的培训和演练等。五、应急培训与演习

(一)应急预案培训的原则和范围

队伍危险分析能力分析编制评审发布实施应急救援培训与演习的指导思想应以加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高为原则。应急培训与演习的基本任务是锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。

应急培训的范围：(1)政府主管部门的培训。(2)社区居民的培训。(3)企业全员的培训。(4)专业应急救援队伍的培训。

(二)应急培训的基本内容基本应急培训是指对参与应急行动所有相关人员进行的最低程度的应急培训，要求应急人员了解和掌握如何识别危险、如何采取必要的应急措施、如何启动紧急情况警报系统、如何安全疏散人群等基本操作，尤其要加强火灾应急培训以及危险物质事故应急的培训。因为火灾和危险品事故是常见的事故类型，因此，培训中要加强与灭火操作有关的训练，强调危险物质事故的不同应急水平和注意事项等内容，主要包括以下几方面：

(1)报警；(2)疏散；(3)火灾应急培训；(4)不同水平应急者培训。在具体培训中，通常将应急者分为5种水平：初级意识水平应急者；初级操作水平应急者；危险物质专业水平应急者；危险物质专家水平应急者；事故指挥者水平应急者。每一种水平都有相应的培训要求。

(三)训练和演习类型

应急演习可以根据不同的标准分类。根据演习规模可以分为桌面演习、功能演习和全面演习，详细内容参阅全国注册安全工程师执业资格考试辅导教材《安全生产管理知识》相关内容。根据演习的基本内容不同可以分为：

(1)基础训练；

(2)专业训练；

(3)战术训练；

(4)自选科目训练。

《化学危险品事故应急救援预案编制导则（单位版）》第二章安全生产事故调查

基本要求：检验应考人员对事故调查的原则、程序，事故调查报告的要求等有关规定的熟悉程度；对事故调查的组织和技术方法的掌握程度；对事故调查取证有关规定的熟悉程度。考试内容：第一节调查的原则与程序

1．了解事故调查的目的；

2．熟悉国家和部门有关事故调查的原则与程序；

3．熟悉事故调查组的人员构成要求、工作程序、任务、责任和权利。第二节事故调查的组织

1．熟悉国家对事故调查组的组成的有关规定；

2．掌握事故调查常用技术和方法。第三节事故调查取证

1．熟悉事故调查取证的一般原则；

2．掌握事故勘察、调查取证的技术和方法。第二章安全生产事故调查第一节事故调查的程序

事故调查分析的目的：掌握事故情况，查明事故原因，分清事故责任，拟定改进措施，防止事故重复发生。主要依据文件：《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-86；国务院令第75号《企业职工伤亡报告和处理规定》；国务院令第34号《特别重大事故调查程序暂行规定》；安监总协调[2005]32号《关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知》。

一、《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-1986中，有关事故的调查原则和程序规定：

(1)成立事故调查小组。(2)事故的现场处理。

(3)物证搜集。(4)事故事实材料的搜集。

(5)证人材料搜集。(6)现场摄影。

(7)事故图绘制。(8)事故原因分析。

(9)事故调查报告编写。(10)事故调查结案归档。

二、有关事故调查工作的规定

1、事故调查组组成：

（1）轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。

（2）死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。（3）重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。（4）特别重大事故调查组，应当根据所发生事故的具体情况，由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应当邀请人民检察机关和工会派员参加。国务院认为应当由国务院调查的特别重大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特别重大事故调查组。注：原劳动部门承担的安全生产监督管理职能转为安全生产监督管理部门行使。因此，目前死亡事故和重大死亡事故调查工作通常由安全生产监督管理部门、或煤矿安全监察机构、或特种设备安监部门会同公安部门、监察部门、行业管理部门、工会组成调查组进行调查。

2、事故调查组成员应当符合下列条件：

(1)具有事故调查所需要的某一方面的专长；

(2)与所发生事故没有直接利害关系。

3、事故调查组的职责：

(1)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；

(2)查明事故的性质和责任；

(3)提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；

(4)提出对事故责任者的处理建议；

(5)检查控制事故的应急措施是否得当和落实；

(6)写出事故调查报告。

4、事故调查组的权利有权向发生事故的企业和有关单位，有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提出结论性意见；如果仍有不同意见，应当报上级劳动部门商有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。

5、安监总协调[2005]32号《关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知》：

（1）加强特大、特别重大事故的调查处理工作一次死亡30人及以上特别重大事故：安全监管总局组织调查，依据34、75号令，国务院审批。一次死亡10~29人特大事故：事故发生省、自治区、直辖市安监部门负责组织调查。听取安全监管总局意见，当地政府批复，安全监管总局备案。（2）加强未遂重大事故的调查处理工作社会影响较大、涉险人数50人以上或可能造成很大经济损失的特别重大未遂事故，调查有关情况、处置情况、调查结论及防范措施等报安监总局。（3）加强对事故调查处理情况的监督检查（4）加强事故信息的管理工作一次死亡10人及以上事故要及时报安监总局。（5）做好事故信息的批露与报道工作一次死亡30人及以上在中央新闻媒体报道；一次死亡30人以下和一般未遂事故在地方报道。（6）建立并不断完善事故通报制度第二节事故调查的组织

一、事故调查组的组成和任务

（一）事故调查组成员应遵循的规范：

(1)遵循对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁的原则。

(2)对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度。

(3)力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提供给调查组的任何成员。

(4)处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人(包括单位或机构)。

(5)调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。

(6)完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的。

(7)不要匆忙地作出结论，特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实，即使它们初看起来似乎与事故无关。必须注意，如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案，可能发生差错并使一些初看并不重要的信息丧失掉。

(8)与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿出论据，平静地进行商讨。

(9)凡是提出来商讨的问题，自己首先要把它弄清楚。

(10)遵守调查纪律，严格保密制度。

(二)事故调查报告的内容事故调查组在最终完成事故调查时，应当形成完整的事故调查报告，事故调查报告的编制应当是严谨科学的。主要包括封面页、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能导致事故原因的讨论，以及结论和建议部分。通常事故调查报告中应当包括以下主要内容：

1．背景信息

(1)事故单位的基本情况。(2)事故发生的时间和地点。(3)事故涉及到的人员及其他情况。(4)职工伤亡事故登记表。(5)操作人员及证人。(6)事故应急救援情况。

2．事故描述

(1)事故发生的顺序。(2)破坏的程度。(3)人员伤亡及经济损失情况。(4)事故的类型。(5)事故的性质。(6)承载物或能量。

3．事故原因

(1)直接原因。(2)间接原因。

4．事故教训及预防同类事故重复发生的建议预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划。

5．对事故责任人的处理建议

6．事故调查组的成员名单

7．其他需要说明的事项

二、事故调查常用的技术方法

(一)故障树分析方法故障树分析方法(FaultTreeAnalysis，简称FTA)，是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，为判明灾害、伤害的途径及事故因素之间的关系，及事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。

故障树分析方法的程序如下：

(1)熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图。

(2)分析相关的事故案例，从而设想可能发生的事故。

(3)确定顶上事件，即要分析的对象。

(4)确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率(或频率)，以此作为要控制的事故目标值。

(5)调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。

(6)画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系，画出事故树。

(7)分析，按事故树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度。

(8)确定事故发生的概率，确定所有基本事件发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率。事故树的符号和意义（1）

事件符号①顶上事件或中间原因事件。表示由许多其他事件相互作用而引起的事件，这些事件都可以进一步往下分析，处在事故树的顶端或中间。如图（a）。②基本事件。事故树中最基本的原因事件，不能继续往下分析，处在事故树的底端。如图（b）。③省略事件。由于缺乏资料不能进一步展开或不愿继续分析而有意省略的事件，也处在事故树的底端。如图（c）。④正常事件。正常情况应该发生的事件，同样处在事故树的底端。如图（d）。（a）

（b）

（c）

（d）（2）

逻辑符号①与门。表示B1、B2两个事件同时发生时，A事件才能发生。如图（a）。②或门。表示B1和B2两个事件中任一事件发生时，A事件都能发生。如图（b）。③条件与门。表示B1、B2两个事件同时发生，还必须满足条件a时，A事件才能发生。如图（c）。④条件或门。表示B1和B2两个事件中任一事件发生，还必须满足条件a时，A事件都可发生。如图（d）。⑤限制门。表示B事件发生，且满足条件a时，A事件才能发生。如图（e）。（a）（b）（c）（d）（e）（3）转移符号①转入符号。表示在别处的部分树，由该处转入，在三角形内用符号标出从何处转入。如图（a）。②转出符号。表示这部分树由此处转移至他处，在三角形内用符号标出向何处转移。如图（b）。

（a）（b）低压触电死亡事故树

(二)故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析方法(FaultModeEffectAnalysis，简称FMEA)是美国在20世纪50年代为分析确定飞机发动机故障而开发的一种方法，许多国家在核电站、石油化工、机械、电子、电气仪表等工业中都有广泛的应用，是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。该方法是由可靠性技术发展起来的，只是分析目标有了变化而已。故障类型和影响分析方法的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态。该方法主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。

故障类型和影响分析方法是按照预定的程序和分析表进行的，应用步骤如下：

(1)明确分析的对象及范围，并分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各个子系统的功能、结构与动作上的相互关系。需要收集有关的资料，如设计任务书、设计说明、有关标准、规范、工艺流程、设备图纸以及同类系统和设备的事故案例等，并了解故障的机理。

(2)确定分析的基本要求，应做到：分清系统主要功能和次要功能在不同阶段的任务；逐个分析易发生故障的零部件；关键部分要深入的分析，次要部分可简捷；要有可靠的检测方法和处理措施。

(3)详细说明要分析的系统，包括两部分内容：系统的功能说明，包含各个子系统及其构成要素的功能叙述；系统功能框图，通过分解方式形象地表示出各个子系统在故障状态时对整个系统的影响。

(4)分析故障类型及影响，这是实施故障类型和影响分析方法的中心环节。通过对系统功能框图所列全部项目进行分析，判明系统中所有实际可能出现的故障类型。为使所有的故障类型不会产生遗漏，应按照故障类型及影响分析表逐项填写。

(5)根据分析结果填入故障类型等级。（三）变更分析方法为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：

(1)确定问题，即发生了什么；

(2)相关标准、规范的确立；

(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；

(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述；

(5)辨明变更的特点、特征及具体情况；

(6)对发生变更的可能原因作一详细的列表；

(7)从中选择最可能的变更原因；

(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。第三节事故调查取证一、事故现场处理二、事故有关物证收集三、事故事实材料收集四、事故人证材料收集记录五、事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制一、事故现场处理

为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到：

(1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。

(2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。

(3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

(4)保护事故现场区域。仔细对现场进行标记记录或拍照、录像并保持记录的准确性。

二、事故有关物证收集

(1)现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。

(2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。

(3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。

(4)对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。三、事故事实材料收集事故事实材料的收集应包括以下内容：

(一)与事故鉴别、记录有关的材料

(1)发生事故的单位、地点、时间。

(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄等。

(3)受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。

(4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)。

(5)受害人和肇事者过去的事故记录。

(二)事故发生的有关事实

(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。

(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。

(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。

(1)发生事故的单位、地点、时间。

(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄等。

(3)受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。

(4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)。

(5)受害人和肇事者过去的事故记录。

(二)事故发生的有关事实

(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。

(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。

(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。

(4)关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。

(5)个人防护措施状况：包括有效性、质量、使用范围。

(6)出事前受害人和肇事者的健康状况。

(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。

四、事故人证材料收集记录在事故调查取证时，应尽可能与每一位受害人及证人进行交谈。同时也要与事故发生前的现场人员以及在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。询访见证人、目击者和当班人员时，应采用交流的形式，不应采用审问方式。见证人可提供有关事故调查方面的信息，包括事故现场状态、周围环境情况及人为因素。

五、事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制

(一)事故现场摄影、拍照在收集事故现场的资料时，可能要通过对事故现场进行摄影和拍照来获得更清楚地信息。

(1)显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。

(2)可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片等。

(3)事故发生现场全貌。

(4)利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容。

(二)事故现场图的绘制对事故发生地点经过全面地研究和照相之后，通常调查工作的一项重要任务是绘制事故现场图。

(1)确定事故发生地点坐标、伤亡人员相对于地理位置点的位置。

(2)确定涉及事故的设备散落构件的位置并作出标记。

(3)查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹。

(4)必要时，绘制现场剖面图。事故现场图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。第三章安全生产事故分析

基本要求：检验应考人员对事故原因分析有关规定的掌握程度；对伤亡事故统计与分析方法的掌握程度。考试内容：第一节事故的原因分析

1．掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；

2．掌握事故的致因理论。第二节事故统计与分析

1．熟悉企业职工伤亡事故调查分析规则、伤亡事故分类等有关标准和法规；

2．掌握伤亡事故的分类；

3．掌握伤亡事故统计与分析方法。第三章安全生产事故分析

第一节事故原因分析

一、事故原因的分析

调查分析的目的是：掌握事故情况，查明事故原因，分清事故责任，拟定改进措施，防止事故重复发生。

(一)事故原因（直接原因和间接原因）《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）《企业职工伤亡事故分类标准》（GB/6441-1986）

1.直接原因：

1)机械、物质或环境的不安全状态：

(1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；

(2)设备、设施、工具、附件有缺陷；

(3)个人防护用品、用具等缺少或有缺陷；

(4)生产(施工)场地环境不良。

2)人的不安全行为：

(1)操作错误忽视安全警告；

(2)造成安全装置失效；

(3)使用不安全设备；

(4)以手代替工具操作；

(5)物体存放不当；

(6)冒险进入危险场所；

(7)攀坐不安全位置；

(8)起吊物下作业、停留；

(9)运转时操作机器；

(10)有分散注意力行为；

(11)使用个人防护用品不当；

(12)着不安全装束；

(13)处理易燃、易爆物品错误。

（物的不安全状态、人的不安全行为）

2.间接原因：

(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

(3)劳动组织不合理。

(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。

(5)没有安全操作规程或不健全。

(6)没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。

(7)其他。（物的不安全状态、管理问题、环境因素）

2、在事故原因分析时通常要明确以下内容：

(1)在事故发生之前存在什么样的征兆。

(2)不正常的状态是在哪儿发生的。

(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。

(4)不正常状态是如何发生的。

(5)事故为什么会发生。

(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。

(7)分析可选择的事件发生顺序。

3、事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：

(1)整理和阅读调查材料。

(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。

(3)确定事故的直接原因。

(4)确定事故的间接原因。二、事故的致因理论

(一)事故频发倾向论

1．事故频发倾向事故频发倾向(AccidentProneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验：泊松分布(PoissonDistribution)、偏倚分布(BiasedDistribution)和非均等分布(DistributionofUnequalLiability)。统计分析结果表明，工厂中存在着事故频发倾向者。

1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。

2．事故遭遇倾向事故遭遇倾向(AccidentLiability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件，工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。明兹(A．Mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。

3．关于事故频发倾向理论自格林伍德的研究起，迄今已有许多的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨。关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事故遭遇倾向就是对事故频发倾向理论的修正。近年来许多研究结果认为，“事故频发倾向者”并不存在。事实上，把事故发生次数多的工人调离以后，企业的事故发生率并没有降低；又如某一段时间里发生事故次数多的工人，在企业安全生产条件改善以后往往不再发生多发事故。数十年的实验研究很难找出“事故频发者”的稳定个人特征。换言之，许多人发生事故只是由于他们行为的某种临时特征引起的。

(二)事故因果连锁论

1．海因里希事故因果连锁论

1931年海因里希(W．H．Heinrich)首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致事故的各种原因因素与事故之间的关系。该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。在海因里希事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的原因分为3个层次：直接原因，间接原因，基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素：遗传及社会环境，人的缺点，人的不安全行为或物的不安全状态，事故，伤害。

海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，如图3-1所示。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。该理论积极的意义：如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁的进程从而避免事故发生。图3-1海因里希事故因果连锁论海因里希事故因果连锁论，提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题。但是，海因里希事故因果连锁理论也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的缺点，表现出时代的局限性。

2．博德事故因果连锁论博德(F．Bird)在海因里希事故因果连锁论的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁论，如图3-2所示。图3-2博德的事故因果连锁论

1)控制不足——管理博德事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。大多数企业，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理才能防止事故的发生。如果安全管理上出现缺欠，可能导致事故基本原因的出现。

2)基本原因——起源论

为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论，是要找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。

3)直接原因——征兆不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的、必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是像基本原因那样的深层原因的征兆，是一种表面现象。

4)事故——接触从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失的，不希望的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触。

5)伤害——损坏——损失博德模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人的精神、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

3．亚当斯事故因果连锁论亚当斯(EdwardAdams)提出了与博德事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型，见表3-1。管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏

目标

组织

机能

领导者在下述方面决策错误或没做决策：政策目标

权威责任

职责注意范围权限授予安全技术人员在下述方面管理失误或疏忽：行为责任权威

规则指导

主动性积极性业务活动

不安全行为

不安全状态

伤亡事故

损坏事故

无伤害事故

对人

对物

表3-1亚当斯事故因果连锁论

该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。

4．北川彻三事故因果连锁论上述3种事故因果连锁模型把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的事故预防工作。实际上，工业伤害事故发生的原因很复杂。企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业伤害事故的发生和预防有着重要的影响。日本广泛以北川彻三的事故因果连锁论作为指导事故预防工作的基本理论。北川彻三事故因果连锁论见表3-2。表3-2北川彻三的事故因果连销论

基本原因

间接原因直接原因事故伤害

学校教育的原因社会的原因历史的原因

技术的原因教育的原因身体的原因精神的原因管理的原因

不安全行为不安全状态

5．事故统计分析因果连锁模型在事故原因的统计分析中，当前世界各国普遍采用图3-3所示的因果连锁模型。该模型着重分析伤亡事故的直接原因——人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因——管理失误。我国的国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》就是基于这种事故因果连锁模型制定的。图3-3事故统计分析因果连锁模型

(三)能量意外释放论

1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。

1．能量在事故致因中的地位能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的：人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量，使能量按照人们的意图产生、转换和做功。从能量在系统中流动的角度来讲，应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，致使进行中的活动中止而发生事故。如果发生事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况见表3-3；人体与外界的能量交换受到干扰而发生伤害的情况见表3-4。表3-4干扰能量交换与伤害影响能量交换类型产生的伤害事故类型

氧的利用

局部或全身生理损害

中毒和窒息

其他

局部或全身生理损害(冻伤、冻死)、热痉挛、热衰竭、热昏厥

表3-3能量类型与伤害能量类型产生的伤害事故类型

机械能

刺伤、割伤、撕裂、挤压皮肤和肌肉、骨折、内部器官损伤

物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、压力容器爆炸

热能

皮肤发炎、烧伤、烧焦、焚化、伤及全身

灼烫、火灾

电能

干扰神经及肌肉功能、电伤触电

化学能

化学性皮炎、化学性烧伤、致癌、致遗传突变、致畸胎、急性中毒、窒息

中毒和窒息、火灾

2．能量观点的事故因果连锁调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。美国矿山局的札别塔基斯(MichaelZabetakis)依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型。第二节事故统计与分析

一、伤亡事故的统计

伤亡事故统计的范围：中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位。

统计内容：伤亡事故统计，主要包括企业的基本情况、各类事故发生的起数、伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。

填报单位及报表种类：

(1)伤亡事故报表(基层表A1)、伤亡事故伤亡人员报表(基层表A2)的填报单位是在报告期内发生伤亡事故的企业；从业人员、人口及国内生产总值(基层表A3)的填报单位是各级安全生产监督管理部门；煤矿从业人员、产量及国内生产总值(基层表A4)的填报单位是各级煤矿安全监察机构。

(2)伤亡事故情况表B1～表B6由各级安全生产监督管理机构、煤矿安全监察机构汇总上报。

(3)