医院培训课件：《成人住院患者跌倒风险评估及预防》团体标准解读

《成人住院患者跌倒风险评估及预防》团体标准解读2021

标准解读1目录CONTENTS

重点强调2

修订制度3医院背景

一.

标准解读

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一、标准解读同时也推荐了目前国内临床使用最多的Morse跌倒风险评估量表，用于不符合临床判定中任何条件患者的跌倒风险评估另：风险因素评估弥补了等级判断中风险因素评估不全面的缺陷

一、标准解读

一、标准解读1跌倒低风险患者1.1.1应在床边、就餐区、卫生间、盥洗间等跌倒高危区域及腕带上放置防跌倒警示标识。1.1.2应将日常用物、呼叫铃放在患者方便取用位置。1.1.3宜减少跌倒风险的因素，如协助肌力、平衡及步态功能训练改善步态不稳。1.1.4使用带轮子的床、轮椅等器具时，静态时应锁定轮锁，转运时应使用安全带或护栏。1.2应执行跌倒低风险的预防措施。1.2.1应执行WS/T431—2013规定，确定患者需要照护的程度，按实施要求提供护理。1.2.2告知患者离床活动时应有他人陪同。

一、标准解读2跌倒高风险患者2.1.1应执行跌倒低、中风险的预防措施。2.1.2应有专人24h看护，保持患者在照护者的视线范围内。2.1.3应每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况。

一、标准解读2.2、针对风险因素的预防措施2.2.1头晕、眩晕、2.2.1.1应将头晕、眩晕引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照护者。2.2.1.2可鼓励患者记录头晕、眩晕病史日记。2.2.1.3应评估头晕及眩晕感受、诱发因素、持续时间和强度、性质、相关症状、缓解方法。2.2.1.4应指导患者头晕及眩晕时及时蹲下或扶靠牢固稳定物体。2.2.1.5宜鼓励患者和/或照护者参加由康复医师实施的前庭疗法。

一、标准解读2.2.2视力障碍2.2.2.1如有不同用途的两副以上眼镜，应贴上相应的标签。2.2.2.2应指导因视力减弱曾有跌倒史或跌倒风险的患者使用单光眼镜。2.2.2.3护理偏盲患者时，宜站在盲侧，并通过声音等增强患者对空间、位置的感知。2.2..2.4发现患者存在尚未诊断的视力问题时，应报告医师。二.重点强调

（一）风险评估的时机评估时机：13入院时转科时患者发生病情变化时跌倒发生后固定时间点：每周或每月254

（一）风险评估的时机跌倒史追溯到近3个月主要通过询问患者的方式获得在评估患者的过程中要注意如果询问患者跌倒史时，患者不愿意说出来或者患者有不服老的心理时，以及有记忆力下降已经忘记时，应该询问与患者长期生活在一起的家人或者照顾者。评估项目分值评估日期近三月的跌倒史

没有0

有25

评估项目分值评估日期

超过一个疾病诊断没有0

有15

疾病诊断：通过询问和查阅病史获得信息

（一）风险评估的时机行走辅助

主要通过观察和询问患者在行走或者转移时是否需要辅助用具，评估患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。0分：1、患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具2、患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动3、患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动，患者有活动能力因疾病的需求医嘱要求绝对卧床休息15分患者入院时带入辅助用具，患者在家中使用辅助用具但未带入医院，护士观察患者有活动及平衡能力缺失，需要使用辅助用具20分需要扶住桌椅行走评估项目分值评估日期步行需要帮助

否/完全卧床/轮椅/陪护扶行0

拐杖/手杖/四角叉15

依扶家具20

（一）风险评估的时机药物治疗

20分：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）0分：无以上情况评估项目分值评估日期接受药物治疗否0

是20

（一）风险评估的时机0分：1、步态正常、自然、肢体协调；2、患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅（不包括卧床休息但可以下床活动的患者）10分：1、因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后）或长期卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力、双下肢力量不足；2、步态虚弱（指患者可自行站立，但行走时呈小步态、或弯腰、或拖着脚走的情况）20分：因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾(包含视力、听力障碍等）评估项目分值评估日期步态/移动

正常/卧床/轮椅代步0

虚弱（软弱及不稳定）10

严重虚弱（失调及不平衡）20

（一）风险评估的时机0分：患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行15分：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、认知障碍（记忆力、判断力下降）或病人非常自信，对护士的评估提醒漠视

评估项目分值评估日期精神状态

自主行为能力0

无控制能力15

（二）致跌倒相关药物高风险药物：13精神类降糖、将压药利尿、导泄药镇静安眠药肌肉松弛药等254各科室结合专业特点，梳理本科室易导致跌倒药物目录。

（二）致跌倒相关药物高风险药物：13精神类降糖、将压药利尿、导泄药镇静安眠药肌肉松弛药等254各科室结合专业特点，梳理本科室易导致跌倒药物目录。

（三）儿科儿童跌倒评估量表（HumptyDumpty）

（三）儿科儿童跌倒评估量表（HumptyDumpty）

（三）儿科儿童跌倒评估量表（HumptyDumpty）1.7-11分低风险，给予跌倒标准预防性干预。≥12分高风险，给予跌倒坠床高风险预防性干预。2.评估要求：

（1）首次评估：患儿入科后护士当班完成评估。

（2）再次评估：评估为高风险患儿需每日白班进行再评估。无风险、低风险患儿每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估：1）病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。2）使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。3）转病区后。4）发生跌倒事件后。5）特殊检查治疗后。6）自动列为高风险患者/患儿解除后。

（三）儿科儿童跌倒评估量表（HumptyDumpty）各变量评分说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。1.年龄：＜3岁（不满3周岁）评4分；3岁以上（不满7周岁）评3分；7岁以上（不满13周岁）评2分；≤6月或≥13岁，评1分。2.性别：男性评2分，女性评1分。3.诊断：（1）神经系统诊断包括：惊厥、癫痫、病毒性脑炎、化脓性脑炎、脑性瘫痪、急性感染性多发性神经根炎等。（2）氧合功能改变：指有肺炎、支气管炎、喘憋、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕等。（3）心理/行为障碍：指儿童多动症、学校技能发育障碍（阅读障碍、运动技能发育障碍、计算技能发育障碍）、儿童孤独症、学校恐怖症、神经性厌食与贪食、抽动障碍等

（三）儿科儿童跌倒评估量表（HumptyDumpty）4.环境：患儿既往/本次住院出现过跌倒事件，评4分；＜3岁，有辅助装置如睡在有护栏的婴儿床内评3分；≥3岁，卧床，评2分；门诊患儿评1分。5.手术麻醉/镇静剂反应：在24小时内评3分；在48小时内评2分；超过48小时或没有，指超过48小时或手术后无任何麻醉反应评1分。6.药物：应用水合氯醛、鲁米那钠、降压药、利尿剂、泻药（如开塞露、灌肠等），其中的两种以上药物评3分；使用上述一种药物评2分；应用其他药物或没有使用上述药物评1分。7.认知：认知受损，完全无防跌倒意识评3分；认知受损，但有防跌倒意识评2分；认知能力正常评1分。三.修订制度（试行）

（一）修订相关制度住院患者跌到风险管理制度（试行）1、落实跌到管理三级组织构架，明确各级人员的职责。2、执行跌到风险评估流程在相应的时间内实施风险评估，筛查出高风险人群进行重点预防，并完成相关的文书。3、执行高风险患者动态评估和跌到的防护措施。4、建立跌到后的应急处置预案，密切关注患者跌到相关病情的发展与转归、以及患者及家属的情绪状况，填写《护理不良事件报告单》，及时向大科、护理部等报告。5、对护理人员应有相关的跌到风险管理相关知识的培训与教育。6、对跌到的关键护理质量指标进行动态的监测，对跌到事件发生应当有原因分析、事件讨论记录与整改措施，并有持续追踪记录。7、各级护理管理者加强对跌到风险管理督查，针对问题持续质量改进。

（二）修订管理规范住院患者跌倒风险管理规范跌倒是指住院患者在医疗机构任何场所，未预见的倒于地面或倒于比初始位置更低的地，可伴有或不伴有外伤。若患者从床上落至垫子地面）上也视为跌倒。跌倒可严重影响患的健康及生活质量，甚至会引起严重的损伤。适用范围：适用于各级各类护理人员对成人住院患者跌到风险评估和预防的基本要求及措施。

（二）修订管理规范1、跌倒的评估及频次（1）使用《跌到风险临床判定法》对所有入院患者进行直接的判定，当患者不符合临床判定法中的任何条件时，采用Morse跌到风险评估量表进行评估，根据总分判定为跌到低风险、中风险、高风险。①首次跌倒评估为低、中风险，病情稳定者评估一次即可。②首次跌倒评估为高风险，病情稳定者每周评估一次。③首次跌倒评估为高风险，病情不稳定者每周至少评估两次。④患者病情发生变化时或服用特殊药物时需及时评估，每周至少两次，若连续评估3次均为低风险，且病情相对稳定者则可暂不再评估。

（二）修订管理规范2、患者跌倒的高风险的判定①初次评估，凡新入病人，责任护士应使用《跌到风险临床判定法》，根据患者的年龄、过去史、用药史等，直接判定患者跌到风险等级。当患者不符合临床判定法中的任何条件时，采用Morse跌到风险评估量表进行评估，评估当班完成，评定的情况记录在首次护理记录单上。Morse跌倒（坠床）评估分值大于或等于45分属高风险，高风险患者应填写住院患者预防跌倒(坠床)告知书和跌倒（坠床）风险评估及护理措施落实单。②再评估：高风险患者的病人均须根据评估量表每3天进行评估记录1次。转入病人、病情变化、跌倒/坠床后等情况下要及时评估记录。使用《儿童跌倒风险评分量表（HDFs量表）》进行评估，分数≥12分者，视为跌倒高危患者。

（二）修订管理规范3、预防跌倒的措施1)提供安全的、可预防跌倒的诊疗环境（1）保持地面清洁、干燥。及时清除水渍、污垢，及时擦拭地面，保持床旁、洗手池、厕所等活动区域的地面干爽。拖地时，在潮湿处放置防滑标识。（2）保持通道通畅。及时清除行走途中的障碍物，各类物品定位放置。（3）保持室内光线充足，恰当使用夜间照明设施。（4）患者常用之物就近摆放，便于患者取用。必要时协助患者大小便。（5）对于环境中的跌倒/坠床隐患应及时排除或尽量减少，并恰当设置警示标志，提示跌倒风险（6）尽量少使用插线板，各种仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者。定期检查扶手、轮椅、平车等设施的性能，如有损坏，需尽快通知设备和总务处维修。（7）根据专科特点，合理进行病室诊疗（诊断室、换药室等）分区，规范（8）告知患者及家属正确使用床档，以防跌倒，患者上下病床/推车时，注意病床/推车处于制动状态

（二）修订管理规范2)患者入院时做好预防跌倒的健康宣教。（1）各科室根据科室情况制订本科室的预防跌倒/坠床宣教内容。（2）加强预防如厕后因体位改变引起的体位性低血压的发生，强化指导。（3）反复向患者及家属强调外出风险。（4）患者衣裤不可过大，裤脚不能超过脚面，鞋子大小合适，鞋底防滑，散步时禁穿拖鞋（5）患者服用特殊药物时，如易引起头昏/低血压等不良反应的药物，要做好健康宜教，服药后要加强观察，有头昏或眩晕症状时，嘱患者卧床休息。

（二）修订管理规范3)加强对跌倒高危人群的管理（1）跌倒/坠床风险评估为高风险，尽量安排患者邻近护士站，以方便观察。及时与患者及家属沟通并在评估单上签字，有针对性地落实各项预防跌倒/坠床措施，同时做好护理，（2）患者床头牌及腕带应当有“跌倒风险标识”，警示有跌倒的风险，建立跌倒/坠床高危患者登记本，将其列入交接班重点，班班交接。（3）高风险患者宜留陪护，嘱患者活动时应有人在场或搀扶，无人陪伴时勿擅自离床活动，必要时请家属自备患者所需物品如：眼镜、合适的鞋裤、助行器等。（4）提高对跌倒的防范意识，加强对危险人群及危险因素的管理，加强巡视，患者“呼叫器”响时，尽快作出回应。（5）夜尿频、腹泻、活动无耐力患者宜使用床旁坐便器。（6）配合治疗引起跌倒的原发病，有条件的可配合康复师加强平衡训练，肌肉力量训练及患者肢体康复锻炼

（二）修订管理规范（7）指导患者体位转化时速度缓慢，避免弯腰后突然站起，减少弯腰动作及弯腰程度，避位性低血压（8）做好防跌倒的知识宣教并行相关记录，对危险因素认识不清的患者及家属以及更换陪护时，护士应及时、反复进行教育，特殊情况应有记录。（9）及时妥善处理极度躁动的患者，必要时使用约束带。使用前应与患者/家属做好沟通签字；使用时要注意动作轻柔，经常检查约束部位及骨突处受压局部皮肤，避免损伤发生（10）根据病情，恰当使用床档或/和其它约束措施，如约束带，防止患者坠床。若床档已嘱切勿翻越以免发生跌倒。对下列患者需常规使用床档：意识障碍的患者/镇静或麻醉恢复阶段的患者/肢体/躯体移动障碍的患者；/儿童或活动不便的老年人/有视觉障碍的患者/有跌倒危险的其他特殊患者

（二）修订管理规范4、患者跌倒后的护理处置原则：勿轻易搬动患者，应初步评估后再作进一步处理（1）获知患者发生跌倒/坠床时，护士应迅速赶到现场，立即观察患者意识、瞳孔及测量P、R、BP。必要时测T。（2）立即通知医生，协助医生进行诊治。初步评估伤情，简要了解事件发生经过，检查有无受伤、受伤部位及严重程度，尤其注意有无颅脑损伤、骨折、内出血等，并做好记录。（3）视情况将患者扶回病房或安置在安全处。对于不需要做特殊处理的患者，根据情况继续观察，对严重损伤患者，需严密观察，积极治疗，同时做好患者和家属的安抚工作。（4）立即向护士长报告，若造成后果的应立即口头报告护理部，24小时内填写《护理不良事件报告单》并交至护理部。发生跌倒坠床的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

（二）修订管理规范（5）详细记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、原因、伤情及病情评估，处理经过及结果等。（6）密切关注患者跌倒相关病情的发展与转归、以及患者及家属的情绪状况。（7）护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对跌倒/坠床患者再次进行评估，必要时组织护理查房或请护理会诊。（8）护理部、护理质量管理委员会对发生跌倒的事件进行根本原因分析，改进并落实预防跌倒/坠床的措施。并有持续追踪记录

（二）修订管理规范5、高危患者