第十一章第一节-正常吞咽的解剖生理学基础(李铁山-丘红卫-)

第一节

正常吞咽的解剖生理学基础吞咽相关的解剖口腔咽部食管正常吞咽运动的解剖关键的5块骨及软骨舌骨会厌软骨甲状软骨环状软骨杓状软骨及其间的连接正常吞咽运动的解剖重点肌群张口肌肉：翼外肌、舌骨上肌群闭口肌肉：翼内肌、口轮匝肌咀嚼肌：咬肌、颞肌腭肌：提腭肌——腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌缩腭肌——腭咽肌、腭舌肌舌肌：舌内肌——改变形状舌外肌——改变位置正常吞咽运动的解剖舌骨肌群舌骨上肌群：4块舌骨下肌群：4块咽肌咽缩肌：推动食团进入食道咽提肌：止于甲状软骨及咽壁，提升咽喉，舌根后压正常人的吞咽过程口腔前期口腔准备期口腔期咽期食管期1.口腔前期患者通过视觉和嗅觉感知食物的性状、质地、气味，启动进食欲望，做好进食准备，用合适的餐具将食物送至口中2.口腔准备期充分张口接受食团；分解、咀嚼食物，形成食团并将其保持在口腔内；软腭位于舌后部以阻止食物或流质流入咽部。（流质与固体食物的准备）3.口腔期预备好的食团经口腔向咽部推动，唇及颊肌收缩向后传送食团，同时舌与硬腭接触向后推动食团，驱动食团通过口腔到舌根部。进固体食团时，食团在口咽部逐渐聚集需要至少10秒钟4.咽期食团从咽部向食道推进的过程。咽期需要口腔、舌肌、咽肌和喉肌的序列激活。软腭抬高，直抵咽后侧壁，关闭鼻咽部。会厌覆盖喉口，防止食团误吸入气道。舌骨上抬，舌肌根部收缩将食团挤压于咽后壁，食道上部肌肉放松，环咽肌由上到下次序收缩，使食团进入食道咽期的两个关键点1.吞咽时的误吸预防机制①吞咽时呼吸暂停0.3～1秒（食团大小）②通过舌骨上肌群（二腹肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌）和甲状软骨上肌肉（咽提肌：茎突咽肌、咽鼓管咽肌、腭咽肌）的收缩实现舌骨和喉的上抬③两侧声襞靠拢关闭声门④杓会厌肌收缩将会厌拉向后下，关闭喉口⑤食管上括约肌适时开放咽期的两个关键点2.食管上括约肌的打开机制①环咽肌松弛②舌骨上肌群和甲状软骨上肌群收缩拉动喉前移③食团下移的压力5.食管期食团通过食管上括约肌后，食管肌肉蠕动波推动食团通过食管进入胃吞咽不同分期的神经支配口腔期第五对颅神经（三叉神经）：触觉、本体感觉、运动第七对颅神经（面神经）：味觉及运动吞咽不同分期的神经支配咽期第九对颅神经（舌咽神经）：味觉、咽蠕动，唾液分泌第十对颅神经（迷走神经）：味觉及运动，咽固有肌，咽蠕动及吞咽启动第十一对颅神经（副神经）：咽蠕动及头颈的稳定性吞咽不同分期的神经支配口腔及咽期第十二对颅神经（舌下神经）：舌、喉及舌骨运动吞咽生理概念吞咽：食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食管进入胃的过程吞咽分期：随意阶段准备期：摄入食物至完成咀嚼的阶段

口腔期：咀嚼形成的食团运送至咽部的阶段不随意阶段咽腔期：食团通过反射运动由咽部向食管移送的阶段

食道期：食团由食管向胃部移送的阶段一、口腔准备期

（oralpreparatorystage）定义

是指摄入食物到完成咀嚼的阶段发生于口腔主要是纳入食物、对食物加工处理基本生理过程食物被放置在舌上咀嚼运动舌的作用形成食团口面部肌肉的作用口轮匝肌维持闭合防止食物漏出颊肌收缩避免食物滞留于齿龈与面颊之间颞肌、咬肌、翼内外肌维持颌骨、唇及面颊的运动支配的神经：三叉神经、面神经、舌下神经支配一、口腔准备期舌的作用：控制食物的移动及放置舌肌：包括4对舌内肌、4对舌外肌舌内肌（上纵肌、下纵肌、横肌、垂直肌）：食物的搅拌及输送舌外肌（颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、腭舌肌）：颏舌肌起伸舌作用；其余三块舌外肌调节舌的位置一、口腔准备期舌面的感受器感觉食团大小舌前三分之二的感觉由三叉神经分支舌神经传入舌后三分之一的感觉由舌咽神经传入一、口腔准备期咽与喉是处于静止状态气道开放且鼻呼吸持续存在腭舌肌收缩使舌根部抬升接触软腭，使口腔后部关闭，以免食团过早地脱离口腔到咽腔食物在吞咽开始之前就过早滑入了咽部易引起误咽一、口腔准备期咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段，主要是食团的形成和运送到咽部的过程二、口腔期（oralphase）基本生理过程舌尖置于上颌骨后的牙槽嵴处舌上方运动，与硬腭的接触面扩大至后方食团被挤压向后送，同时，软腭提升，舌后部下降，舌根稍稍前移食团被挤压入咽部同时软腭上升，形成鼻咽腔闭锁一般少于1秒至1.5秒肌肉及神经的作用二、口腔期肌群舌骨提肌群围绕腭弓的肌群关闭鼻咽的肌群正常的口腔期需要①完好的双唇肌肉力量，确保适当的密闭，阻止食物从口腔流出②很好的舌运动，将食团往后推送③完好的两侧颊肌运动，以控制食物不残留于两侧颊沟④正常的腭肌确保顺畅的呼吸二、口腔期指吞咽动作开始于食团进入咽部,结束于环咽肌松驰，食团进入食道三、咽期（pharyngealphase）三、咽期生理活动腭咽闭锁软腭上抬与后缩闭锁腭咽，阻止食物进入鼻腔，腭咽闭锁可增加咽部的压力舌骨和喉部上抬以及前移（750ms,2cm）使会厌基部增厚协助喉前庭闭合，可关闭呼吸道入口；扩大咽部，在下咽部产生真空，向下推进食团使食管上括约肌（USE）打开，松弛环咽肌三、咽期生理活动喉部闭合:始于声带，延伸至喉前庭由下到上将漏入喉部内的食物推至咽部，预防误吸。杓状软骨向下、往前及内缩，使喉部的通道缩小。喉部上抬与前移，使会厌基部增厚，协助喉前庭闭合正常人单次吞咽，呼吸道闭合时间约0.3～0.6秒，用杯连续饮则超过5秒软腭上抬与后缩闭锁腭咽，阻止食物进入鼻腔，腭咽闭锁可增加咽部的压力三、咽期生理活动舌根下降和后缩与前突的后咽壁接触，闭锁上咽腔，防止食物重新进入口中三、咽期生理活动咽缩肌由上到下收缩，控制食团前进的三个因素使食物向下运动“咽舌部”的推进作用咽缩肌的挤压作用与食团中或其方正压相比，咽部呈现负压三、咽期生理活动会厌反转,覆盖喉前庭保护气道在会厌两侧形成“滑道”使食物向下滑落使食团绕道进入梨状隐窝三、咽期生理活动环咽肌开放，使食团进入食管环咽肌与下方颈段食管环行肌共同构成上段食管括约肌（UES）生理状态下，环咽肌保持连续张力性收缩，关闭食管入口，防止食物由食管返流入咽部嗳气(打嗝)或呕吐可呈正常生理性放松状态三、咽期影响环咽肌的开放因素受迷走神经支配通过喉部的上抬以及前移牵拉肌肉使其开放咽缩肌收缩形成咽部缩窄压力挤压食团被动启动开放三、咽期咽缩肌无力，咽部推进食团的力量下降,食团较难通过UES咽肌不协调，UES无法放松时，将会发生吞咽的协同困难，食物容易返流喉部上抬及前移运动不足或不能，将导致环咽肌开放不完全或完全不开放迷走神经功能障碍,也严重影响环咽肌的开放此期持续约0.8～1秒，为非自主性运动，一旦启动不可逆，如果没有完好的喉保护机制，此期最容易发生误吸四、食管期（esophagealphase）定义：是指食物通过食管进入胃的过程喉部下降、咽肌开放食物经贲门进入胃内四、食管期基本生理过程由食管肌肉的顺序收缩实现食管肌肉的顺序收缩又称蠕动（peristalsis），是向前推进的波形运动。在食团的下端为一舒张波，上端为一收缩波，加上重力作用，食团被推送前进运送到胃内小结：吞咽各期涉及的解剖结构及其功能时期口腔准备期和口腔期咽期食管期相关解剖学唇、牙齿、硬腭及软腭、颊、口底、上下颌、舌、咽弓咽部肌肉、软腭、会厌、会厌谷、梨状隐窝、舌骨、喉、环咽肌环咽肌(部分UES)、食管、食管下段作用取食物并将其放入口中咀嚼食物混合食团与唾液将食团放于舌上准备进行吞咽将食团推挤后送至硬腭当食团通过咽弓后触发咽期软腭上抬喉头向上、向前然后向后移动，闭合以保护气道咽缩肌将食物向下推挤食物使其通过咽部环咽肌松弛使食团进入食道喉头降低食管蠕动使食物通过食管下端括约肌进入胃环咽肌收缩防止食物返流神经系统的反射性调节吞咽反射过程吞咽感觉刺激输入口腔周围感觉信息通过三叉、舌咽、迷走面神经：舌前2/3味觉舌咽神经：舌后1/3味觉皮层与吞咽功能感觉运动区皮质在吞咽中起重要作用该区域与头面部的口、舌、咽喉部代表区邻近，利于直接启动吞咽动作，而感觉区域的激活则与周围吞咽信息的传入、整合有关额极皮质对吞咽动作的准备、计划过程，另外与植物性功能如吞咽的自主动作有关，同时协调吞咽时与呼吸动作的关系皮层与吞咽功能感觉运动区皮质在吞咽中起重要作用该区域与头面部的口、舌、咽喉部代表区邻近，利于直接启动吞咽动作，而感觉区域的激活则与周围吞咽信息的传入、整合有关额极皮质对吞咽动作的准备、计划过程，另外与植物性功能如吞咽的自主动作有关，同时协调吞咽时与呼吸动作的关系皮层与吞咽功能目前认为大脑半球的皮质中枢主要与自主吞咽的启动和调节有关，可以有单侧化。从这些区域发出纤维到达延髓的吞咽中枢，对该中枢进行功能调节脑干与吞咽功能脑干的吞咽中枢即中枢模式发生器，位于延髓在延髓背侧区和腹侧区共同构成吞咽中枢背侧区由孤束核（NTS）及其周围网状结构构成腹侧区为疑核（NA）及其周围的网状结构构成来自大脑半球皮质吞咽中枢的神经冲动首先停留在背侧区，再传递至腹侧区，由腹侧区直接与参与吞咽