外科学-急性阑尾炎

1急性阑尾炎

急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0.1~0.5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。2第一节解剖生理概要阑尾位于右髂窝，为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，大体附于盲肠后内侧壁。长约5-10cm，直径0.5-0.7cm。3阑尾基底部体表投影约在麦氏点

4阑尾位置多变右下腹部肝下方盆腔内左侧腹部5

阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿6

阑尾的淋巴与神经

淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入第10、11脊髓胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛7病因阑尾腔阻塞：增生的淋巴滤泡、粪石、结石异物、蛔虫、肿瘤等阻塞管腔细菌入侵：损伤黏膜上皮，使阑尾壁间质压力升高妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽两个因素相互影响，互相促进第二节急性阑尾炎8【临床病理类型】

（一）临床病理类型：

病变分期病变范围腹膜炎情况临床表现全身情况急性单纯阑尾炎早期粘膜或粘膜下层无或局限轻度轻度肌紧张好急性化脓阑尾炎中期浆膜高度充血局限性腹膜炎中度肌紧张发热

坏疽穿孔性阑尾炎晚期管壁坏死,血运障碍弥漫性腹膜炎重度肌紧张全身中毒症状

阑尾周围脓肿后期大网膜向右下腹包裹局限右下腹痛性肿块位置全身中毒症状9【临床病理类型】

（二）转归

1、炎症消退单纯性阑尾炎

2、炎症局限化化脓坏疽或穿孔性阑尾周围脓肿

3、炎症扩散弥漫性腹膜炎门静脉炎感染性休克

10【临床表现】症状腹痛（转移性右下腹痛）胃肠道（厌食、恶心、呕吐、腹泻）全身症状（发热、心率增快）右下腹固定压痛腹膜刺激征（反跳痛、腹肌紧张）右下腹包块（右下腹饱满、压痛性肿块）诊断性试验阳性直肠指检（阑尾所在的方向压痛）体征11诊断性试验的检查手法腰大肌征的示意图

闭孔肌征的示意图结肠充气试验（Rovsing）腰大肌试验（Psoas）闭孔内肌试验（obturator）12辅助检查1、血尿便常规，2、X线3、腹部B超4、CT：诊断不明时可用作鉴别诊断5、腹腔镜：可明确诊断，同时手术13【诊断与鉴别诊断】诊断依据：

1．转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点。2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征，以右下腹最为明显。143．必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。4．青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。15鉴别诊断急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为4－5％，国外报道高达30％1.消化系疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜淋巴结炎、胆道感染。2.泌尿系疾病：右侧输尿管结石。3.妇产科疾病：异位妊娠、黄体破裂或囊肿、急性输卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转。4.其它：右侧肺炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克尔憩室炎、小儿肠套叠。16【阑尾炎并发症】腹腔脓肿内、外瘘形成门静脉炎17【治疗】手术治疗原则上一经确诊，应尽早手术切除阑尾非手术治疗（抗菌素＋补液）

仅适用于不同意手术的单纯性阑尾炎接受手术治疗前后急性阑尾炎的诊断尚未确定发病已超过72小时或已形成炎性肿块等有手术禁忌证者阑尾切除术18术后并发症：出血切口感染粘连性肠梗阻阑尾残株炎粪瘘19第三节特殊类型的阑尾炎婴幼儿急性阑尾炎：症状不典型，往往易误诊。一经诊断，应及早治疗。妊娠期畸形阑尾炎：特点——阑尾上移，压痛点上移。治疗时应注意尽量不要影响胎儿。若药物治疗不明显，应手术。老年人急性阑尾炎：由于生理和发病的病理特点，老年人发病容易延误诊断和治疗。一旦确诊，及时手术。20第四节慢性阑尾炎[病因病理]

慢性阑尾炎可由急性阑尾炎转化而来，或由腔内粪石、异物、寄生虫等所致管腔梗阻和机械刺激而引起。在病理上可见阑尾有不同程度的肉芽组织增生及纤维化，阑尾腔常有局部的或全长的狭窄，甚至完全闭塞，形如一条僵硬的管子。21[临床表现]

主要症状为右下腹痛，间歇性轻度疼痛或持续性隐痛。体检右下腹有局限性压痛。22[影像学表现]

1.当阑尾充盈钡剂后，透视下压迫阑尾有压痛，压痛点随阑尾位置变化而异，是诊断慢性阑尾炎较可靠的X线征象之一。2.阑尾部分显影或完全不显影。合并有粪石可见充盈缺损。3.阑尾腔边缘粗糙不规则或多处狭窄，如扭曲固定，提示阑尾与周围器官粘连。4.钡剂停留阑尾可达2-3日以上不易排空。23[鉴别诊断]

合并有粪石的慢性阑尾炎需与阑尾肿瘤鉴别。24阑尾炎病人的诊断和治疗25病例患者，男性，60岁。主诉：转移性右下腹痛三天。现病史：三天前无诱因出现脐上及脐周腹痛，伴恶心、呕吐一次，不伴发热。来我院就诊，诊断为“急性胃炎”。予药物治疗，效果不佳。两天前，脐周腹痛好转并出现右下腹痛，伴发热，体温37.5