5.保健食品《食品流通许可证》延续申请表_第1页
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附件6：西安市保健食品《食品流通许可证》延续申请表申请人：申请日期：所属行政区域：西安市食品药品监督管理局制填表须知一、本申请表可从西安市食品药品监督管理局网站“在线办理”下载,网址为。二、填写内容应准确、完整、清楚，不得涂改，需空白处，填“无”。“申请人”一栏应填写企业全名或工商预先核准名。三、凡需审核的申请材料、证件应为原件，如需提交复印件的，申请人须在复印件上加盖企业公章。四、申报材料真实性的自我保证声明应由法定代表人签字并加盖企业公章。五、申请材料应完整、清晰，要求签字的须签字，每份加盖企业公章或骑缝章。使用A4纸打印或复印，装订成册，一式一套。基本情况企业名称经营地址仓储地址法定代表人（企业负责人或业主）联系电话质量负责人联系电话委托人联系电话经营面积m2仓储面积m2申请经营方式（在□内打√）□保健食品批发□保健食品零售原许可证号原许可证有效期真实性保证声明我（单位）郑重承诺：所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。法定代表人/企业负责人/业主（签字）：

(盖章)年月日延续企业需要提交的申报资料：（请在所提供资料前的□内打√）□保健食品《食品流通许可证》延续申请表；□原保健食品《食品流通许可证》正副本、《营业执照》、《税务登记证》、《组织机构代码证》等复印件；□原许可的经营条件有无变化的说明材料；□授权委托他人申报的，应提供授权委托书及身份证复印件；□需要提供的其他资料。审查意见审查意见：经审查，该企业保健食品流通许可延续的有关规定，建议西安保健食品《食品流通许可证》延续。经办人签名：年月日审核意见：部门负责人签名：年月日审批意

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