护理病房创建标准详解

附件1：山东省护理服务示范病房创建标准山东省卫生厅二○○九年三月

本原则共五大部分，采用量化评价，总分值100分。一、人力资源12分二、护理服务28分三、护理质量30分四、护理管理15分五、支持系统15分

山东省护理服务示范病房考核原则原则重要内容原则基本规定原则考核细则原则分一、人力资源121护理人员执业资格1-1严格执行国家法律法规，依法执业。1-2按照各级各类护理人员任职资格条件上岗。1-1-1护理人员须持有护士执业证书方可上岗，并护理部有登记。1-1-2建立护士业务档案，定时对护理人员的专业技术和服务能力进行评价并统计。1-1-3对专业性较强的护理岗位急诊（如ICU等），应符合对应准入原则、程序与管理机制。1-1-4护工人员须经行政部门指定的病房统一培训后方可持证上岗。22护理人员数量2-1护理人员数量合理，满足护理工作的需要。2-1-1病房床位和护士的比例为1：0.6；重点病房1：0.6-0.8（床位使用率85-95%）；重症监护单元（ICU、CCU、NICU等）为1：2.5-3（设定条件为床位使用率75-85%或使用有创呼吸机治疗病人不超出40%）。2-1-2护工人员的配备，普通病房床位与护工人员比例为1：0.1-0.2；重症监护单元为1：0.3-0.5；其它岗位可根据需要适宜配备。43护理人员构造3-1护理人员构造合理，各级护理人员职称比例合理。3-2实施弹性工作制，及时合理调节人力。3-1-1护理人员含有大专以上学历者三级医院病房不低于40%，二级医院病房不低于20%，高、中、初级职称比例为1：3：9，高级职称岗位设立合理。3-2-2各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调节人力。44护理人员业务素质4-1护理人员纯熟掌握基本理论、基本知识、基本技能。4-2护理人员运用护理程序护理病人。4-3护4-1-14-2-2护4-3-3护理人员纯熟掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作纯熟。2二、护理服务281护士行为1-1仪表和服务1-1-1仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗（如手机、小灵通等）。1-1-2态度和蔼，礼貌待人、服务热情。1-1-3耐心答询，实施初次接待负责制。1-1-4做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。21-2恪守规章制度1-2-1不谈论与工作无关的内容。1-2-2不谈论病人的隐私。1-2-3暴露病人的操作需有遮挡。22病房服务流程2-1热情接待2-1-1护理人员实施“首迎负责制”。2-1-2门诊护士微笑迎接，主动询问需要，及时精确分诊，引导病人至就诊病房，并维持良好的就诊秩序。2-1-3新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。2-1-4分管护士在10分钟之内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼喊器及床的使用办法；向病人及家眷具体介绍病房环境，涉及护士站、医生办、开水房、洗漱间、厕所等具体位置。2-1-5护士长在半小时内至病人床前做自我介绍并理解病人需求。2-1-6病人、家眷、来访人员及探视人员到护士站，护士应面带微笑、主动询问，并提供适宜协助。2-1-7创新开展“六个一温馨服务”。42-2耐心解说2-2-1护理人员实施“首问负责制”。2-2-2主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立主动的就医心态。2-2-3对病人提出的问题及时予以具体的解答，如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满意。2-2-4为住院病人解说的内容涉及：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、检查注意事项、疾病的康复知识、心理护理、出院指导等。42-3细心观察2-4-1分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症病人及时告知医生、安排就诊。2-4-2护理人员及时、主动巡视病房，做到细心观察病人的病情及心理变化，发现问题及时告知医生，做出解决，确保病人安全。42-4主动协助2-6-1尽自己所能及为病人提供多个生活上的便利，协助病人解决困难。2-6-2门诊护士主动为病人提供协助，老、幼、危重、特殊病人检查及治疗时须最少一名人员护送。2-6-3对行动不便、需做特殊检查的病人，病房最少一名人员护送。2-6-4对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。2-6-5在院内遇有行动不便病人主动提供协助，乘电梯时遇病人应主动礼让、帮病人搭乘。42-5亲切送出2-7-1协助无家眷、行动不方便、有困难等状况的出院病人办理出院手续。2-7-2出院病人由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门口，目送其康复出院。42-6热线访问2-8-1护士长或分管护士在病人出院时主动告知医院科室健康咨询热线。2-8-2出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人的康复状况，病房建立热线随访登记，统计访问内容。4三、护理质量301环境质量1-1以人为本的住院环境1-1-1病房环境舒适，病室安静、安全、整洁、空气新鲜、温湿度适宜。1-1-2床单位按需求配备齐全，床上用品适合病人。1-1-3病人体位舒适、安全、符合治疗、康复规定。1-1-4提供安全有效的防护方法，避免病人住院期间发生意外。31-2规范的病房管理1-2-1护士站、治疗室、处置室、杂用室、配膳室、清洁、整洁，清洁区、污染区划分清晰。1-2-2病。1-2-3家眷和陪探人员管理有序。1-2-4洗刷间及厕所清洁无异味、无杂物，地面清洁无污垢。1-2-5医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在使用期内。1-2-6病房公共用品有消毒方法，垃圾箱应及时清理，周边保持干净。42设备质量2-1病房内医疗仪器及设备管理2-1-1基础护理用品配备齐全，性能完好。2-1-2多个。2-1-3惯用器械消毒灭菌合格率100%。2-1-4加强一次性用品管理、避免过期，丢失和漏费。2-1-5配备先进的护理用品，如简易监护仪，床单消毒设备、输液泵、微量注射泵、洗头车。33技术质量3-1护理技术操作规范3-1-1制订实施护理基本原则、护理程序、技术规范等文献。3-1-2护理人员应知晓本病房的技术操作原则，护理工作流程。3-3-3护理人员认真做好各项护理工作，及时精确执行医嘱，基础、专科护理方法贯彻到位，严格晨晚间护理管理，基础护理合格率100%；危重、特殊、大手术后病人做到“六洁四无”；及时鼻饲、吸痰、翻身拍背、口腔护理及尿道口护理。3-1-4护理人员技术操作纯熟，技术操作合格率100%。3-1-5执行各项操作均需推行告知义务，并与病人保持有效的沟通。43-2以病人的护理需求和医嘱为基础制订护理服务计划及明确的责任内容、或按照护理程序（特护与普通护理）护理病人3-2-1理解病人的姓名、性别、年纪、床号、责任医生、初步医学诊疗等资料。3-2-2入院后的护理评定及观察要点与护理统计相吻合。3-2-3熟悉病人治疗方案及护理方法。3-2-4制订有针对性的健康教育内容和康复计划，使病人家眷理解所患疾病的有关知识和治疗、检查、手术前的注意事项，向病人及家眷理解护理人员开展健康教育的方式和效果。43-3护理文书书写精确、客观及持续（体温单、手术统计单、危重及普通护理统计单）3-3-1严格执行《山东省医疗护理文书书写规范》规定，护理统计做到客观真实、精确、及时、完整地反映病人的病情变化3-3-23-3-33-3-443-4对护理服务中出现的问题，有集中研究和解决的动态统计3-4-1病房对护理服务中出现的问题有收集的渠道与程序。3-4-2有定时与不定时研究和解决的动态统计。对已经研究和解决的问题有效果评价及改善的方法和统计。43-5效果评价3-7-1发放出院病人对护理工作满意度调查表，病人满意度≥99%。3-7-2提供安全有效的防护方法，病人住院期间无护理并发症及意外发生。3-7-3环境舒适整洁，保持病人清洁，做好皮肤及管道护理。3-7-4发明良好的休息环境增进病人睡眠。3-7-5注意病人营养状况，做好饮食指导，必要时协助病人进食。3-7-6指导协助病人排泄。3-7-7指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。3-7-8健康教育贯穿于病人住院全过程。3-7-9理解病人心理状态，予以心理支持，树立战胜疾病的信心。3-7-10护士尊重病人，为病人提供良好的社会环境。4四、护理管理15分1护理质量控制1-1病房制订年度目的、工作规划及评价原则。1-2加强护理质量管理，完善护理质量管理组织。1-3有护理质量控制组织职责、质量原则、评价指标、检查考核、评价反馈制度，建立护理质量持续改善的机制。1-4建立和完善病房护理管理信息系统。1-5加强安全管理，有护理质量安全管理流程，杜绝护理差错事故的发生。1-6制订病房疾病护理常规及各项护理技术操作规程1-7制订各级护理人员岗位职责、班次护理人员的工作流程。1-1-1目的明确，计划切实可行，评价原则符合实际。1-2-2成立以病房护士长为核心的质量控制体系，由病房护士长、护理骨干担任负责人。1-3-3护理质量原则切实可行、评价指标具体、制度健全、符合实际，质量持续改善效果明显，都有文字性备案材料。1-4-4对护理资料进行动态分析与评价，努力实现信息数字化管理。1-5-5有安全管理制度和护理差错事故登记报告制度和防止差错事故发生的方法，并贯彻到位。1-6-6护理人员认真执行各项护理常规，纯熟掌握各项基础、专科护理操作规程。1-7-7各级护理人员熟悉岗位职责和工作流程，并贯彻到位。82护理管理制度2-1病房有健全的护理管理制度，并不停地完善更新。2-1-1病房护理工作制度健全，护理人员熟知各项制度的内容并认真执行各项制度，根据工作需要不停的完善和更新。33应急事件管理3-1建立健全多个突发事件的应急预案及实施方法。3-1-1病房对护理紧急风险预案有应急程序、流程图并有培训计划，定时组织培训、实战演习、考试考核有统计。3-1-2病房有住院患者紧急状态的护理应急程序、意外事故紧急状态时的护理应急程序。4五、支持系统151护理管理组织1-1制订护理人员岗位名录、职责规定和配备数量原则。1-1-1按职务、护理岗位、技术职称、班次划分的各级各类护理人员职能明确，推行到位、执行得力。22支持系统2-1各类药品根据医嘱送至病房2-1-1口服药送到病房。2-1-2大处方药送至病房。2-1-3晚夜间急救药品送至病房。2-1-4输液用药根据医嘱及时送到病房。2-1-5消毒液体及外用药等定时补充送到病房。2-1-6定时由专人到病房补充备用药品，满足临床需要。22-2各类物资主动及时送至病房2-2-1病人被服及时足量送到病房。2-2-2消耗性医材、物品等定时补充送至病房。2-2-3惯用办公用品满足病房工作规定。2-2-4能随时提供急救物品及器材、并送至病房。2-2-5氧气按需送到病房（中心供氧要确保供应，无端障）。2-2-6多个无菌物品及时送至病房。22-3确保水、电、气、仪器、设备等性能完好、正常使用2-3-1随时提供热水、开水。2-3-2确保水、电、气安全使用。2-3-3定时下临床检查、维修、保养，确保仪器设备、设施功效良好。2-3-4接到急修电话，立刻到现场维修。2-3-5接到维修电话，需在10分钟内到现场。12-4多个化验、检查程序满足临床需要，方便病人2-4-1有检查人员进行血标本采集。2-4-2检查部门集中收取标本。2-4-3急症化验、检查应立刻