盐城市基本医疗保险特定门诊慢性病特殊病认定申请表_第1页
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盐城市基本医疗保险特定门诊慢性病特殊病认定申请表申请日期：年月日姓名性别年龄身份证号住址人员类别职工医保□城乡居民医保□申报病种冠心病门慢特待遇仅限门诊就医本人就诊、本人实际用药和本人检查时使用！如出现虚假伪造故意骗保等行为，一切后果由本人自行承担！申请人签字（患者本人）电话号码：定点就诊医院（居民限3家）认定结果£冠状动脉造影（CTA）检查：冠状动脉中度和重度狭窄。□血管痉挛，相关心电图检查显示心肌桥（纵深型）。□以往有冠心病支架手术病史的。（若有相关病历资料则直接认定）认定医师意见：认定医师签字（盖章）：认定机构意见患者提供材料：□冠状动脉造影（CTA）检查：冠状动脉中度和重度狭窄。□血管痉挛，相关心电图检查显示心肌桥（纵深型）。□以往有冠心病支架手术病史的。（若有相关病历资料则直接认定）认定机构盖章：注：认定医师核实有关病史资料，在认定结果中勾选及病史资料上标注，确认符合认定标准后，方可予以认定。

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