化脓性性脑膜炎

化脓性性脑膜炎1.思考题“发热、惊厥半天〞入院。24小时内脑脊液常规细胞总数251770×106/L、多个核细胞百分比67%、无凝块、脑脊液颜色血样、白细胞总数1770×106/L；同期外周血血常规红细胞4.96×1012/L、白细胞12.0×109/L。2.概述定义：化脓性细菌从血液进入脑膜引起的颅内化脓性感染。败血症中25%会并发化脓性脑膜炎。存活者中神经系统后遗症的发生率高〔≥50%〕3.病原学GBS〔B族溶血性链球菌、无乳链球菌〕G-杆菌〔特别是含K1抗原的大肠埃希菌〕李斯特菌5%开放性中枢神经系统畸形及留置引流装置〔脑室腹腔分流〕的患儿中葡萄球菌感染〔金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌〕更为常见。4.感染途径1.宫内感染：有孕母妊娠晚期感染史、羊水早破24小时以上或羊膜绒毛膜炎病史。2.产时感染：有产程中吸入被病原菌污染的产道分泌物或断脐不洁史。3.生后感染：多因密切接触者有呼吸道感染史。新生儿败血症、脐炎、皮肤感染史以及反复接受侵入性操作史。5.临床表现1.一般表现：与败血症相似，但常表现更重。2.特殊表现〔1〕容易激惹、突然尖叫。〔2〕眼部的异常：目光呆滞、凝视。〔3〕前囟紧张，饱满或隆起。〔4〕骨缝进行性增宽。〔5〕惊厥：可仅眼睑抽动或面肌小抽动；亦可阵发性面色改变，呼吸暂停。6.并发症1.脑室膜炎：〔1〕脑室液细菌培养或涂片阳性，与腰椎穿刺液一致；〔2〕脑室液白细胞≥50×106/L，以多核细胞为主；〔3〕脑室液糖＜1.66mmol/L或蛋白质＞0.4g/L；〔4〕腰穿脑脊液已接近正常，但脑室液仍有炎性改变。7.并发症2.硬脑膜下积液〔1〕硬脑膜下腔的液体如超过2ml；〔2〕蛋白定量＞0.6g/L；〔3〕红细胞＜100×106/L。8.并发症3.脑积水脑脊液200~300ml侧脑室脉络丛产生脑脊液→室间孔→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→第四脑室中孔和侧孔→蛛网膜下腔→蛛网膜颗粒→颅内静脉窦和局部脊髓静脉9.实验室检查细菌培养：＜72小时，行血液和脑脊液培养；≥72小时，行血液、脑脊液、尿培养。脑脊液检查1〕细菌培养阳性或涂片检菌发现细菌。2〕脑脊液常规及生化：①压力：＞110mmH2O；②外观：不清或混浊；③白细胞：超过20×106/L，多核细胞为主。④蛋白：足月儿＞1g/L；早产儿＞1.70g/L，假设＞6g/L，预后差。⑤葡萄糖绝对值低于1.5mmol/L或脑脊液葡萄糖水平必须与同一时间外周血糖水平比较低于0.5。备注：单个核细胞为淋巴细胞和单核细胞，多核细胞主要为粒细胞10.抗菌治疗原那么：药敏出来前抗生素治疗必须覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌，最后应根据药敏选择抗生素。疗程：G+至少2周，G-杆菌少3周〔或脑脊液阴性后2周，取长者〕特殊：金葡菌至少3周；脑脓肿至少4-6周；大肠杆菌感染，总疗程约4~6周11.抗菌治疗常见细菌及其敏感药物〔1〕GBS：青霉素或氨苄西林。〔2〕大肠埃希菌：氨苄西林或三代头孢。〔3〕李斯特菌：氨苄西林。〔4〕肠球菌：氨苄西林，耐药菌株选用万古霉素。〔5〕耐甲氧西林的表皮葡萄糖球菌：选用万古霉素。〔6〕金黄色葡萄球菌：万古霉素。〔7〕耐药菌株：可以选用四代头孢或碳青霉烯类。12.抗菌治疗1.氨苄西林：每次50~100mg/kg，q8h2.头孢噻肟：每次50mg/kg，q8h3.头孢他啶：每次50mg/kg，q8h4.美罗培南：每次40mg/kg，q8h〔优化疗法〕5.万古霉素：每次15mg/kg，q8h备注：5剂后测血药浓度：测峰&谷浓度〔滴注完30min抽血测峰浓度，正常30~40μg/ml，下次给药前30分钟抽血，正常5~15μg/ml〕。血清顶峰水平＞40μg/ml容易发生耳毒性。13.并发症治疗〔1〕硬膜下积液：行硬膜下穿刺，每次放液不超过15～20ml，每日或隔日一次，至病症消失为止。有积脓者可注入抗生素。保守疗效不好者可手术治疗。〔2〕脑室炎：侧脑室穿刺注入抗生素。〔3〕阻塞性脑积水：行引流手术。14.1.治疗48小时后〔一般72小时〕应该复查腰穿，假设脑脊液正常，提示预后良好，第1次脑脊液正常后再治疗2周。2.假设复查脑脊液异常，提示预后不好，之后每周行一次腰穿，直至脑脊液正常后再治疗2周。疗效评估15.3.治疗至4周时，临床表现正常，血常规、CRP等提示细菌感染指标正常，血培养正常，但脑脊液仍异常者，可停药观察72小时，复查脑脊液，脑脊液细胞数较前下降，糖正常，可出院；假设复查脑脊液，脑脊液细胞数较前升高，糖异常，再次按之前用药方案治疗。疗效评估16.治疗2周后通过以下检查可发现并发症：〔1〕测量头围：每周2次，假设头围每周增长大于1.25cm，考虑存在脑积水可能。〔2〕假设体温仍不正常，前囟隆起，惊厥，提示预后不良。〔3〕行头颅彩超、MR检查可发现颅脑损伤等病变。〔4〕行脑干听觉、视觉诱发电位可了解患儿听觉、视觉损伤情况。〔5〕脑电图检查，可预示是否有癫痫后遗症。预后评估17.后遗症幸存者40%~50%可留下失听、失明、癫痫、脑积水、智力和〔或〕运动功能障碍等后遗症。18.连续及长期的随访很重要一些神经系统后遗症在学龄期才出现常见于G-菌感染脑膜炎者，Ecoli58%vsGBS35%随访19.R=4960÷12=413.33RF=(251770÷413.33