肩袖损伤的康复管理

肩关节体格检查肩袖损伤的康复管理

020304康复评估01结构及损伤机制精准治疗经验及体会1.结构及损伤机制1.1肩关节解剖

狭义肩关节：指盂肱关节广义肩关节：肩胛带及其相铰链的所有关节形成的关节组肩关节解剖解剖学关节盂肱（肩）关节肩锁关节胸锁关节生理性关节肩峰下间隙（第二肩关节）肩胛胸壁关节（肩胸关节）

生理性关节

是一种“假”关节，不具备典型关节囊等结构，但能扮演平滑运动的解剖学关节的角色肩关节解剖

肩峰下间隙（第二肩关节）又称为肱上关节

肩峰、喙肩韧带、喙突与肱骨头组成阻止肱骨头上移的“穹顶”结构间隙内包含冈上肌腱、二头肌长头肌腱、喙肱韧带、肩峰下滑囊等结构肩关节解剖肩袖解剖形成“袖口”样结构肩袖解剖1.2肩袖生物力学三角肌冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌负责向上滚动负责向下滑动肩袖肌群是维持肩关节动态稳定最重要的动力学结构肩袖肌群是盂肱关节滚动-滑动机制最主要的动力学基础肩袖生物力学肩袖肌群功能失衡盂肱关节滚动-滑动机制紊乱肩峰撞击01020304据统计，在肩部病变中，肩袖病变占大约17-41%Lehman(拉霍曼)的尸体研究发现﹤60岁肩袖全层撕裂﹤6%﹥60岁﹥30%95%肩袖撕裂由肩峰下撞击所致部分撕裂的发生率是全层撕裂的2倍1.3流行病学1.4肩袖损伤机制--NEER撞击理论NeerCS,PoppanNK.Supraspinatusotlet[J].OrthopTrans,1987,11(2):24A９5％肩袖撕裂与反复的肩峰下撞击有关B不正常的肩胛骨和肱骨的运动、姿势异常、肩袖和肩胛骨周围肌肉力量失衡、这些因素都是导致肩袖损伤的内在因素CNeer提出肩关节撞击征的发展过程有３个阶段

1.可逆阶段2.不可逆阶段3.肌腱变性和撕裂撞击学说血运学说退变学说14原发性撞击：大结节与喙肩弓反复撞击肩峰下滑囊炎症肩袖组织退变肩部疼痛、无力继发性撞击：与三角肌相比，肩袖肌力的下降肩袖对肱骨头的压抑力量下降肩峰下间隙变窄Windblown(威恩布朗)等发现冈上肌止点处有个乏血管区Godman(戈德曼)等称此区为“乏血管危险区”有明显的缺血表现，损伤多发生于此部位Fukuda(福田)等证实缺血区的存在，随着年龄增加肌肉延展性下降，此部位极易受损Mifgrom(米索姆)等肩袖损伤概率随年龄增长逐渐增高，50岁以上增加较为显著，70岁以上则超过50%，80岁达80%肩袖损伤机制肩袖损伤机制1.5肩峰Bigliani(比利亚尼)分型Bigliani(比利亚尼)分型

正常人Ⅰ18%Ⅱ41%Ⅲ41%

撕裂者Ⅰ3-6%Ⅱ28%Ⅲ66-80%肩峰类型与肩袖损伤1.6肩袖损伤的病理生理肩袖损伤病理分级Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为三级：Ⅰ级：肌腱炎肌腱的水肿和出血，尤其是冈上肌肌腱Ⅱ级：肌腱退变和纤维化（包括肩袖部分撕裂）Ⅲ级：肩袖全层撕裂2.康复评估

病史患者有肩部过度活动的病史，部分患者有肩部外伤史，经常发生在优势利手侧症状

①肩外侧疼痛明显，前屈、外展时疼痛加剧，“过顶位”活动疼痛，

有时可放射至三角肌止点区域，逐渐出现静息痛和夜间痛，患者不能患侧卧②肱骨大结节部、肩峰下有明显按压痛或位于结节间沟处③主动活动受限，但被动活动不受限④部分患者会感觉力量弱，Hold不住

2.1康复评估--临床表现2.2康复评估--基于ICF的评定国际功能、残疾和健康分类（ICF,2001）

（Internationalclassificationoffunction、disabilityandhealth,ICF）损伤程度、分级瘢痕，疼痛，形态运动功能：关节活动度、肌力感觉功能

日常生活活动生产活动娱乐活动物理环境社会环境人文环境习惯、心理意志、角色ICFChecklist©WorldHealthOrganization,September2003.励建安,ICF核心分类组合临床实践手册［M］.人民军医出版社.2013.身体功能与结构活动与参与环境因素个人因素2.3康复评估--结构与功能异常X线一般无阳性改变，存在肩袖损伤的间接征象，可表现为肱骨大结节囊性变、肩峰下前骨质硬化、肩锁关节退行性变和肱骨头上移等征象0级：正常的肩袖韧带在MRI上均匀的低信号，是肌腱的延续1级：又称肌腱炎，肩袖的连续性完整，但在冈上肌肌腱内见信号增高，这种信号的改变由于水肿、炎症反应和出血所引起康复评估--结构与功能异常

2级：T1W1上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则，滑囊内通常有积液3级：T2W2上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断，滑囊内多有积液康复评估--结构与功能异常康复评估--结构与功能异常

大结节与肩峰间压痛明显，根据压痛部位的大小，可以确定肩袖破裂范围的大小弹响：肩袖裂口经过肩峰下时则弹响，尤其完全破裂者更为明显

VAS疼痛视觉模拟评分康复评估--结构与功能异常疼痛弧：部分破裂者肩关节外展60°～120°范围内出现疼痛裂隙：完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙肌肉萎缩：早期因有丰满的三角肌遮盖不明显，日久同现冈上肌、冈下肌失用性萎缩，尤以冈下肌明显。三角肌有时不但不萎缩反而肥大康复评估--结构与功能异常

关节活动异常：肩袖破裂较大时患臂不能外展，而由耸肩活动代替。由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力外展力量减弱2.4康复评估--活动和参与活动运动范围活动运动范围吃饭前屈70°-100°外展45°-60°水平内收30°-70°将手置于头后水平内收10°-15°前屈110°-125°外旋90°梳头发水平内收30°-70°外展105°-120°外旋90°将物品放到架子上水平内收70°-80°前屈70°-80°外旋45°接触会阴部水平外展75°-90°外展30°-45°内旋90°以上将衬衣塞入裤内水平外展50°-60°外展55°-65°内旋90°摸对侧肩膀前屈60°-90°水平内收60°-120°康复评估--活动与参与改良Barthel(巴塞尔)指数评定量表（MBI）ADL项目完全依赖1级最大帮助2级中等帮助3级最小帮助4级完全独立5级修饰01345洗澡01345进食025810穿衣025810用厕025810大便控制025810小便控制025810上下楼梯025810床椅转移0381215平底行走0381215轮椅013452.5康复评估--环境因素家居环境职业环境交通环境置物架的高度（洗漱、穿衣、洗澡）搬运重物活动高度汽车驾驶公共汽车2.6康复评估--个人因素05利手04爱好03意愿角色01职业心理02

肩峰撞击试验Neer征Hawkins（霍金斯）征疼痛弧征（painarcsyndrome）

冈上肌试验

空罐试验（emptycantest）满罐试验（fullcantest）0度位外展抗阻试验2.7康复评估--特殊试验检查

冈下肌与小圆肌试验

90度外旋减弱征（90°ExternalRotationLagSign）

0度外旋减弱征（0°ExternalRotationLagSign）外旋抗阻试验（theExternalRotationResistenceStrengthtest）

肩胛下肌试验抬离试验（liftofftest）压腹试验（bellypresstest）内旋衰减征（theinternalrotationlagsign）康复评估--特殊试验检查康复评估--特殊试验检查Neer试验·肩峰撞击试验·疼痛弧试验·肩峰撞击试验·Hawkins（霍金斯）试验·肩峰撞击试验·康复评估--特殊试验检查空罐试验满罐试验0°位外展试验冈上肌试验康复评估--特殊试验检查90°外旋衰减试验0°外旋衰减试验外旋抗阻试验··冈下+小圆肌试验··康复评估--特殊试验检查压腹试验内旋抗阻试验抬离试验···肩胛下肌试验···项目灵敏度特异度约登阳性阴性{%（例）}{%（例）}指数似然比似然比Neer征68.2（11/16）67.4（15/22）0.362.090.47Hawkins征72.5（12/16）45.4（10/22）0.181.330.60疼痛弧81.3（13/16）50.0（11/22）0.311.630.37坠臂试验38.8（6/16）78.5（17/22）0.171.800.78冈上肌试验45.5（7/16）89.3（20/22）0.354.250.61夜间痛65.8（11/16）63.6（14/22）0.291.810.54肩峰压痛62.5（10/16）54.5（12/22）0.171.370.692.8肩关节查体3.精准治疗3.1精准治疗

年龄撕裂大小，大规模肩袖撕裂诊断后建议及早肩袖修复50岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效，应行肩峰成形术和肩袖修补术

小-中度撕裂（<30mm），部分撕裂病程较短（<3个月），NeerⅠ期年龄较大对肩关节功能要求不高及不能耐受手术者保守治疗适应证康复治疗与手术治疗的考量精准治疗--康复治疗疼痛管理物理治疗神经肌肉控制康复新技术在肩袖损伤中的应用精准治疗--康复治疗体外冲击波运动疗法非甾体类抗炎药局部注射治疗对于肩袖损伤，疼痛管理既是独立的又是统一的对于疼痛治疗，既贯穿全程，又区别对待精准治疗--康复治疗疼痛管理肩袖损伤急性期POLICEMM处理原则1Protect保护2OptimumLoading合理的负荷3Ice冰敷4Compression加压5Elevation抬高6Modalities&Medication理疗、药物精准治疗--康复治疗3.2精准治疗--中医药治疗精准治疗--中医药治疗3.3精准治疗--康复治疗基于精准诊断的康复治疗

精准的诊断不仅要包括肩袖损伤的基本诊断还包括其它生物力学上的缺陷，如肩关节后伸、外展、内外旋或内收的活动度减少,或冈上肌与三角肌的肌力不平衡,肩胛骨的位置,肩锁关节扭伤,炎症等还要考虑其它部位的评价，肩关节的生物力学需要下肢及躯干的协同作用，对腰、髋、膝、踝关节和肌肉功能进行评定精准治疗--康复治疗肩关节外的其它关节的协调运动“动力链”的早期恢复是肩关节早期活动和肌力康复的基础,目前已认识到其它部位的柔韧性、肌力平衡对肩关节功能康复的重要性。因此,其它部位如:腰背肌、臀肌、大腿肌力量训练及步态等协调训练不可缺少,根据不同的运动项目进行不同的训练。精准治疗--康复治疗肩胛骨的稳定性训练肩胛骨的主要功能包括:a.在投掷过程不同时期肩胛骨的内收和外展b.上臂外展时肩峰端抬高c.充当肱骨头的关节孟d.肩袖肌群和三角肌、二头肌、三头肌等的附着点，因此,肩胛骨是肩关节各种运动的基础图片3.4精准治疗--手术治疗

切开手术（较少）

关节镜下手术（主流）肩峰缝合术肩峰成形术肩袖清除术手术治疗精准治疗--术后康复B消除肿胀减轻疼痛D增强肌力F恢复运动水平A患者教育体位摆放C改善关节活动度E恢复日常生活活动能力关节镜下手术术后康复策略精准治疗--术后康复

根据损伤程度（撕裂大小）治疗小撕裂：＜1cm；中撕裂：1-3cm；大撕裂：3-5cm；巨大撕裂：＞5cm按照术后恢复阶段分为阶段1：保护期阶段2：中间期阶段3：高级强化练习阶段阶段4：恢复活动期精准治疗--术后康复小到中度撕裂01保护期0-6周A.0-3周：三角巾舒适悬吊（1-2周）摆动练习主动助力ROM练习等长练习B.3-6周外旋/内旋（肩于外展45°）开始肱骨头稳定练习02中间期7-12周A.7-10周1.主动助力关节活动度练习2.肩关节肌肉练习B.10-12周1.开始等张练习（肩胛平面）2.开始神经肌肉肩胛控制练习03强化阶段13-21周A.13-18周1.肩关节主动牵拉练习2.关节囊牵拉3.渐进强化程序（等张）B.18-21周开始间断体育活动04恢复活动期21-26周1.继续间断体育活动2.继续肌力和柔韧性的10项基本活动。精准治疗--术后康复保护期0-6周A.0-3周1.支具或三角巾悬吊2.摆动练习3.主动助力ROM练习4.被动ROM（可耐受）5.等长练习B.3-6周1.去除支具或三角巾悬吊2.主动助力中间期7-14周A.7-10周1.主动关节活动度练习2.肩关节肌肉练习B.10-14周1.开始等动练习（肩胛平面）2.开始侧卧哑铃练习—内旋/外旋3.开始神经肌肉肩胛控制练习强化阶段15-26周

A.15-20周1.肩关节主动牵拉2.关节囊自我牵拉3.渐进强化程序B.21-26周1.等动检查（改良中立位2.开始间断体育活动恢复活动期24-28周1.继续所有肌力练习2.继续所有柔韧性练习3.继续间断体育活动大撕裂精准治疗--术后康复巨大撕裂保护期0-8周01A.0-4周1.支具或三角巾悬吊2.摆动练习3.被动ROM（可耐受）4.CPM5.等长练习6.第2周开始轻微主动助力练习B.4-8周1.去除支具或三角巾悬吊主动助力L-棒练习中间期9-14周02A.8-10周1.主动助力关节活动度练习2.肩关节肌肉等张练习B.10-14周1.全关节活动可在12-14周获得2.开始神经肌肉肩胛控制练习强化阶段15-26周03A.15-20周1.肩关节主动牵拉练习2.关节囊自我牵拉3.渐进强化程序B.21-26周1.等动检查（改良中立位）2.开始间断体育活动恢复活动期24-28周041.继续所有肌力练习2.继续所有柔韧性练习3.继续间断体育活动3.5典型病例

患者王某，女性，28岁，财务会计，因“肩部疼痛1年余，关节活动受限1周”就诊，门诊以“肩袖损伤”收住。诊断：1、肩袖损伤2、双侧肱二头肌长头腱肌腱炎并积液3、右侧肩峰下—三角肌下滑囊炎并积液3、右侧肩峰撞击症4、肩关节活动功能受限5、肩关节感觉功能受限6、日常生活能力受限

精准评估--ICF评估领域活动/表现能力备注身体结构右肩关节前突（翼状肩）活动度受限身体功能右肩肌肉高˴低肩（左低右高）功能受限肩前部˴三角肌外侧˴肱二头肌短头障碍VAS8/10活动受限肌肉紧张关节活动受限左胸小肌˴胸大肌˴肱二头肌˴大圆肌˴小圆肌˴肩胛下肌˴冈上肌˴冈下肌˴肌肉弱化姿势异常前锯肌˴中˴下斜方肌˴菱形肌活动和参与工作：会计打字˴做报表困难速度减慢/未完成工作时间长购物˴整理家务˴打麻将障碍未完成无法完成会计˴家庭成员角色任务环境因素工作任务—繁重无法完成所需时间长˴耐力不足单位—家庭距离较远开车上班不能个人因素体育锻炼部分完成患者不喜欢服药可完成精准评估--SFMA评估关节肌肉筋膜神经CNS

生理社会—心理精准评估--肌肉评估

肌力测试

三角肌：右侧3/5，左侧4/5

冈上肌：右侧2/5，左侧4/5

菱形肌：右侧2/5，左侧4/5前锯肌：右侧3/5，左侧3/5

肌肉长度测试

胸小肌、肩胛下肌、上斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌僵硬

精准评估--疼痛评估阶段时间

VAS评分初期评估2017.10.119/10中期评估2017.10.135/10末期评估2017.10.152/10精准评估--关节活动度评估名称初期评估中期评估末期评估肩前屈A/P50/60A/P80/100A/P110/120肩后伸A/P15/18A/P20/25A/P25/30肩外展A/P65/70A/P75/80A/P100/110肩内收A/P30/36A/P40/45A/P42/45肩内旋A/P10/15A/P15/18A/P20/25肩外旋A/P10/12A/P16/19A/P20/25A：主动关节活动度，P：被动关节活动度精准治疗--康复治疗原则01解决肌肉失衡03关节活动度训练02调整体态康复治疗思路决策04调整呼吸05训练运动感知觉、肌肉耐力、肩胛稳定性精准治疗--肌肉失衡问题胸大肌、股二头肌松解大小圆肌、肩胛下肌松解胸小肌松解肩胛带松解肋间肌松解精准治疗--动态关节松动术精准治疗--调整体态及呼吸精准治疗--肌肉强化训练精准治疗--肩胛稳定性训练精准治疗--治疗前后初期评估中期评估末期评估4.经验及体会4.1经验及体会临床诊断康复评估康复诊断康复方案康复目标方案实施精准评估精准治疗4.2经验及体会精准治疗肩袖损伤康复管理的2把“刷子”01.基于ICF框架下的评估模式在肩袖损伤中的应用02.康复科-骨科-影像科-超声科组成MDT诊疗模式4.3经验及体会国内确诊肩病患者的疾病分布疾病名称合计男女例（%）例（%）例（%）肩部撞击症245（36.08）94（30.23）151（41.03）肩袖损伤156（22.97）76（24.44）80（22.01）冻结肩143（21.06）62（19.94）80（21.74）肩部肌肉肌腱病62（9.13）39（12.54）23（6.26）急慢性滑囊炎38（5.60）21（6.76）17（4.62）骨性关节炎35（5.16）19（6.11）16（4.35）合计679（100.00）311（100.00）368（100.00）卫宏图，中老年人群原发性“肩痛”流行病学调查[J].中国老年医学杂志.2011,14(6):2066-2068.01020304骨科康复一体化模式不断深化专业学科进一步细化诊疗水准逐步提高康复治疗在肩袖损伤中不可或缺的作用4.4经验及体会4.5经验及体会康复在医院发展中的战略地位欧美发达地区学习骨科康复先进理念以点带面，以面带片，形成了良性的骨科康复新局面骨科医生与康复团队共同促进骨科康复工作的发展骨科医生学康复骨科医生与康复医生、治疗师组成骨科康复协作小组骨科医生负责手术及术后管理康复医生、康复治疗师进行康复评定

制定康复计划、实施康复治疗方案骨科康复一体化模式李盛华院长在2015年首届黄河骨科大会上做报告《骨科康复一体化》骨科柳海平主任在2016年甘肃省物理与康复医学年会做报告《膝关节置换快速康复》骨科戴刚主任在2016年甘肃省物理与康复医学年会做报告《关节骨科围手术期的快速康复镇痛》多学科学术交流脊柱微创科王想福主任手足外科赵萍主任创伤骨二科申建军主任手足外科蒋振兴主任关节骨一科柴喜平主任康复医学科王亚伟主任多学科学术交流周谋望教授参观张长杰教授授课杜古路.伊夫教授参观蔡永裕教授授课瓮长水教授授课弗兰克教授授课请进来徐弢参加日本老师讲座徐建成在法国进修学习寄婧主任参加手外科年会徐秀梅在丹麦进修学习科室举办Bobath论坛寄婧主任参加康复年会走出去首届黄河骨科大会2016年甘肃省康复医学年会第二届足踝生物力学学习班首届肌肉骨骼康复学习班医师协会第五届骨科康复论坛首届手足外科康复技术培训班学术交流4.6经验及体会康复·····我们一直在路上过去·现在·未来科室简介科室自2014年成立至今，现已发展成为医疗设备先进，康复手段齐全、人员结构合理、技术力量雄厚的区域康复医学