手术室运用PDCA循环提高规范化手术安全核查执行率品管圈鱼骨图对策拟定

解析图6患者离开手术室前鱼骨图是由圈员依工作经验进行评分后，选出之要因是由圈员依工作经验进行评分后，选出之要因。为何手术开始前执行核查低人法物有呈述但不完整觉得手术才是重点对于不需要用到的项目漏核对(影像,用药)麻醉医师没有完成也继续執行手術不知道由谁主导手术房间没有操作流程图事情繁多没有善用核对表单核查表漏签字凭记忆应答没有手术部位再确认制手术护士未陈述手术关注点（时间,,失血量,植入物..）手术医师未陈述麻醉关注点不重视处理麻醉的事情不重视忙著准备手术用物忘记要呈述急著画刀（在手术台上）没有看著资料病情紧急病情紧急未完整陈述麻醉关注点病人有紧急情况医师催促要画刀觉得与手术医师做重复的事对于查核及陈述缺乏主动没有责任到人奖惩机制不够力无人提醒需要签字的地方太多觉得之前确认过了对策拟订问题点原因分析对策方案评价提案人实施计划时间负责人编号可行性经济性效益性总分选定麻醉实施前规范核查执行率低没有奖惩机制建立奖惩制度，与绩效挂钩464244132√20XX12-15至12-24对策四不定期进行抽查463838122√20XX12-15至12-24对策四制作布告栏，表扬优秀个人，圈出执行较差科室503840128√20XX12-15至12-24对策四没有规范核查流程制作标准三方核查的视频，加强培训483632116√20XX9.22至10-24对策一制作核查流程图张贴于房间内483638122√20XX9.22至10-24对策一核对内容不全面加强培训，熟练掌握核查表内容403030100由主导者负责根据核查表提问，依据核查表内容逐项核对403036106核对流于形式不定期进行抽查443836118√20XX12-15至12-24对策四建立奖惩机制443840122√20XX12-15至12-24对策四三方未于同一时间核对（手术医生）建立奖惩机制，1月内3次首台未能准时到达的手术组，予以取消首台资格1月作为惩处464244132√20XX12-15至12-24对策四利用指纹机进行签到，记录40302696三方未于同一时间核对（麻醉医师）增添麻醉器械，避免造成麻醉人员寻找器械而未能到位28262882规定麻醉到达时间38262892三方未于同一时间核对（巡回护士）提前到岗，进行术前用物准备443028102急诊手术，器械不足情况下供应室护士协助完成器械准备32323094手术开始前规范核查执行率低没有看着资料由主导者负责根据核查表提问463636118√20XX11-3至11-14对策二手术医生加强对病人基本情况的熟悉度383830106急着划刀未完成核对，洗手护士不递手术刀483636120√20XX11-24至12-5对策三制作timeout警示布条，铺手术时由洗手护士覆盖于切口处42263098忘记要陈述加强培训36262486增强手术人员核查意识423234108对于不需要用到的项目漏核对制作墙贴流程图，参照标准逐项核对443632112√20XX9.22至10-24对策一加强手术安全核查内容的学习36282892不知道由谁指导加强培训422830100明确主导人463032108对策拟订问题点原因分析对策方案评价提案人实施计划时间负责人编号可行性经济性效益性总分选定离开手术室前规范核查执行率低没有善用核对表单由主导者负责根据核查表提问453636118√20XX11-24至12-5对策三手术医生加强对病人基本情况的熟悉度383830106不重视加强培训36262486增强手术人员核查意识423234108对于不需要核对的项目漏核对制作墙贴流程图，参照标准逐项核对443632112√20XX9.22至10-24对策一加强手术安全核查内容的学习36282892不了解正常程序流程加强培训422830100明确主导人463032108注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分150分，以80/20定律110分以上为实行对策。对策整合对策主要因对策一，制作标准三方核查视频，加强培训；制作核查流程图张贴于手术房间内；没有规范核查流程；对于不需要用到的项目漏核对；对策二，由主持者负责根据核查表提问没有看着资料，没有善用核查表单对策三，未完成核对，洗手护士不递手术刀急着划刀对策四，不定期进行抽查；建立奖惩机制，与绩效挂钩；首台未能准时到达的人员处以100∕次罚款；没有奖惩机制；核对流于形式；三方未于同一时间核对；对策实施与检讨(一)对策一问题点手术开始前规范核查执行率低麻醉实施前规范核查执行率低患者离开手术室前规范核查执行率低主要因1.没有规范核查流程；2.对于不需要用到的项目漏核对；对策名称制作标准三方核查视频，加强培训；制作核查流程图张贴于手术房间内；改善前（why、what）：医务科未明确规定各时间节点的核对主持人，手术人员对手术安全核查标准程序不了解，不清楚具体的核查流程。对策内容（How）：1、查找手术安全核查相关视频，联系广告公司制作标准视频；2、每台手术由巡回护士做好提醒、督导；3、申购影像播放系统置休息室循环播放视频。DDPCA对策实施︰负责人（who）：实施时间（when）：9月22日-10月24日实施地点（where）：各手术房间、电梯间墙贴流程图手术安全核查视频对策处置：将制作好的流程图张贴在每个手术间醒目位置，让进入手术室的每一个人员都能清晰、醒目的看到；将视频置于工作人员电梯内播放（因申请的播放系统未到位）对策效果确认：10.23~10.31查检46例24.3%规范手术核查执行率由原来的49%提高至73.3%%24.3%对策实施与检讨(二)对策二问题点1.手术开始前规范核查执行率低2.患者离开手术室前规范核查执行率低主要因1.没有看着资料；2.没有善用核查表单对策名称由主持者负责根据核查表提问改善前（why、what）：核查内容较多、较全面，手术人员无法记住所有核查内容，易造成遗漏。对策内容（How）：DPDPCA由主持人根据核查表内容逐项进行提问对策实施︰负责人（who）：实施时间（when）：11月3日-11月14日实施地点（where）：各手术房间对策处置：每台手术开始前由巡回护士做好督导，各司其职，每个时间节点由主持人大声唱出各项核查内容，以避免遗漏。对策效果确认：11.17~11.21查检30例规范手术核查执行率由原来的49%提高至84.5%24.3%24.3%35.5%24.335.5%24.3%对策实施与检讨(三)对策三问题点手术开始前规范核查执行率低主要因急着划刀对策名称未完成核对，洗手护士不递手术刀改善前（why、what）：手术医生安全核查自觉性不高，不主动进行核对。对策内容（How）：协同医务科商定各时间节点核查主持人；手术开始前由洗手护士宣布核查开始，麻醉医师承担主持监督工作。DDPCA对策实施︰实施时间（when）：11月24日-12月5日实施地点（where）：各手术房间对策处置：1、由洗手护士宣布“timeout”。2、三方团队核对准确后洗手护士方可传递手术刀开始手术。对策效果确认：12.8~12.12查检30例44.8%24.3%44.8%24.3%35.5%对策实施与检讨(四)对策四问题点麻醉实施前规范核查执行率低主要因1.没有奖惩机制；2.核对流于形式；3.三方未于同一时间核对；对策名称1.不定期进行抽查；2.建立奖惩机制，与绩效挂钩；3.首台未能准时到达的人员处以100∕次罚款；改善前（why、what）：手术人员核查流于形式，不认真，责任心不强，应建立手术人员核查的主动性、完整性。对策内容（How）：DPDPCA3.由专人进行检查，反馈。对策实施