新生儿黄疸的诊治进展

新生儿黄疸诊治进展1编辑ppt一、概述定义胆红素代谢异常血胆红素异常升高皮肤、粘膜、巩膜黄染特殊性普遍现象原因复杂中枢毒性2编辑ppt二、新生儿胆红素代谢特点产生过多联结缺乏摄取低下结合受限排泄缺陷吸收过多3编辑ppt75~80%20~25%

1gHb34mgUDPGTUDPGD肠道菌群RBC多胎粪100mg4编辑ppt红细胞数量代偿性升高过多的红细胞破坏新生儿红细胞寿命短〔早产儿＜70天，足月儿约80天〕血红蛋白的分解速度是成人的2倍肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多出生后血氧分压升高胎儿期血氧分压低1、胆红素生成过多2、血浆白蛋白联结胆红素的能力缺乏3、肝细胞处理胆红素能力差胆红素+白蛋白胆红素与白蛋白连结减少早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低酸中毒未结合胆红素UDPGT+Y、Z蛋白结合胆红素结合胆红素生成少Y蛋白少UDPGT含量低、活性差肝细胞排泄结合胆红素到肠道的能力暂时低下5编辑ppt4.肠肝循环特点尿胆原及其氧化产物随粪便排出结肠肾脏排泄肝脏：变成结合胆红素细菌未结合胆红素增加肠肝循环增加排泄延迟肠道：结合胆红素葡萄糖醛酸苷酶细菌缺乏6编辑ppt传统诊断标准：〔足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl〕我国足月新生儿血清总胆红素峰值：10~12.1mg/dl国内:>25%(34.4%)健康足月儿总胆红素水平大于13mg/dl美国:TSB>427umol/L(>25mg/dl):1/650-1,000活产婴儿TSB>510umol/L(>30mg/dl):1/10,000三、新生儿高胆红素血症的诊断标准7编辑ppt8编辑ppt9编辑ppt10编辑ppt病理性黄疸胆红素生成过多红细胞增多症：见于母-胎或胎-胎间输血等血管外溶血：较大的头颅血肿、皮下血肿等同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体等感染肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚红细胞酶缺陷：G-6-PD、丙酮酸激酶缺陷等红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症等血红蛋白病：α地中海贫血，血红蛋白F-Poole等其他：维生素E缺乏和低锌血症等缺氧和感染：见于窒息和心力衰竭等Crigler-Najjar综合征：即先天性UDPGT缺乏Gilbert综合征：先天性非溶血性未结合胆红素增高症Lucey-Driscoll综合征：家族性暂时性新生儿黄疸药物：如磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰新生儿肝炎：见于乙型肝炎病毒、巨细胞病毒等先天性代谢缺陷病：见于α1-抗胰蛋白酶缺乏症等Dubin-Johnson综合征：先天性非溶血性结合胆红素增高症胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝脏胆红素代谢障碍胆汁排泄障碍其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下11编辑ppt正常直接胆红素升高黄疸总胆红素足月儿＜12.9mg/dl早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dl（生理性黄疸）足月儿＞12.9mg/dl早产儿＞15mg/dl或每日升高＞5mg/dl（病理性黄疸）改良Coombs试验阳性阴性Rh、ABO及其他血型不合直接胆红素RBC压积正常或降低升高RBC形态网织RBC感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎异常红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征Grigler-Najiar综合征Gilbert综合征、甲低母乳性黄疸细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁α1抗胰蛋白酶缺乏间接胆红素升高12编辑ppt四.美国对新生儿高胆红素血症处理的变化临床实际1994AAP指南2004AAP指南方法临床医师推动系统方法母乳喂养因黄疸可中断母乳强力鼓励和促进母乳喂养胎龄只针对足月儿>35周新生儿黄疸基于对黄疸的识别定义黄疸的限度总胆红素每天的值时段,列线图上13编辑ppt四.美国对新生儿高胆红素血症处理的变化临床实际1994AAP指南2004AAP指南经皮胆红素肤色的影响新技术的应用胆红素:白蛋白明确生物学作用推荐：作为临床换血的指导干预定义光疗和换血界限按照胎龄和危险因素调整TSB的界限推荐使用IVIG出院前风险评估——————推荐针对所有出院前的婴儿（循证医学依据）出院后随访依据临床鉴别来推荐对所有婴儿强制性随访（年龄3-5天时）14编辑ppt黄疸管理流程图15编辑ppt1.出生后每8-12小时评估黄疸2.根据小时-胆红素曲线(Bhutani曲线)评估危险性3.假设TSB>95th%：评估原因；根据光疗/换血曲线处理；4-24h复测TSB4.假设存在危险因素，年龄<72h者应观察48-120h四.美国对新生儿高胆红素血症的管理16编辑ppt“Bhutani曲线〞17编辑ppt五、新生儿高胆红素血症的干预中华儿科杂志2021,48(9):685-68618编辑ppt中华儿科杂志2021,48(9)五、新生儿高胆红素血症的干预19编辑ppt存在危险因素尽早干预五、新生儿高胆红素血症的干预20编辑ppt中华儿科杂志2021,48(9):685-686五、新生儿高胆红素血症的干预21编辑pptAAP新生儿黄疸光疗干预曲线该曲线水平开始光疗22编辑pptAAP新生儿黄疸换血干预曲线23编辑ppt新生儿换血疗法24编辑ppt高中危区低中危区高危区低危区血清总胆红素〔mg/dL)25编辑ppt上升速度26编辑ppt27编辑ppt临床表现血清胆红素经皮胆红素测定--BiliCheckETCOHPLC:游离胆红素的测定基因与高胆六、新生儿高胆红素血症的研究进展28编辑ppt新型经皮胆红素仪〔BiliCheck)具有微分光光度计、光纤探头、微处理器；多频谱测定胆红素OD值；分别比较皮下胆红素、血红蛋白、黑色素的OD值；测定值较少受皮肤色素的干扰。29编辑ppt呼气末一氧化碳〔ETCO〕非创性诊断溶血:carboxyhemoglobin或CO的增加提示溶血通过胆红素的产生，提供溶血的证据临床应用价值：快速诊断溶血〔在出现黄疸前〕；非创性、防止不必要的光疗、换血、取血检查、住院费用等。母乳性黄疸的鉴别诊断,动态观察30编辑ppt31编辑ppt32编辑pptGilbert’s综合征Gilbert‘ssyndrome,是遗传性,慢性,轻度,未结合胆红素增高,肝功能正常，常在某些药物应用后出现黄疸近来认为与UGT-1A1基因启动子TATA盒多态有关,亚洲人占3%,

更多见为exon1oftheUGT-1A1gene(G71R)多态.环境因素,如酒精,母乳,药物等影响33编辑pptGilbert'sSyndromeandG-6-PD在一些G-6-PD，碳氧血红蛋白(CO)显著增加，提示溶血，但有些病人溶血并不伴有黄疸因为高胆红素血症取决于胆红素产生与去除的平衡这种情况与成人的Gilbert‘sSyndrome,(UGT基因多态〕相似G-6-PD或UGT单独存在并不易引起高胆34编辑pptGilbert’s与ABO溶血

(Kaplan.TheLancet,652-653,2000)临床问题:有ABO血型不符者,并不是都发生高胆红素血症,临床有多种解释.如抗原性等UGT基因多态性是否与ABO不符(Coombs阳性)的黄疸有关(Gilbert'ssyndrome):在40例ABO-不符和344ABO-相符的UGT基因研究中发现:同时有ABO不符和UGT启动子多态才发生高胆Gilbert‘s是ABO发生高胆的决定因素35编辑ppt母乳性黄疸Gartner等于1960年提出于生后3-5天胆红素增高，1-2周到达顶峰，持续3-4周不退国外标准:生后1周出现,达六周?可能机理：孕-3(),20-二醇非酯化脂肪酸-葡萄糖醛酸苷酶其他:UGT基因多态性36编辑ppt七、胆红素的CNS毒性作用胆红素脑病概念及机理聚集(可逆〕结合〔治疗后可逆〕沉积〔不可逆,核黄疸)游离胆红素学说;血脑屏障开窗学说37编辑ppt胆红素脑病的高危因素溶血窒息、缺氧酸中毒〔尤其呼酸〕败血症高热低体温低蛋白血症低血糖38编辑ppt胆红素脑病的认识急性胆红素脑病：主要指生后1周内胆红素神经毒性引起的病症核黄疸(慢性胆红素脑病)：最初是一个病理学名词，用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情况，指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害39编辑ppt核黄疸定义临床：神经综合征病理：脑组织的特点区域〔如海马、苍白球、基底神经节〕被未结合胆红素黄染，引起毒性作用临床表现40编辑ppt核黄疸临床表现警告期〔～1天〕嗜睡、吸吮减弱、肌张力减低痉挛期凝视、高热、哭声高尖、抽搐、角弓反张、呼吸衰竭、肺出血，甚至死亡恢复期〔2天以后〕痉挛减轻，吸吮、反响、肌张力等逐渐恢复后遗症期〔2个月后〕智力低下、脑瘫、核黄疸四联症41编辑ppt42编辑ppt胆红素脑病的诊断高间接胆红素血症+临床病症----早期诊断脑干听觉诱发电位(AABR)颅脑磁共振(MRI)43编辑ppt44编辑ppt核黄疸的MRI：基底节异常信号45编辑ppt核黄疸的MRI：a,d：基底节区；b,e：内囊后肢c,f：白质〔伴脑瘫和听力损害〕46编辑ppt胆红素水平与核黄疸Pediatrics2006;117:474-48547编辑ppt胆红素水平与核黄疸48编辑ppt与美国核黄疸报告（KernicterusRegistry）资料的比较

中国(n=348)美国(n=125)P值研究时段2009年1992-2004年足月儿72.4%56.8%0.437男性比例71.8%70.0%0.686母乳喂养比例67.5%98%0.000产伤15.2%14.8%0.900血型不合溶血症35.9%20.5%0.002G6PD缺陷9.5%21.3%0.001失访率35.9%0.8%0.000我国核黄疸与美国的比较49编辑ppt一般治疗：喂养、液体、纠酸、白蛋白等光疗换血酶诱导剂八、新生儿高胆红素血症的治疗50编辑ppt血清白蛋白/胆红素比值与换血指征51编辑pptIVIG与血型不合溶血性黄疸IVIG(500mg/kg)与单纯光疗比较：胆红素上升>0.5mg/h的严重者，减少换血率(4/56vs16/56)，但对后期贫血无差异单剂(1g/kg)IVIG两次(1g/kg)IVIG单纯光疗比较(IntJHematol2021.5.25)52编辑pptIVIG-AAP(2004指南)53编辑ppt新生儿黄疸的光疗问题1958年Cremer等证实胆红素的光氧化结构异构体structureisomer〔光红素〕：lumiribin构象异构体:configurationisomer,4Z,15Z 4Z,15E4E,15Z,4E,15E光氧化胆红素：photo-oxidation54编辑ppt55编辑ppt光穿透率和有效波长56编辑ppt影响光疗效率的因素光源距离：距离与光照

强度有关光照强度：强光疗：30μW/cm2/nm (430–490nm)标准光疗：10μW/cm2/nm皮肤暴露面积单面vs双面光疗57编辑ppt光疗方法蓝光(波长425-475nm)绿光(波长510nm)白炽灯光导纤维光疗毯(波长500nm)发光二极管光疗装置(波长430nm)58编辑ppt蓝色荧光灯的波长200400

600800Wavelength(nm)59编辑ppt蓝色LED波长200400

600800Wavelength(nm)60编辑ppt61编辑pptLED光疗仪62编辑ppt光疗的不良反响常见不良反响：体温不稳定、皮疹、大便稀、不显性失水增加等持续光疗与间歇光疗光疗的效率问题光疗对生物节律的影响其他…..63编辑ppt新生儿光疗与皮肤黑素细胞痣的争议蓝光光疗与黑素细胞痣无关：828例，22%新生儿光疗，9岁时评估，平均黑素细胞痣16.7，与非光疗组无差异EmmanuelMahé，Pediatrics,2021蓝光光疗与黑素细胞痣有关：747例新生儿，2-7岁随访发生黑素细胞痣：19.1vs25.2,RR1.32Csoma,Pediatrics2007争议：对新生儿蓝光光疗者进行皮肤筛查的做法为时过早(Maisels，Pediatrics,2007)64编辑ppt光疗与皮肤和眼色素层的黑色素细胞65编辑ppt新生儿光疗与外周细胞DNA损伤

AliAycicek,JPediatr(RioJ).202165例足月儿，光疗>48hDNA损伤与两组光疗间的胆红素水平、抗氧化水平无关组别例数DNA损伤积分氧化状态双面强光疗2332±918.1±4.2单面一般光疗2328±916.9±4.4对照组1921±713.5±4.2P<0.0010.00566编辑ppt光疗与青铜症

Bronzebabysyndrome1972Kopelman首次报道(JPediatr1972)光疗后皮肤、血清、尿液呈棕灰色大多数有溶血或直接胆红素增加(>3mg/dl