完整的临床护理病例

护理病历病例名称：1例脓疱型银屑病患者的护理学校： 专业：护理学 年级：2010级护理学本科A班_姓名： 学号： 指导老师： 实习医院：

1例脓疱型银屑病患者的护理I入院评估单、一般资料姓名： 性别：女 年龄：32职 业：教师 民族：汉籍 贯：住址： _工作单位：入院时间：2013年07月09日16：00病史陈述者:患者本人病史记录时间:2013年07月09日16：06婚姻状况：旦婚可靠程度： 二、病史主诉：全身脓疱十天，加重伴发热3天现病史：患者自述十天前无明显诱因上肢出现大小不等的红色斑丘疹，上覆少量鳞屑伴瘙痒，就诊于张掖医院，诊断为“银屑病”，给予阿奇霉素、清开灵（具体药物及剂量不详），患者全身红色丘疹，伴瘙痒，出现清开灵药物过敏反应,予停药后继续输液抗炎、抗病毒治疗，患者皮损出现脓疱逐渐蔓延至躯干、四肢，患者于3天前面部肿胀、潮红，全身出现片状脓疱，高热，最高体温39.3°C,乏力、纳差、心悸、胸闷气短不适，为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“脓疱型银屑病”收住入院。入院症见：全身散在分布大小不等的暗红色脓疱，上覆盖银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象、脓疱、渗出等损害，无点状出血，皮损以头面部、四肢及腰腹部为甚，部分皮损融合成大片，旦浸润明显，大量脱屑，自觉瘙痒，疼痛，发热、寒战、咽干、咽痛、咳嗽，无痰、心悸、胸闷气短乏力，无腹痛，腹泻等不适，精神可，纳差，夜寐差，二便正常。既往史：既往体健。否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，否认“结核、肝炎”等传染病病史，否认手术、外伤及输血、中毒史。否认家族遗传病史及传染病史。预防接种史不详。过敏史：药物有清开灵、双黄连、青霉素、克林霉素磷酸酯过敏，食物有牛羊肉、蛋黄、芝麻、燕麦新鲜豆角过敏，否认其他药物、食物及花粉过敏史。个人史：生长并长期工作生活于原籍，否认疫源地、地方病区居住史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，居住条件良好，住地无潮湿之弊。否认毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触史。婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。爱人及女儿均体健。月经史：平素月经规律，13岁初潮，周期5/27-33天，量少，色红，无痛经，无血块、异味,白带正常，末次月经2013年6月22日。家族史：否认家族性遗传病及传染病史。三、护理评估I护理评估辩证施护单科室急诊内科床号06住院号75813入院口期2013年07月09口姓名_性别J年龄％文化程度本科婚否是否籍贯 民族JX— 职业垦匝过敏史无有（药物♦清开灵、双黄连、青霉素、克林毒素磷酸酯过敏，食物有牛羊肉、蛋黄、芝麻、燕麦、新鲜豆角过敏）入院方式步入扶入轮椅担架W入院诊断中医白花西医脓疱型银屑病评估入院评估内容及结果再次评估内容及结果再次评估内容及结果再次评估内容及结果再次评估内容及结果神志S溯醒b.模糊c.嗜睡ad.昏睡c.谐妄£昏迷形态a.步履自如Vb.步履艰难ac.步履蹒跚d.半身不遂舌苔a薄白v/b.白腻c.黄腻ad.黑苔。灰苔£中剥脉象a.浮b.沉c.退d.弦c.洪f.细g.滑、/h.数i.结代d情志a.稳定b.紧张c.激动Jd.烦蹂c.焦虑£恐惧g.抑郁a面色a.红润b.眺白Jc.苍白ad.萎黄c.潮红f.暗黑g.青紫气息Va.均匀b.喘促c.气急ad.咳嗽c.咳痰声音a.正常b.嘶哑c.失音ad.呻吟/c.语音低微腕腹Va.正常b.胀满c.隐痛ad.腹痛喜按c.腹痛拒按嗜好/a.无b.吸烟c.饮酒ad.肥甘C.辛魏f.酸g.甜饮食a.正常Jb.会少纳呆c.饥不择会ad.恶心c.多饮多会£呕吐g.留暨骨管睡眠a.正常b.宜醒展.多梦a

情况d.噩梦c.入睡困难防压疮营养状况:Va.良好b.消瘦aaba合作状态：Va.合作b.不合作体位：a.强迫\/b.自如重视程度：Va.重视b,不重视疼痛a.无b.间歇/c.持续a0数字评分：—2按数字评分法：0分无痛\/1-3分轻度疼痛中6分中度疼痛7一10分重度疼痛部位：脓疱破溃处防跌倒跌倒吏：a.有Vb.无坠床史:a.有Vb.无头昏头晕症状：a.有Vb.无bbb管路Va.无b.有a牙齿正常b.义齿c.固定a排尿a.正常b.频数c.瘾闭d.混浊c.血尿\/f.尿少d.无尿h.留置导尿a排便Ja正常b.便港c.干结d.便秘c.失禁a疾病认识a.了解/部分了解c.不了解d.其他a自理情况完全自理b.完全不能向理c.部分自理：cl进食c2洗漱c3穿衣c4沐浴c5入厕a评估结果□A级［JB级JC级□ADBy/C□A匚B匚CABCABC评估时间2013/07/094:06pm2013/07/233pm评估护士晋丽蜗/朴志食晋丽娟/朴志食施护要 点证型气虚血热情志护理谈心v/b.解疑Jc.疏导d.鼓励 倾听£暗示g.其他饮会护理a.禁会b.流会c.半流会d.软会c.普会£特制营养液g.寒h.热i.温j.凉k.高蛋白1.高热量m.高碳水化合物Jn.高维生*x/o.富含纤维素p.低盐q.低脂r.低蛋白Js.低嚓吟t.低糖u.无糖禁忌\/a.辛竦\/b.生冷c.汕腻\/d.海鲜Jc.烟酒/f.暴饮暴食Vg.肥甘厚腻生活起居Ja.卧床b.适当运动心.外避风寒/d.适时增减衣被中医护理操作项目穴位耳针（肺、枕、内分泌、肾上腺、）针灸（风池、外关、内关、足三里、阿是穴、血海）刺络放血（商阳，血海，足三里，三阴交）四、体格检查查体：体温38.9°C,脉搏140次/分，呼吸21次/分，血压94/56mrnHg。神志清楚，精神差，发育正常，营养中等，抬入病房，自动体位。问答切题，语声低微不清，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染，皮肤弹性一般。全身浅表淋巳结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑轻度浮肿，结膜苍白、无充血，双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏。鼻型如常，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻副窦区无压痛。耳廓无畸形，外耳道无疳肿，无异常分泌物溢出，听力正常。「I唇发叩，「I腔黏膜大小不等破溃，伸舌居中，舌体大，舌质暗，苔厚腻，脉促而无力，咽部充血，扁桃体无肿大。颈项无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈怒张，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起未触及震颤，心界不大，心率140次/分，律齐，心音减弱各瓣膜听诊区未闻及杂音，无血管搏动征，无奇脉、水冲脉。腹平软，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征（-），麦氏点（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常4次/分，前后二阴未查。脊柱、四肢活动可、无畸形，关节无肿胀，四肢中度浮肿，足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。急诊内科检查:全身可见散在分布大小不等的红色斑丘疹，上覆盖银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象、脓疱、渗出等损害，无点状出血，皮损以头面部、四肢及腰腹部为甚，头颜面部皮肤弥散性潮红、肿胀，表面附有大量淡黄色缺皮样鳞屑、脓疱、渗出，头皮覆有厚层鳞屑，融合成片满布头皮，头发呈束状，眉毛稀疏，四肢及腰腹部分皮损融合成大片，且浸润明显，大量脱屑，皮损边界清楚，指（趾）甲未见改变。五、初步诊断中医诊断：百疙，气虚血热西医诊断：脓疱型银屑病六、最后诊断中医诊断：百尼，气虚血热西医诊断：1.脓疱型银屑病，低蛋白血症轻度贫血3.胆囊炎并胆囊息肉样病变II护理计划单姓名： 年龄：32 床号：06 住院号：75813日期时间护理问题相关依据预期目标护理措施完成时间签名2013/07/0916:30发热与本病的病理变化有关体温恢复正常切无再次发热症状为患者冰袋冷敷头部反大动脉处，室温勿高于24°C;大量出汗时帮助患者及时更衣，以防感冒加重病情；鼓励患者少量多次饮用温开水，建议患者家属为患者提供具有凉血功效的食物O2013/07/2409:30晋 /丽/蜗/朴2013/07/0917:16皮肤完整性受损与脓疱破溃搔抓有关病人脓疱痊愈，痛瘁感减轻1.及时清扫皮屑，保持床铺清洁平整，避免机械性刺激，保持皮肤清洁，避免搔抓，挤压和冷热刺激，防止继发感染；外用氧化锌粉保持皮肤干蟆，控制渗出；破溃严重处更换无菌敷料。脓疱破溃消毒后暴露2013/07/2409:23晋/丽/蜗/

局部，用烤灯照射，促其干蟆结痂，夜间用无南纱市覆是破溃处。/2013/07/0921:30睡眠形态紊乱与本病引起的瘁痛，发热有关患者失眠有所缓解病房安静，光线柔和，床单元壑洁；遵医嘱给予耳针，穴位按摩等物理疗法助眠;遵医嘱给予降温药物口服。2013/07/2310:00晋/丽/蜗//朴/志/鑫2013/07/0918:00自我形象紊乱与疾病引起的皮损及自理能力限制有关恢复良好的形象和自信1.帮助患者完成每日晨间和晚间护理及会阴护理，尽快清除干燥脱落的皮屑，梳发洁面，维持病人形象；1.帮助病人了解本病特点，安慰病人，使其恢复自信并积极配合治疔。2013/07/2314:00晋!丽/蜗//朴/志r2013/07/0917:16潜在并发症：感染与本病引起的皮肤黏膜破溃有关患者无感染症状给予扑粉，控制渗出。破溃严重处更换无圜敷料，定期换药；避医嘱涂抹抗生素软膏；每日用专用洗剂清洗会阴部，粘膜破溃处涂擦抗生素软膏。大小便后擦洗干净，内裤每日更换。患者进会后用啜喃西林液漱口，以防会物残渣继发细菌或真南感染。2013/07/2409:31晋/丽/蜗/1Ill护理记录单0期时间护理记录(PIO)签名学生老师2013/07/0916:07针对患者口腔黏膜破溃，给予富合蛋白质、高维生素、高能量、低脂低胆固醇的半流质晋丽蜗朴志念

清淡饮会。减轻了会物对口腔黏膜的刺激。16:27患者口唇和黏膜发纪，自觉胸闷气短，遵医嘱给予l-2ml/min低流量持续氧气阻入，患者自觉胸闷气短症状缓解，口唇和黏膜颜色回复正常。晋丽如朴志念16:28患者病情较重，精神差，给予一级护理，每15-30min巡视病人一次。晋丽如朴志念16:29遵医嘱给予24h心电监护，患者血压、血氧饱和度、心率及呼吸均在正常范闱内晋丽如谢海阳16:29为改善患者血容量不足，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液4g+维生素B6200mg+门冬机酸钾镁40ml+三磷酸腺昔注射液40mg+辅瞥A注射液100uivgtt晋丽如朴志念16:30针对患者心悸气短，脉盟等症，避医嘱给予5%葡萄糖注射液250ml+生脉注射液50mlivgtt晋丽如朴志念16:30遵医嘱转化糖电解质注射液250mlivgtt晋丽如朴志念16:31针对患者低钾血症症状遵医嘱给予荷萄糖氯化钠注射液500ml,ivgtt,氯化钾注射液1g入莫非氏壶晋丽如朴志念16:34遵医喝导尿，并做好相关护理。晋丽娟陈多珠16:36患者全身多处脓疱破裂渗出，避医嘱给予氧化锌粉扑擦渗出部，减轻痛獐，保持皮肤干燥,促进干燥脱屑。晋丽如朴志念17:37遵医嘱给予冰袋头部及大动脉处冷敷降低体温。晋丽如朴志念17:50遵医嘱记录24h出入量晋丽如朴志念07/1008:58针对患者低蛋白血症，遵医嘱给予脂肪乳氨基酸+10%葡萄糖注射液1440mlivgtt晋丽如朴志念07/1109:14遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液250ml+葡萄糖酸钙2givgtt晋丽如朴志念09:30遵医嘱拔除尿管。晋丽娟陈多珠07/1409:23饮会由半流质清淡饮会改为普会晋丽娟张雷娜09:27给予二级护理晋丽娟张雷娜07/1709:10遵医喝给予5%葡萄糖注射液250ml+多烯磷脂酰胆碱注射液2支ivgtt晋丽如梁彩霞07/2014:50患者足跟，大腿、手背部大量脱屑板结，用无密组织剪剪去板结部分屑块。头皮屑块用密齿梳清理。晋丽如刘国美07/2409:29出院。晋丽娟张宙娜IV健康教育和出院指导一、 护理小结患者以“脓疱型银屑病”收住入院，在住院期间，定时监测生命体征，做好晨晚间护理，给予心理支持，未出现皮肤感染的症状。住院期间，遵医嘱用药及行各项相关检查，给予针灸、耳针、刺络放血等中医治疗。现患者病情好转，经请示上级医师后，已做好出院健康教育，准予2013年7月24口出院。二、 健康教育生活起居指导居室应定期通风，保持温湿度适宜，避免潮湿。保持床铺整洁，避免机械性摩擦。保持皮肤清洁干燥，着宽松吸汗的棉质衣服。急性期避免口光照射，阳光强烈时外出应打伞。急性期外沐浴可用弱碱性肥皂，洗澡水的温度应低一些，大约在35-39°C之间，不可使用浴巾等用力搓擦，毛巾应经常清洗，晾干。注意劳逸结合，保持乐观情绪。消除精神紧张因素，应尽量控制情绪，尽量保持心情平静，避免过于疲劳，注意休息。预防上呼吸道感染，尽可能避免淋雨、涉水、风寒感冒、扁桃腺炎、咽炎的发生。一旦发生应积极对症治疗。适当的体育锻炼，对保持良好的